опора, располагающаяся вблизи дистального кольца, то для устранения ротационного смещения обе опоры соединяются двумя парами консольных лланок и двумя резьбовыми стержнями между ними.

Таким образом, смещение отломков по периферии можно устранить одним из следующих технических приемов:

1.Мануально, после освобождения дистальных базисных спиц из зажимов, с последующей фиксацией их в новом положении;

2.Перестановкой дистальных концов стержней в соседние отверстия по ходу (или против хода) часовой стрелки в зависимости от направления дислокации;

3.Установкой ротационных узлов.

После устранения смещения отломков по длине и по периферии устраняются смещения под углом и по ширине. Чаще они устраняются одновременно. Только -после полного устранения угловой деформации (иногда до гиперкоррекции) и смещения по ширине можно .перевести аппарат на режим продольной компрессии.

2. ПРИНЦИПЫ ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

Прочность фиксации костных отломков в чрескостном аппарате зависит от многих факторов, основными из которых являются:

1)конструктивная жесткость элементов аппарата;

2)форма и расположение концов отломков;

3)прочность межотломковых тканей;

4)жесткость окружающего кость мягкотканного футляра.

Рассмотрим в отдельности каждый из перечисленных факторов. Как уже указывалось, принципиальная схема фиксации отломков костей любым чрескостным агапаратом заключается в том, что через каждый из отломков проводятся спицы, которые фиксируются IK наружным опорам. Последние соединяются друг с другом различными по конструкции стержнями. Отсюда следует, что жесткость фиксации отломков в заданном положении зависит:

а) от числа спиц;

б) жесткости спиц;

в) установочного натяжения спиц;

г) пространственного их расположения;

д) конструкции спиц;

е) жесткости наружных опор;

ж) жесткости связывающих опоры стержней.

Общим правилом фиксации отломков аппаратом Илизарова является проведение двух пар перекрещивающихся спиц через ме-тафизарные отделы. В условиях дистракционного остеосннтеза при наличии между концами отломков достаточно прочной рубцо-вой или костной спайки фиксация отломков бывает вполне удовлетворительной и при простейшей компановке аппарата. Чаще же фиксационных свойств одной кольцевой опоры оказывается недостаточно. Поэтому для усиления жесткости фиксации вблизи концов отломков приходится проводить еще по одной или две перекрещивающиеся спицы и закреплять их в дополнительных наружных опорах. Проведение даже одной третьей спицы вблизи места перелома резко усиливает фиксацию отломка. Этого обычно бывает достаточно даже для фиксации отломков бедренной кости. В редких случаях вблизи перелома приходится проводить две перекрещивающихся спицы. Жесткость фиксации тем выше, чем дальше от места перелома установлены базисные кольца и чем ближе к перелому - дополнительные.

Жесткость спиц зависит в первую очередь от материала, из которого они изготовлены, и их диаметра. Со всех точек зрения марка стали 2Х18Н9Т вполне удовлетворяет клиницистов. Однако не исключено, что с появлением новых стальных сплавов с лучшими прочностными и биологическими свойствами материал спиц будет изменен. Диаметр спиц должен подбираться оптимальным для нанесения меньшей травмы и оставления меньших входных ворот для инфекции. Поэтому всякие разработки, направленные на увеличение диаметра спиц и замену их стержнями, несостоятельны.

Прочность фиксации отломка во многом зависит и от величины натяжения спиц. Клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что суммарное натяжение спицы (установоч-ное +натяжение от компрессии или дистракции) не должно превышать 150 кг. Поэтому чем большей силы компрессия отломков или костей предполагается, тем меньше должно быть установочное натяжение. При применении тарированных спиценатягива-телей установочное натяжение спицы должно быть в пределах 80-90 кг.

На фиксирующую способность одной кольцевой опоры оказывает влияние и угол перекреста спиц. Наибольшая жесткость фиксации достигается при перекресте, равном 90°. При этом ~в каком бы направлении ни действовало боковое смещающее усилие, ему всегда будет противодействовать одна натянутая спица. При уменьшении угла перекреста до 60° фиксационная способность одной кольцевой опоры уменьшается, но незначительно. Угол 60° является как бы нейтральным, переходным. При углах перекреста больше 60° натяжение одной спицы приводит к автоматическому натяжению и другой закрепленной опицы. При 60°

53

вторая спица уже не натягивается. А три перекрестах меньше 60° или больше 120° натяжение одной спицы приводит к ослаблению натяжения другой (Илизаров Г. А. с соавт., 1972). Отсюда следует важный в практическом отношении вывод: независимо от угла перекреста спиц натягивать их всегда надо одновременно двумя опиценатягивателями, так как при поочередном натяжении спиц при малых углах перекреста натянутая спица ослабится, а при больших - перегрузится. И то и другое состояние вредно, так как при неравномерном натяжении опиц нагрузка в основном будет падать на одну из них (более натянутую). Это является одной из основных причин ломки спиц в процессе лечения.

Если угол перекреста спиц меньше 60° и больше 120°, то фиксация отломка в створе острого угла [возрастает, а в створе тупогонаоборот, резко падает. Поэтому в тех случаях, когда по анатомическим причинам сделать оптимальный перекрест между спицами нельзя, необходимо острый угол расположить в направлении наибольших смещающих усилий или принять другие меры усиления жесткости фиксации.

Жесткость фиксации отломков можно усилить, изменив конструкцию опиц. В частности, применение спиц с упорными площадками в виде напайки не только в дополнительных, но и в базисных кольцах в показанных случаях заметно улучшает стабилизацию отломков.

В большой степени жесткость фиксации зависит и от наружной опоры. Для усиления ее надо во всех случаях стремиться к тому, чтобы наружная опора была замкнута и была максимально допустимого малого диаметра. Установлено, что жесткость кольца в 5 раз выше жесткости соответствующего диаметра дуги. Экспериментальными исследованиями также доказано, что с увеличением диаметра .кольца на 20 мм величина деформации его при нагрузке в 170 кг увеличивается вдвое.

Улучшается фиксация отломков и при повышении жесткости соединения наружных опор между собой. Обычно применяется 4 стержня. В необходимых случаях число их -может увеличиваться или резьбовые стержни заменяются телескопическими.

Таким образом, жесткость фиксации отломков аппаратом наибольшая, если:

1)аппарат состоит как минимум из 4 колец;

2)базисные кольца располагаются максимально далеко от перелома, а дополнительные - максимально близко к нему;

3)диаметр яаружных опор наименьший;

4)кольца прочно соединены максимально допустимым числом стержней;

5)через каждый отломок проведено не менее трех спиц на разных уровнях и в разных плоскостях;

6)в каждом отломке имеется хотя бы одна спица с упорной площадкой;

7)углы перекреста спиц приближаются к 90 ;

8)основное смещающее усилие расположено в створе острого угла;

9)все спицы равномерно натянуты в пределах 80-90 кг. Для сохранения стабильной фиксации натяжение спиц при

компрессионном остеосинтезе поддерживается равномерным навинчиванием гаек по 1/2 оборота на каждом стержне через каждые 5 дней. При дистракционном остеосинтезе в процессе растяжения обычно сохраняется необходимое натяжение опиц. После окончания дистракции следует один раз в 5дней увеличивать расстояние между кольцами на 0,5-1 мм. При большом сопротивлении мягких тканей и образующейся мозоли это обеспечивает необходимое натяжение спиц. В противном случае стабильная фиксация достигается проведением через каждый костный отломок дополнительных одной или двух опиц,

которые фиксируются к дополнительным наружным опорам. Так же следует поступать и при компрессионном остеосинтезе, когда концы отломков некон-груентны или имеют - большие краевые дефекты.

Для сохранения стабильной фиксации и длины конечности при оскольчатых переломах через проксимальный и дистальный отломки проводят по две пары перекрещивающихся спиц, фиксируемых к 4 наружным опорам. Натяжение опиц каждого отломка достигается сближением соответствующих пар дуг или колец стяжными стержнями.

Думая о способах усиления жесткости фиксации отломков аппаратом, надо всегда помнить и о тех смещающих усилиях, которые необходимо нейтрализовать:

1.Вес дистального отдела конечности. Он постоянен по величине, но изменчив по направлению.

2.Неуравновешенный компонент мышечной тяги. Этот фактор постоянен по направлению и вызывает характерные смещения в зависимости от уровня перелома и характера излома кости, но изменчив по величине. Например, при прямых открытых переломах в период ступора мышц он может полностью отсутствовать.

3.Функциональная нагрузка на поврежденную конечность, которая предусматривается при чрескостном остеосинтезе. Она изменчива и по величине, и по направлению. В связи с этим и >чрес-костный аппарат при переломе или ложном суставе должен быть наложен таким образом, чтобы его наиболее жесткие узлы и звенья располагались в направлении нейтрализации известных смещающих усилий.

При компановке аппарата необходимо также учитывать и форму концов отломков. Точное знание рельефа и пространственного расположения плоскости излома кости необходимо для точного направления встречно-боковой компрессии. В зависимости от плоскости излома применяется продольная, встречно-боковая или комбинированная компрессия концов отломков. Продольная компрессия применяется лишь при конгруентных переломах и ложных суставах с хорошим торцевым упором. Обязательным условием продольной компрессии является полностью устраненное

55

угловое смещение, правильная ось сегмента конечности, параллельность стержней между собой и осью обоих отломков. Для свежих переломов обязательна также и полная репозиция отломков по ширине и по периферии. Для псевдоартрозов иногда с целью получения большего контакта между отломками нужно оставить допустимое смещение по ширине. Продольная компрессия противопоказана: если концы отломков имеют скошенную форму, если не устранена угловая деформация, если направление компрессирующих усилий не совпадает с осью сегмента конечности. В таких случаях продольная компрессия приведет лищь к смещению отломков и увеличению деформации. Осуществляется продольная компрессия равномерным поочередным навинчиванием таек стяжных стержней.

При косом расположении плоскости излома кости или ложного сустава применяется встречно-боковая компрессия. Она осуществляется натяжением двух дугообразных изогнутых в противоположные стороны спиц, натяжением одной или двух спиц с упорными площадками или тракцией отломков навстречу друг другу за кольца с перекрещивающимися спицами. При переломах компрессирующие спицы должны