Методика остеосинтеза. Через среднюю треть обеих костей предплечья проводятся две перекрещивающиеся спицы. Еще одна спица проводится в положении супинации через обе кости в области дистального метафиза. Спицы фиксируются к двум кольцам, которые соединяются стержнями. Для устранения контрактуры кисти через дистальные отделы пястных костей проводится еще одна спица и фиксируется к полукольцу. По тыльной поверхности к кольцам крепится балка, а один свободный конец ее выносится за пределы дистального кольца в виде консоли длиной 15-20 см. Полукольцо на .кисти соединяется двумя резьбовыми стержнями с консольным концом балки системой флажков. Кисть выводится в положение тыльной флексии дозирова-нной дистр акцией по стержням.

Глава IX

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Исходы и результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствия при чрескостном остеосинтезе, как ни гари каком другом методе, во .многом зависят от правильного послеоперационного ведения. В этом отношении чреекостный остеосинтез является самым трудоемким, требующим постоянного наблюдения за больным ,и особого взимания в раннем послеоперационном периоде. Поэтому все разговоры, настойчивые призывы и распоряжения об амбулаторном применении чрескостного остеосинтеза, на наш взгляд, ошибочны и «е приносят пользы больным. Малейшая неточность в ведении больного, просмотр начала грозных осложнений .могут привести к непоправимому исходу. Послеоперационное лечение начинается после снятия больного с операционного стола.

Транспортировка и укладка в кровати больного с аппаратом. Больные с аппаратами, наложенными на сегменты верхней конечности и .голени, транспортируются на обычных каталках и могут находиться в обычной кровати со щитом для травматологических больных. Каждая такая кровать оборудуется «балканской рамой» с блоками для последующих занятий лечебной физкультурой.

Сложнее обстоит дело с больными, у которых аппарат наложен на бедро. Транспортировка таких больных на обычной каталке просто невозможна, так как больной будет лежать на аппарате, что крайне нежелательно по многим причинам. Для транспортировки «бедренников» (термин, совершенно стихийно возникший у обслуживающего медперсонала) предложена переоборудованная каталка с вырезом в панели для аппарата (рис. 131). Ниша расположена в центре каталки, поэтому она подходит и для правого, и для левого бедра. Не годится для укладки больного с аппаратом на бедре и обычная кровать. Для них изготавливают из фанеры специальные разборные щиты с регулируемой нишей для аппарата, которые заменяют в кровати панцирную сетку (рис. 132). В конце щита имеется окно для разработки коленного сустава, которое после механотерапии закрывается. С той же целью могут применяться специальные разборные матрацы из плот-

Рис. 131. Каталка для перевозки больных с аппаратом на бедре

ного поролона, обтянутого легко снимающимися и моющимися чехлами.

Перевязки. Во время остеосинтеза, как уже говорилось, на каждую спицу надеваются надрезанные с одного края марлевые салфетки, смоченные спиртом. Салфетки слегка фиксируются у кожи резиновыми пробочками. Кроме того, для лучшей изоляции спиц от внешней -среды салфетки циркулярно прибинтовываются к коже узкими стерильными бинтами. На аппарат надевается стерильный полотняный чехол.

Первая перевязка обычно делается на следующий день в чистой перевязочной. Срезаются фиксирующие бинты, пробки приподнимаются по спицам, салфетки удаляются. Кожа вокруг спиц обрабатывается раствором «одоната. На спицы вновь надеваются стерильные салфетки, смоченные спиртовым раствором хлоргекси-

Рис. 132. Кровать для больных с аппаратом на бедре 258

дина. Резиновыми пробками они слегка прижимаются к коже. Сверху все салфетки одной опоры циркулярно прибинтовываются стерильным бинтом.

Следующая перевязка обычно делается на 5-7-й день после исчезновения или значительного уменьшения отека травмированной конечности. Если в первую неделю не произошло воспаления мягких тканей вокруг спиц, то последующие перевязки при отсутствии жалоб делаются не чаще 1 раза в десять дней.

Все манипуляции при перевязках спиц делаются только стерильным инструментом. Резиновые пробки, спицы и края кольца не должны давить на мягкие ткани, так как это может привести к образованию пролежня и воспалению. При нарастающем отеке или ошибке при наложении аппарата, когда только появляется угроза местной ишемии от давления, необходимо принять срочные меры: срезать пробку, заменить зажим, переместить кольцо или заменить его на кольцо большего диаметра.

Сохранение и усиление жесткости фиксации отломков. Жесткость фиксации отломков вследствие растяжения спиц, проскальзывания их в зажимах, прорезывания в кости со временем уменьшается, что сопровождается появлением микроподвижности. Особенно быстро этот процесс развивается в первую неделю после остеосинтеза.

Микроподвижность отлом;ков улавливается как самим больным, так и врачом. Она проявляется характерным хрустом при изменении положения конечности или боковой нагрузке на аппарат. -Ощущения эти при правильно выполненном остео-синтезе появляются не ранее 5-7-го дня после операции и свидетельствуют о снижении жесткости фиксации. Поэтому со 2-го дня необходимо ежедневно натягивать как основные, так и репо-зиционные спицы. Восстанавливать установочное натяжение можно спиценатягивателями, дистракционными зажимами и сближением или разведением опор

.аппарата.

Наиболее просто это осуществляется при поперечных и "близких к ним переломах с торцевым упором. Ежедневная равномерная продольная компрессия по стержням по 0,5-I мм в течение 3-4 дней приводит к восстановлению силы сжатия отломков и постановочного натяжения спиц. В последующем компрессия осуществляется не чаще 1 раза в 7 дней по 0,5 мм до снятия аппарата.

При мелкооскольчатых переломах, фиксированных двумя системами из двух опор каждая, натяжение спиц восстанавливается сближением опор в одной системе и равновеликим разведением опор в другой. Простые математические расчеты показывают, что при сближении опор в обеих системах вместе с натяжением спиц при отсутствии торцевого упора будет происходить укорочение сегмента, -а. при разведении - удлинение. Сближение и разведение опор обычно осуществляется ежедневно по 0,5-1 мм в течение 3- 4 дней. Затем постановочное натяжение восстанавливается 1 раз в 7 дней по 0,5 мм до снятия аппарата.

При косых и винтообразных переломах, когда встречно-боко-

259

вая компрессия осуществляется натяжением дугообразных спиц или спиц с упорными площадками, жесткость фиксации поддерживается натяжением этих спиц спищенатягивателем в первые 3-4 дня ежедневно. В последующем восстановление постановочного натяжения базисных и репозиционных спиц осуществляется еженедельно сближением наружных опор в обеих системах по 0,5 мм. Из-за скошенной плоскости излома некоторое укорочение сегмента при это.м все же может происходить, но оно не будет иметь функционального значения, а контакт между отломками улучшится.

При фиксации отломков только двумя наружными опорами (временной или постоянной) восстановление постановочного натяжения спиц осуществляется ежедневной компрессией (при торцевом упоре) или дистракцией по 0,5-1 мм в течение 3-4 дней. Затем темп дислокации опор уменьшается до 0,5 мм через каждые 7 дней.

Если, несмотря на предпринятые меры (усиление компрессии и восстановление постановочного натяжения спиц), фиксация отломков остается все же недостаточной, необходимо усилить жесткость ее проведением одной или .нескольких дополнительных спиц в направлении, препятствующем смещению, и установить дополнительные опоры. Это же предпринимается и в тех случаях, когда по каким-либо причинам (общего или местного характера) во время остеосинтеза не было возможности достичь необходимой жесткости фиксациии репозиции отломков. Следует учитывать, что сама по себе фиксация не ускоряет репаративную регенерацию, скорее даже наоборот. В условиях абсолютной фиксации репаративный цикл, длящийся 3-4 недели, затухает и больше не повторяется. В эти сроки и надо провести полную репозицию и жесткую фиксацию отломков. Разумеется, что прочность сращения к этому сроку будет еще не достаточной для полной функции конечности. Поэтому после сращения для ускорения перестройки костного регенерата необходимо постепенное ослабление жесткости фиксации. В результате этого увеличиваются функциональные нагрузки на регенерат. Ослабление жесткости фиксации достигается постепенным удалением спиц (по одной через 4-5 дней) при одновременном уменьшении компрессирующих или дистрагирующих усилий.в аппарате. Жесткая фиксация при псевдоартрозе также не ускоряет регенерации. Она лишь дает возможность использовать репаративную реакцию для скорейшей консолидации отломков. Таким образом, изменяя жесткость фиксации, можно в определенной мере воздействовать на процесс консолидации отломков. При отсутствии сращения плохая фиксация способствует повторным репаративным циклам и увеличению костного регенерата, но задерживает формирование сращения. При наступившем мягкотканном сращении она не препятствует и не замедляет перестройку костного регенерата. Поэтому тактика управления условиями .фиксации при лечении свежих и застаре-

260

лых переломов, гипо- и гиперпластических псевдоартрозов на разных этапах процесса будет разной.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура, являясь необходимой частью комплексного восстановительного лечения при повреждениях опорно-двигательного аппарата, в условиях чрес-костного остеосинтеза имеет свои особенности. Наибольший эффект от лечебной физкультуры достигается при максимально раннем и систематическом ее применении.

Восстановительное лечение в ближайшем послеоперационном периоде направлено на улучшение общего состояния больного, предупреждение возможных осложнений со стороны дыхательной системы, улучшение функционального состояния оперированной конечности. Занятия лечебной физкультурой начинаются на 2-й день после наложения аппарата. Наряду с выполнением комплекса дыхательной гимнастики больного ставят на ноги (на 2- 3 минуты - в первый раз и спустя несколько часов - на 1015 минут) для лучшей вентиляции легких и ускорения адаптации больного к новым условиям. Для улучшения кровоснабжения оперированной ноги назначается легкий массаж, пассивноактивные движения в дистальных отделах конечности, пассивные движения в коленном суставе.

В зависимости от тяжести оперативного вмешательства лечебная гимнастика в первые дни может быть ограничена или могут проводиться занятия по освоению навыков ходьбы с костылями. Больные начинают ходить, лишь частично нагружая оперированную конечность. По мере освоения навыков ходьбы увеличивается опора на оперированную конечность.

Значение функциональной нагрузки при лечении переломов костей состоит прежде всего в том, что она является наиболее мощным стимулом улучшения кровоснабжения и трофики как в поврежденной конечности в целом, так я в сломанной кости. Функциональная нагрузка на сломанную конечность предотвращает развитие выраженного остеопороза, что в последующем сократит время, необходимое для восстановления нормальной структуры кости. И, наконец, функциональная нагрузка является по сути единственным управляемым фактором, приводящим к органной перестройке костного регенерата. Поэтому нагрузка на сломанную конечность должна начинаться в первые дни после остеосинтеза, т. е. практически не должна прекращаться из-за травмы. Однако величина нагрузки в разные периоды лечения перелома и ложного сустава должна быть разной. При этом надо придерживаться двух основных правил: вопервых, величина на-вторых, изменения в величине нагрузки должны носить плавный, как самим аппаратом, так и образующейся костной мозолью, во-вторых, изменения в величине нагрузки должна носить плавный, постепенный характер. Поэтому при свежем переломе нельзя заставлять больного полностью нагружать травмированную ногу с первых дней лечения. Нагрузка вначале должна быть легкой, за-

261

тем ее следует постепенно ежедневно увеличивать по мере образования костного - регенерата таким образом, чтобы при нормальном течении восстановления функции конечности к концу первого месяца после остеосинтеза больной мог ходить с тростью. В период постепенного снятия аппарата и уменьшения жесткости фиксации нагрузку снова надо уменьшить и постепенно увеличивать до полной. При тугом псевдоартрозе, в отличие от перелома, после устранения деформаций больной уже спустя 1-2 недели может ходить без вспомогательных средств опоры с полной нагрузкой на ногу.

При переломе бедра наблюдается тенденция к развитию раз-гибательной контрактуры коленного сустава. Поэтому лечебная гимнастика в первую очередь должна быть направлена на предупреждение этой контрактуры.

Неправильная укладка больных с аппаратом на бедре может привести к сгибательной контрактуре тазобедренного сустава.

Занятия по предупреждению контрактур могут проводиться самим больным с помощью гамака и шнура, перекинутого через блок балканской рамы. В первые 3-4 дня занятия проводятся по 15-20 минут 2 раза в день, в дальнейшем их продолжительность и количество увеличиваются до 30-40 минут 3-4 раза в день.

При переломе .голени проводится специальная гимнастика с целью предупреждения сгибательной контрактуры коленного сустава и эквинусной - голеностопного.

Для предупреждения образования конской деформации стопа фиксируется стоподержателем. Стоподержатель представляет собой фанерный лист размером ЮхЮ см, обернутый ватой и марлей. С помощью тесьмы и резиновых тяг он соединяется с проксимальным кольцом аппарата.

Повышения опороспособности оперированной конечности больные добиваются дозированной ходьбой. Являясь сложным локомоторным актом, в котором участвует почти вся мускулатура тела, ходьба обусловливает сохранение физиологически целесообразных уровней функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной и других

систем организма.

Ранняя ходьба, мобильность больных оказывают благоприятное влияние на психику, положительно сказываются на нормализации кровообращения и предупреждают развитие стойких фиксационных контрактур. Степень нагрузки при ходьбе дозируется врачом с помощью напольных весов типа «Здоровье» или тензо-метрических площадок.

Кроме специальной гимнастики, предупреждающей контрактуры, и лечебной ходьбы применяются и комплексы общеукрепляющей гимнастики. Через 3-4 недели, дополнительно к задачам предыдущего периода лечебной гимнастики, решаются задачи по увеличению активности больного. При разработке суставов делается акцент ,на активную работу мышц, при обучении ходьбе больше внимания уделяется опороспособности оперированной конечно-

262

сти - рекомендуется ходьба с частичной опорой .на костыль, трость или без вспомогательных средств опоры.

Лечебная гимнастика по предупреждению контрактур после снятия аппарата проводится только пассивно, без дополнительных "силий и применения грузов. В этом периоде особенно важен контакт методиста лечебной физкультуры с врачом-ортопедом, так как неправильная методика ведения больных может привести « искривлению еще не окрепшего регенерата. При ходьбе больной нагружает оперированную ногу частично, ходит с костылями. На-начается укрепляющий массаж всей оперированной ноги, упражнения в бассейне, в облегченных условиях. Переход к полной нагрузке осуществляется постепенно, под клинико-рентгенологиче-

ским контролем.

С переходом к полной нагрузке проводится активная работа мышцами, увеличивается нагрузка по оси оперированной конечности.

При переломах костей верхней конечности к занятиям ЛФК больные приступают также со 2-го дня после операции. Она включает активные и пассивные движения пальцами кисти, в лучеза-пястном суставе, в плечевом и локтевом суставах, с 3-5-го дня упражнения усложняются, а число их увеличивается. В течение первых двух недель упражнения выполняются с минимальной нагрузкой, так как в момент травмы концами отломков в большей или меньшей степени повреждаются мышечные волокна. По этой же причине амплитуда движений в суставах должна быть ограниченной и не вызывать болезненных ощущений. При разработке движений в суставах кисти необходимо применять, дифференцированные упражнения для всех суставов: сгибание в первом и втором межфаланговом сочленении, противопоставление пальцев и т. д. По мере стихания острых явлений амплитуда движений и сила, с которой они совершаются, увеличиваются. Целесообразно применять механотерапию. Можно использовать кистевые эспандеры и гантели. В течение всего периода фиксации больные должны выполнять доступные упражнения, тренирующие мышцы кисти (перекладывать мелкие предметы, шить, сервировать стол и т. д.). В этом периоде необходимо применять массаж.

После снятия аппарата комплекс упражнений лечебной гимнастики подбирается индивидуально, с учетом прочности сращения. В этот период основной задачей является восстановление пронационно-супинационных движений. Первую неделю больному

разрешается производить ротационные движения с такой амплитудой, при которой он не ощущает болей. Как правило, амплитуда этих движений колеблется от 35 до 40°. Затем разработка проводится с применением механотерапии, но также без значительного усилия.

При переломах костей предплечья, сочетающихся с вывихом в проксимальном радиоульнарном сочленении, в остром периоде следует воздержаться от рывков, резких взмахов, выраженных напряжений мышц. В это время разрешается движение пальцев кис-

263

ти. После стихания острых явлений начинают упражнения для поврежденного сустава. Сначала они проводятся в облегченных условиях (когда плечо лежит на плоскости стола, а предплечье поднято вертикально). Через 3 недели движения в .суставах проводятся с усилием. После снятия аппарата внимание уделяется разработке пронационносупинационных движений. Массаж поврежденного сустава при переломо-вынихах костей предплечья не рекомендуется проводить на всех этапах лечения (/Васильев В. Е., 1970). Для удержания кисти в правильном положении применя-ется кистедержатель. Он представляет ,из себя упругий валик или резиновый гамак, закрепленный на стержнях к дистальному кольцу аппарата.

Особенности послеоперационного ведения больных в условиях гнойной инфекции. При правильном и щадяще проведеннном оперативном вмешательстве обострения остеомиелитического процесса, как правило, ,не бывает. Наоборот, санация патологического оиага в сочетании с жесткой фиксацией отломков часто в первые ~>же дни после операции приводит к улучшению кровоснабжения конечности, что проявляется в заметном уменьшении отека, исчезновении синюшной окраски и нормализации локальной кожной температуры. Общая температура тела обычно не превышает субфебрильных цифр или остается нормальной.

В послеоперационном лечении выделяют три основных момента:

-проведение общих лечебных мероприятий, направленных на повышение общей реактивности и сопротивляемости организма;

-местное лечение;

-работа с аппаратом.

Особенностью больных с хроническим остеомиелитом является пониженная реактивность и сопротивляемость организма в борьбе с инфекцией. Лечебное воздействие на организм больного должно быть комплексным, рациональным, с учетом изменений в организме, в отдельных органах и системах.

Особо стоит вопрос об антибиотикотералии. В тех случаях, когда вмешательство на остеомиелитическом очаге не производилось, при гладком течении послеоперационного периода никакие антибиотики не назначаются. При оперативном вмешательстве на инфекционном очате сразу же после операции следует назначить курс антибиотикотерапии в строгом соответствии с видовым составом, патогенностью и чувствительностью .микрофлоры, выделенной из содержимого ран и свищей непосредственно перед операцией.

С целью повышения иммуншогической резистентности организма проводится активная и пассивная иммунизация. Для активной иммунизации применяется стафилококковый анатоксин, который вводится с интервалами в 3-5 дней: 0,5-0,5-1,0 мл. Пассивная иммунизация проводится введением антистафилококкового (гамма-глобулина по 3-5 мл через день 5-6 раз. При лечении необходимо принимать все меры общего воздействия на

организм, направленные на ликвидацию нарушений белкового, углеводного, водносолевого обмена, гипопротеинемии, анемии, повышение антитоксической функции печени. С этой целью внутривенно переливают альбумин, протеин, 5% раствор глюкозы, плаз-мозамещающие белковые препараты. С дезинтоксикационной целью вводится гемодез. Для восстановления обменных -процессов назначаются анаболические гормоны. Обязательным компонентом в лечении остеомиелита являются витамины «С» и «В». Симптоматические средства (сердечные, мочегонные) вводятся по показаниям. Немаловажное значение имеют питание и уход. Питание больных должно быть высококалорийным, пища - хорошо усвояемой, с высоким содержанием белков, жиров, витаминов. Уход должен быть рациональным, обеспечивающим больному соответствующие санитарно-гигиенические условия.

Течение послеоперационного периода у больных с костной гнойной инфекцией во многом зависит от местного воспалительного процесса. При благоприятном течении без обострения остеомиелитического процесса снищи закрываются, как правило, в первые месяцы, а иногда и недели после остеосинтеза. Повязки на спицы и в области свищей накладываются изолированно друг от друга. Частота перевязок спиц - обычная, частота перевязок свищей зависит от .характера и количества гнойного отделяемого. При умеренном серозно-гнойном отделяемом перевязки делают через день, по мере уменьшения отделяемого последние делаются реже. При обильном гнойном отделяемом они делаются ежедневно, а иногда и два раза в сутки. Такие перевязки обязательно должен делать врач! Осматривается повязка, определяется количество отделяемого, его характер, состояние мягких тканей вокруг наружного отверстия свищевого хода. Производится ревизия последнего металлическим зондом. Этой манипуляции в процессе лечения отводится особо важное значение. В отдельных случаях секвестры можно удалять через свищевые ходы. При подробном изучении рентгенограмм, характера оперативного вмешательства и клинического течения можно без риска для больного -производить обследование свищевого хода металлическим зондом. В асептических условиях после обработки мягких тканей вокруг наружного отверстия свищевого хода соответственно его направлению очень осторожно вводится металлический зонд. Он изготавливается из мягкой проволоки разного диаметра (0,8-1,0-1,5 мм). Конец зонда заовален в виде пуговицы. При осторожном введении в свищ предварительно изогнутого зонда в соответствии с предполагаемым его ходом обследуются все стенки свищевого хода. При наличии свободного секвестра, который может встретиться на любом расстоянии от наружного отверстия, ощущается характерный «царапающий» звук, который передается по зонду. Определяется глубина залегания секвестра, примерные его размеры, форма и положение. Для удаления секвестров используются кровоостанавливающие зажимы типа «москит», зажим Кохера и другие, прямые или изогнутые по плоскости. Зажим вводят в

свищевой

9fiR

ход в сомкнутом состоянии на требуемую глубину. При ощущении секвестра концом зажима последний раскрывают, захватывают секвестр и удаляют. Если размеры секвестра не соответствуют величине наружного отверстия, под местной анестезией его расширяют скальпелем. Иногда при рев-изии свища и удалении секвестра наблюдается кровотечение

из грануляционных тканей. Последнее легко останавливается прижатием тампона с перекисью водорода.

Непременным условием местного лечения является создание хорошего оттока гнойного отделяемого. Не следует допускать преждевременного заращения наружного отверстия свища. При образовании затеков необходимо своевременно производить дополнительные разрезы.

В ближайшем послеоперационном периоде после вмешательства на остеомиелитическом очаге применяется промывание полости растворами антибиотиков направленного действия в течение 1-2 недель через хлорвиниловые трубки. В первые 2-3 дня используется капельница для постоянного орошения очага инфекции.

Особенности послеоперационного ведения больных с удлинением конечностей. Послеоперационное ведение больных с удлинением конечностей можно условно разделить на 4 периода: ближайший послеоперационный и периоды дистракции, фиксации и функциональной реабилитации. Каждый из периодов имеет свою клиническую и рентгенологическую картину, требует определенных медикаментозных и механических воздействий.

Ранний послеоперационный период длится до 7-10 дней. На второй день, а еще лучше сразу после операции, необходима контрольная рентгенография зоны остеотомии удлиняемой кости. Если обнаруживается диастаз между отломками, он подлежит немедленному полному устранению до контакта между ними. Как показали многочисленные экспериментальные исследования, дист-ракция должна начинаться только тогда, когда оба эндостальных регенерата достигнут краев отломков и соединятся между собой рыхлой коллагеново-волокнистой прослойкой. Эта прослойка связана также и с периостальными регенератами. Если начать дозированную дистр акцию раньше объединения эндостальных регенератов, т. е. слишком рано, или при неустраненном диастазе, то образование дистракционного регенератора либо совсем не происходит и образующийся диастаз заполняется за счет оппозиции костной ткани со стороны концов отломков, либо он образуется медленно и в конечном итоге, если не принять необходимых мер, принимает форму песочных часов. И в том и в другом случае происходит замедление репаративного процесса и как следствие этого - значительное удлинение сроков сращения отломков. Поэтому основными условиями для течения нормального репаративного процесса и образования дистракционного костного регенерата при удлинении конечностей (или удлинении отломков) являются: минимальная травматизация эндостального и периостального крово-

обращения в зоне остеотомии, минимальная травматизация остео-генных тканей, отсутствие диастаза и контакт между отломками на максимально большей площади, полный покой отломков до начала дистракции.

Второй особенностью ведения больных с дистракционным ос-теосинтезом является относительно позднее снятие швов - на 10- 14-е сутки.

Мобилизация больных и ходьба рекомендуются со 2-го дня. До начала дистракции практически исключается нагрузка на оперированную конечность. Дистракция, как правило, начинается не ранее чем через неделю после операции, т. е. с 8-го дня. Если по какой-либо причине остеотомия была травматичной, или после операции остался диастаз между концами отломков более 2- 3 мм, дозированную дистракцию начинают в более поздние сроки: на 10-14-й день.

Период дистракции. В этот период прежде всего следует обратить внимание на такие факторы, как темп дистракции, ритм дистракции, величина дистракции, характер функциональной нагрузки.

На основании многотысячных клинических наблюдений, а также огромного экспериментального материала можно сделать заключение, что темп дистракции, независимо от удлиняемого сегмента и его исходной длины, должен быть в пределах 1 мм в сутки. При этом под физиологической дистр акцией следует понимать комплекс явлений, которые происходят в искусственно удлиняемом сегменте конечности:

1)скорость образования диастаза между отломками;

2)адекватная ей скорость формирования дистракционного эндостального и периостального регенератов;

3)скорость увеличения длины периферических сосудов и нервов без сосудистых и нервных нарушений, т. е. способность их к адекватной перестройке;

4)скорость увеличения длины кожно-мышечно-фасциального футляра, адекватнаЯ темпу дистракции.

Только в тех случаях, когда все названные факторы находятся в определенной гармонии между собой, можно говорить о физио-логичности проведенной дистракции. Если хотя бы один из факторов вступает в конфликт с заданным темпом, это сразу же приводит к нежелательным клиническим проявлениям. Так, у молодых субъектов с хорошим запасом мягких тканей и большой их эластичностью, казалось бы, темп дистракции (особенно вначале) можно без опасности возникновения сосудисто-нервных расстройств увеличить до 2 мм и более. Однако скорость репаратив-ной регенерации не будет поспевать за этим темпом, что в конечном итоге приведет не к уменьшению, а к увеличению общих сроков лечения. Понятно, что это не касается тех случаев, когда основная цель дистракции - репозиция отломков с сохранением уже образовавшегося регенерата. Увеличение темпов дистракции До 1,5 мм в сутки допустимо лишь при хороших остеогенетических

267

потенциях и сбалансированности всех факторов. Как только появляются первые признаки конфликта, темп дистракции необходимо вернуть к исходному. Основные признаки конфликта: боль, отек, лимфорея, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, снижение температуры дистального отдела конечности.

Таким образом, темп дистракции определяется по многофакторным показателям, а в конечном итоге согласуется не с лучшими из них, а с худшими. Так, например, наличие небольшого, невидимого снаружи рубца, фиксирующего крупный нерв или сосуд в неправильном положении, становится непреодолимым (если его не рассечь) препятствием для дистракции, а наличие руб-цово-измененной кожи, несмотря на хорошую регенерацию кости и эластичность сосудисто-нервных пучков, заставляет снизить темп дистракции до минимума и вести его прерывисто, не более 5 дней в неделю. Необходимость в паузах при дистракции возникает также и при возникновении сосудисто-нервных расстройств, когда снижение темпа не приводит к желаемым результатам.

В некоторых случаях необходимы не только пауза, но и укорочение сегмента на 0,5-1 см. Такая необходимость возникает, когда произошло неконтролируемое перерастяжение сосудисто-нервного пучка с появлением двигательных расстройств, а также при образовании веретенообразной перетяжки в центральной части дистракционного регенерата. В таких случаях необходимо сбросить дистракционные усилия до ликвидации сосудисто-нервных расстройств.

Кроме темпа на регенеративный процесс оказывает большое влияние ,и ритм дистращии. Наибольшее распространение получила четырехкратная суточная дистракция (по 0,25 ммХ4 раза в световой день). Известен также способ постоянной дистракции, основанный на гидравлике, однако из-за дороговизны и отсутствия ощутимых преимуществ он не нашел применения в практическом здравоохранении.

Большое клиническое значение имеет и величина дистракции, т. е. величина одноэтажного удлинения, в основном при приобре-новлению длины укороченного сегмента за один этап неоправдан-всЛедствие поражения ростковых зон (полиомиелит, туберкулез, остеомиелит и т. д.), а также при врожденных укорочениях.

Величина одноэтапного удлинения конечности у больных с укорочением, возникшим в детском возрасте, лимитируется резервными возможностями сосудов и нервов, а также натяжением мышечно-фасциального футляра. Клинически установлено, что од-.ноэтапное удлинение сегмента конечности не должно превышать 30-40% первоначальной длины. Стремление к полному восстановлению длины укороченного сегмента за один этап неоправданно, так как при этом возникают многочисленные нейрососудистые расстройства и контрактуры суставов. Избыточное сдавливание суставных ловерхностей может явиться причиной развития деформирующего артроза.

Другое дело - свежие посттравматичеекие укорочения и дефекты длинных костей, причиной которых является либо неправильное сращение, либо резекция части кости. У таких больных .вопрос стоит не об удлинении конечности, а об удлинении кости или ее отломков, так как длина мягких тканей сохранена. Поэтому одноэтапное удлинение при свежем посттравматическом укорочении может и должно осуществляться до полного восстановления длины конечностей.

Все сказанное выше относится также и ко всем видам бескровной дистракции, за исключением того, что начинать ее можно уже на 3-й сутки после остеосинтеза.

После достижения необходимого удлинения аппарат переводится на режим фиксации. Усиливается жесткость фиксации всеми известными способами, а также осуществляется постепенный переход к полной нагрузке на удлиненную конечность. В этот период обычно осуществляется трансформация костного регенерата с целью устранения деформаций, или, наоборот, их образование для улучшения функции конечности (ангуляция, ротация, меди-ализация и т. д.).

Клинические и рентгенологические признаки консолидации отломков. Одним из важных моментов послеоперационного периода является решение вопроса о сроках прекращения фиксации и снятия аппарата. Они определяются по совокупности клинических и рентгенологических признаков сращения.

Рентгенологические признаки сращения при чрескостном остео-синтезе не отличаются яркостью. Как правило, еще прослеживается узкая щель между отломками. Контуры концов отломков нечеткие, местами щель прерывается и виден непосредственный переход

новоо;бразованной кости с одного отломка на другой. Отломки, сравнительно с первоначальными рентгенограммами, ос-теопорозны, особенно в области метафизов. И наоборот, концы отломков на уровне перелома менее подвергнуты остеопорозу, иногда даже выглядят более плотными, чем в момент травмы. Это можно объяснить наличием в костномозговом канале эндосталь-ной костной мозоли, которая распространяется на 2-3 ом от линии перелома. Определяется незначительная периостальная реакция у концов отломков и четко прослеживается непрерывность ее контура на дистальном и проксимальном фрагментах. Она в виде мостика шириной 1-3 мм соединяет оба отломка, особенно со стороны поверхности кости, покрытой большим мышечным массивом.

Основным критерием консолидации отломков все же следует считать наличие клинических признаков. Отсутствие болей в области перелома при нагрузке, полное или <почти полное исчезновение отека и, самое главное, отсутствие патологической подвижности после снятия соединительных стержней являются верными признаками наступления сращения. Другими словами, клиническая проверка на консолидацию отломков является решающей.

Определенное значение, наряду с другими признаками, имеют

и сроки фиксации. Разумеется, что сроки сращения зависят от многих факторов - вида и характера перелома, тяжести повреждения окружающих мягких тканей, уровня перелома, величины первичного смещения отломков, возраста пострадавшего, сопутствующих повреждений и заболеваний внутренних органов и др. Поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход. Сроки фиксации аппаратом у наших больных колебались от 3 недель до 6 месяцев.

Снятие аппарата. При отсутствии патологической подвижности, которая определяется после расконтрагаивания стержней, аппарат снимается. В случае необходимости продолжения фиксации кольца вновь соединяются между собой стержнями, а гайки навинчиваются до исходного положения.

Важное значение имеет порядок снятия аппарата. Если был наложен аппарат из двух колец, то вначале равномерным отвинчиванием гаек стержней снимается продольная компрессия. Затем удаляются стержни. Спицы высвобождаются из зажимов и аппарат снимается. Удаление спиц следует производить осторожно, без резких движений. Один конец спицы обрабатывается настойкой йода у кожи и перекусывается стерильными кусачками. Спица извлекается за другой конец вращающими движениями. После удаления спиц накладываются спиртовые повязки.

Если при репозиции производилось устранение смещений отломков по ширине или под углом боковыми тягами за кольца, дугообразно изогнутыми спицами или спицами с упорными площадками, то целесообразно вначале высвободить из зажимов ди-стальную и проксимальную пары спиц, а затем репонирующие спицы. Если вначале высвободить репонирующие спицы, то в результате возникшего напряжения в дистальных и проксимальных спицах может произойти возникновение углообразной деформации.

При оскольчатых переломах, фиксированных двумя парами колец, аппарат надо снимать постепенно. После принятия решения о снятии аппарата через каждые 3-5 дней удаляется по одной спице из средних колец. Все это время больной должен не прекращать нагрузку на поврежденную конечность. Через неделю после того, как будут удалены все 4 спицы средних колец, снимается весь аппарат. Такое постепенное снятие аппарата необходимо для «воспитания» костного регенерата, так как в результате уменьшения количества спиц