Рис, 106. Схема этапов остеосинтеза
лри переломо-вывихах в дистальном
радио-ульнарном сочленении
траняется смещение отломков по длине и вправляется вывихнутая головка локтевой кости. После вправления она фиксируется к лучевой кости спицей с упорной площадкой. При необходимости такие же спицы проводятся вблизи перелома. Через дисталь-ный и проксимальный метафизы лучевой кости проводится еще по одной спице, которые фиксируются к базисным кольцам аппарата. После этого осуществляется окончательная репозиция отломков лучевой кости (рис. 106).
2. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Показаниями к закрытому чрескостному остеосинтезу аппаратом Илизарова являются ложные суставы одной или обеих костей на любом уровне, а также сочетание их с застарелыми вывихами головки лучевой и локтевой кости. Наличие в костномозговом канале металлических стержней при правильной оси предплечья, свищевая форма концевого остеомиелита и ротационные деформации не являются противопоказанием к закрытому чрескостному остеосинтезу. При поперечных и близких к «им формах концов костных отломков, позволяющих получить концевой противоупор, показана продольная компрессия, а при скошенной форме - встречно-боковая.
Противопоказаниями к закрытому остеосинтезу являются:
а) дефект одной кости при сохранении целости другой;
б) ложные суставы с атрофичными и сосулевидными концами костных отломков;
в) распространенная форма остеомиелита и большие секвестры;
г) наличие металлических пластинок в зоне псевдоартроза.
Инструментарий. В комплект аппаратов для остеосинтеза ложных суставов костей предплечья входят кольца, стержни разной длины, зажимы для спиц, пластинчатые приставки, прямые и изогнутые под разными углами, опорные балки и ползунки к ним, спиценатяпиватели, ключи.
197
Методика закрытого остеосинтеза при ложных суставах одной кости предплечья. Выбор варианта остеосинтеза и комплектация аппарата зависят от локализации и уровня ложного сустава, наличия угловой деформации, степени патологической подвижности, а также формы концов костных отломков. Последняя является ведущим фактором в выборе варианта остеосинтеза. При правильной оси костей предплечья и поперечной или .близкой к ней форме концов отломков осуществляется продольная компрессия аппаратом Илизарова, состоящим из двух колец. Перекрещивающиеся спицы проводятся только через ту кость предплечья, на которой имеется ложный сустав.
После обработки кожных покровов антисептиками (йодонатом, спиртом) производится местная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина в местах предполагаемого проведения спиц. При этом рука находится в положении отведения-в плечевом и разгибания- в локтевом суставах. Спицы проводятся перпендикулярно продольной оси .кости на расстоянии 5-7 см выше и ниже ложного сустава.
Для предупреждения гофрирования и прорезывания кожи при последующей компрессии перед проведением проксимальной пары спиц кожа смещается кверху, дистальной - книзу.
При косых формах концов костных отломков в случае отсутствия углового смещения остеосинтез осуществляется со встречно-боковой компрессией. Для этого используются спицы с упорными площадками.
Через проксимальный и дистальный метафизы в плоскости поперечного сечения отломков
.проводятся по две перекрещивающиеся спицы, причем одна из них проходит через обе кости, а д/ругая - лишь через поврежденную кость. Спицы закрепляются и натягиваются в кольцах, которые соединяются между собой стержнями. Затем перпендикулярно продольной оси кости или плоскости излома проводятся две спицы с упорными площадками. Если спицы проведены через концы отломков перпендикулярно продольной оси, то они крепятся в дополнительном кольце. Натяжение их производится дистракцмонными зажимами, которые посредством прямоугольных уголков или флажков соединяются с дополнительным кольцом.
При проведении спиц перпендикулярно плоскости излома на кольцах, установленных в метафизарных отделах, крепятся уголки или изогнутые приставки, к которым присоединяются винтовые тяги со спицами. Навинчивание гаек винтовых тяг вызывает смещение отломков во встречном направлении, что создает компрессию на их стыке.
Закрытый остеосинтез при ложных суставах одной кости с угловым смещением отломков. При ложном суставе верхней трети лучевой или локтевой кости с угловым смещением отломков остеосинтез производится следующим образам. Через проксимальный отломок (в метафизарной области) в плоскости поперечного сечения отломка проводится одна спица так, чтобы она явилась
осью вращения при исправлении деформации. Перпендикулярно ей, вблизи вершины деформации, с выпуклой стороны деформации проводится спица с упорной площадкой и закрепляется в «кольце. Ее необходимо проводить через отломок, имеющий костный «козырек». В дистальном метафизе перпендикулярно оси кости проводится пара перекрещивающихся спиц, одна из них - через обе кости, а вторая - только через поврежденную кость. Спицы крепятся к кольцам аппарата и натягиваются. Затем крайние кольца соединяются между собой посредством пластинчатых приставок тремя стержнями, установленными на ровном расстоянии друг от друга по периметру кольца. На вогнутой стороне деформации устанавливается опорная балка, которая посредством винтовой тяни соединяется со средним кольцом.
Со 2-го дня после наложения аппарата производится постепенное дозированное исправление деформации тракцией за среднее кольцо в сторону балки. Исправление деформации осуществляется навинчиванием гайки винтовой тяги по 1/4 оборота 4 раза в день. Одновременно с этим на вогнутой стороне деформации производится дистр акция также по 1/4 оборота гаек 4 раза в день. Вызываемое этим постепенное перемещение среднего кольца в сторону опорной балки -приводит к исправлению деформации.
Для исключения колебательных движений среднего кольца оно соединяется с верхним или нижним кольцом с помощью стержней. Эти стержни вначале устанавливаются под углом к плоскости колец (гайки на них не законтрагаиваются), а по мере исправления деформации стержни становятся параллельно продольной оси кости.
При ложных суставах в проксимальной трети лучевой кости в верхнем кольце проводятся две перекрещивающиеся спицы, причем одна из них проходит через обе «ости.
При локализации ложного сустава на одной из костей в средней трети для исправления деформации используются опицы с упорными площадками. В таком случае в проксимальном и дис-тальном метафизах проводятся по две перекрещивающиеся спицы. Одна из них проходит через обе кости, а вторая только через поврежденную кость. Исправление деформации производится по вышеописанной методике.
Остеосинтез ложных суставов дистальной трети лучевой кости. Ложные суставы дистальной трети лучевой кости, как правило, осложняются лучевой косорукостью с вывихом головки локтевой кости. При этом имеется сочетание углового и ротационного (про-национного) смещения дистального отломка.
В проксимальном метафизе проводятся две перекрещивающиеся спицы - одна через обе кости, вторая - только через лучевую. В дистальном метафизе пара перекрещивающихся спиц проводится только через лучевую кость.
При проведении спиц через дистальный метафиз необходимо помнить о возможности повреждения лучевой артерии. Для пре-
199
Рис. 107. Схема. Методика остеосинтеза при лучевой косорукости: а-за счет удлинения отломка; б -за счет устранения углообразной деформации
дупреждения этого перед проведением опиц производится проекционная отметка артерии на коже раствором бриллиантовой зелени и только после этого проводятся спицы
.(желательно вводить их с ладонной поверхности). При правильном проведении спиц артерия остается между ними.
При проведении спиц в дистальном метафизе необходимо учитывать также наличие большого количества сухожилий в нижней трети предплечья. Проведение спиц без учета их топографии может привести к ограничению активных движений кисти и пальцев. Для сохранения свободы движений в лучезапястном суставе следует пользоваться следующим приемом: при проведении спиц со стороны сгибательной кисти придается положение тыльной флексии с разогнутыми пальцами, а при прохождении спиц со стороны разгибателей - положение ладонного сгибания.
При локализации ложного сустава в дистальной трети аппарат для остеосинтеза комплектуется из двух колец, опорной балки и спиц с упорной площадкой. Перекрещивающиеся спицы проводятся в плоскости поперечного сечения каждого отломка. При наличии углово-й деформации кольца устанавливаются под углом друг к другу (рис. 107). Постепенная репозиция отломков осуществляется тракцией за спицу с упорной площадкой по 1/4 оборота гайки 4 раза в день. Одновременно производится дистрак-
200
ция на вогнутой стороне деформации такими же темпами. После исправления деформации кольца устанавливаются параллельно друг другу.
На протяжении всего периода фиксации производится поддерживающая тракция за спицу
с упорной площадкой по 0,5 оборота гайки один раз в 5 дней. Одновременно с этим осуществляется .продольная компрессия путем навинчивания гаек на стержнях по одному обороту за прием.
Методика остеосинтеза при ложных суставах обеих костей предплечья. При псевдоартрозах обеих костей предплечья можно выделить два варианта их расположения на протяжении диафиза: на одном уровне и на разных. Наиболее часто отмечается ладон- но-пронационная деформация предплечья вследствие преобладания тяги сгибателей и пронаторов в дистальном отделе предплечья.
Если на операционном столе одномоментно не удается вывести кисть из положения пронации, то используется следующий прием. В метафизарных отделах проводятся по две перекрещивающиеся спицы, одна -из которых проходит через обе кости. Спицы натягиваются в кольцах аппарата. Дистальное кольцо устанавливается по отношению гк проксимальному таким образом, чтобы симметричные отверстия для стяжных стержней были смещены по периферии на величину угла ротационного смещения отломков. Кольца же соединяются стяжными стержнями, вставляемыми в симметричные отверстия. При этом стержни устанавливаются под углам к плоскости колец. При постепенном законтргаивании стержни, устанавливаясь перпендикулярно к плоскости колец, производят ротационный разворот последних, а следовательно, и фиксированных в них костных отломков.
При псевдоартрозах с выраженной угловой деформацией ос-теосинтез проводится в два этапа. Вначале накладывается аппарат с минимальным количеством спиц в средних кольцах для устранения углового смещения отломков. Затем, в зависимости от формы костных отломков, проводятся дополнительные спицы с целью создания стабильной фиксации и компрессии на стыке отломков. *
При локализации ложных суставов обеих костей предплечья на одном уровне применяется следующая методика остеосинтеза. В области проксимального и дистального метафиза в плоскости поперечного сечения отломков проводятся по две перекрещивающихся опицы, одна из которых проходит через обе кости. Спицы проводятся так, что лри фиксации их в кольцах плоскости последних образуют между собой угол, направленный своей вершиной в сторону, обратную вершине угла деформации. После чего на 2-3 см ниже и выше ложного сустава через обе кости проводится по одной спице перпендикулярно продольной оси отломков. Спицы также укрепляются в кольцах. Проксимальное и дисталь-ное кольца соединяются между собой посредством пластинчатых приставок стяжными стержнями. На вогнутой стороне деформа-
201