называемых «стержневых аппаратов». Проведение через диафиз

кости стержней толщиной 6 мм практически у всех больных приведет к механической и термической сосудистой блокаде концов отломков. Предсказать это можно уже из опыта лечения больных после остеосинтеза накостными пластинками.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ КОМПРЕССИЕЙ И НЕПРАВИЛЬНЫМ НАЛОЖЕНИЕМ АППАРАТА

Пунктуальное выполнение основных биомеханических принципов чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, как правило, приводит к автоматической репозиции отломков. Несоблюдение этих принципов является основной причиной смещения отломков по ширине, под углом или по периферии. Принципы и способы устранения возникших смещений описаны в предыдущих главах, поэтому мы на них не останавливаемся. Отметим только, что смещение по длине и под углом возникает обычно при продольной компрессии отломков, не имеющих торцевого упора. Осуществляемая в таких случаях встречно-боковая компрессия при неадекватности ее прочности отломков может привести к перелому конца одного из них с образованием характерного клиновидного осколка в виде «бабочки». Следствием такого осложнения является заметное удлинение сроков консолидации. Через отколовшийся фрагмент, если он плохо фиксируется тканями, нужно провести дополнительную спицу с упорной площадкой со стороны основания его и плотно прижать к отломкам кости.

Продольная компрессия отломков одной из парных костей при неправильном наложении аппарата может привести к нарушению правильных анатомических взаимоотношений. Так, например, при лечении переломов или ложных суставов большеберцовой кости может возникнуть подвывих в дистальном или проксимальном межберцовом сочленении, а при лечении переломов костей пред-1 плечья - лучелоктевых. Главная причина этого осложнения кроется в возможном укорочении одной из парных костей сегмента при изолированной ее фиксации и продольной компрессии. Поэтому для предупреждения подвывихов при правильных исходных анатомических взаимоотношениях даже при переломе одной из костей необходимо зафиксировать это положение спицей, проведенной через обе кости. В первую очередь фиксируется дистальное лучелоктевое сочленение и межберцовый синдесмоз. Лучелоктевое сочленение фиксируется только после устранения смещения отломков по периферии. Проксимальное межберцовое сочленение при компрессионном остеосинтезе фиксируется редко, лишь в тех случаях, когда имеется разрыв связочного аппарата или когда компрессия неизбежно приводит к укорочению большеберцовой кости более 1 см (например, при ложных суставах с диастазом или переломах с дефектом кости). В таких случаях следует остеотомиро-вать целую малоберцовую кость. При меньшем диастазе небольшим подвывихом головки малоберцовой кости можно пренебречь,

281

-так как он существенно не влияет на последующую функцию. Широко распространенное мнение, что целая малоберцовая кость является распоркой, препятствующей сближению отломков больше-берцовой кости при компрессионном остеосинтезе, по нашим данным, является ошибочным. Проксимальное лучелоктевое сочленение фиксируется при переломах обеих костей предплечья, перело-мо-вывихах типа Монтеджи после предварительного вправления лучевой кости и дефектах (даже незначительных) одной из костей. При небольших дефектах целая парная кость остеотомируется для укорочения, а при значительных (более 2 см) производят замещение дефекта удлинением одного из

отломков (билокальный ди-стракционно-компрессионный остеосинтез). Однако такая тактика остеосинтеза применяется лишь при правильных исходных анатомических взаимоотношениях.

Особенно осторожно необходимо относиться к компрессии при сопутствующем остеомиелите. Любое, даже незначительное, смещение отломков по длине приводит к ослаблению натяжения мы-шечно-фасциального футляра и к образованию полостей. Образование полостей в толще мягких тканей опасно, так как нередко приводит к обострению инфекционного процесса. Компрессия отломков допустима только при хорошем дренаже и при торцевом упоре, исключающем возникновение полостей в мягких тканях.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДИСТРАКЦИЕЙ И НЕПРАВИЛЬНЫМ НАЛОЖЕНИЕМ АППАРАТА

Одним из серьезных осложнений, связанных с дистракцией, является нарушение иннервации и трофики удлиняемого сегмента конечности, обусловленное, в первую очередь, перерастяжением сосудисто-нервных пучков. Наиболее ранимыми в этом отношении являются лучевой и малоберцовый нервы. Нарушения проводимости по другим нервам нам не встречалось. Неврологическая симптоматика этих осложнений проста и проявляется либо в виде нарушения кожной чувствительности (гипо- и гиперестезия) в соответствующих зонах, либо в виде парезов соответствующих групп мышц. Нарушения трофики проявляются чаще всего в виде длительно не спадающих отеков, реже - в виде изъязвления рубцов л венозного застоя, сопровождающегося выраженным цианозом конечности. Нарушение иннервации и трофики могут возникнуть как сразу после операции вследствие чрезмерного (более 1 см) одномоментного растяжения отломков по длине, так и в процессе дистракции из-за превышения ее темпов (более 1 мм в сутки). С целью профилактики этого осложнения, а также для нормализации репаративного процесса в нашем центре в последние годы после удлиняющей остеотомии или закрытой остеоклазии отломки костей на операционном столе не только не растягиваются, но, наоборот, сближаются. По тем же соображениям темп дистракции должен быть адекватным активности репаративной регенерации

282

костной ткани и способности мягких тканей к растяжению. Клинический опыт показал, что суточная скорость дистракции даже у одного и того же больного в поздние периоды удлинения конечности сильно варьирует (от 0 до 2,5 мм). Однако наиболее благоприятное течение регенерации костной ткани отмечено при дистракции, в среднем не превышающей 1 мм в сутки.

Если по каким-либо причинам в процессе дистракции все же возникли изменения со стороны сосудисто-нервного пучка, то удлинение конечности надо немедленно прекратить, а иногда и уменьшить натяжение тканей до полной нормализации трофики и иннервации.

Удлинение конечности нередко приводит к возникновению временных или стойких ограничений движений в близлежащих суставах. При удлинении бедра обычно возникает разгибательная контрактура коленного сустава, а при удлинении голени - сгибатель-ная контрактура коленного и эквинусная - голеностопного.

Общий механизм этих контрактур заключается в неравномерном удлинении мышц при

дистракции. При удлинении бедра голень большую часть суток находится в положении разгибания. При этом сгибатели голени находятся в положении максимального натяжения, а четырехглавая мышца расслаблена и точки прикрепления ее максимально сближены. Это приводит к тому, что при дистракции до 6-8 см истинному удлинению подвергается только задняя группа мышц, а четырехглавая мышца лишь расправляется. Истинное удлинение ее начнется только после достижения физиологического предела растяжимости, т. е. после 6- 8 см. Однако с этого момента сгибание в коленном суставе будет уже невозможно, так как четырехглавая мышца даже в положении разгибания уже максимально натянута.

Основной мерой профилактики разгибательной контрактуры коленного сустава является систематическая и многочасовая лечебная физкультура, направленная на растяжение четырехглавой мышцы путем максимального сгибания голени.

Удлинению голени наибольшее сопротивление оказывает трехглавая мышца, поэтому натяжение ее приводит к возникновению сгибательной контрактуры коленного и голеностопного суставов. Для предупреждения этих контрактур в процессе дистракции стопа должна постоянно удерживаться стоподержателем с эластическими тягами в положении тыльной флексии, а коленный сустав - в положении разгибания. В этом направлении необходимо проводить активную и пассивную механотерапию суставов.

Кроме Описанных контрактур, при удлинении голени может возникнуть эквино-плоско- вальгусная деформация стопы. Причина ее заключается в том, что у большинства людей даже в норме вертикальная ось пяточной кости образует с осью большеберцовой угол 8- 10°, открытый кнаружи. Этот угол при удлинении голени вследствие натяжения трехглавой мышцы закономерно должен увеличиваться. Большую роль в возникновении вальгусной деформации стопы играет и натяжение малоберцовых мышц. Стремле-

оач

ние удержать передний отдел стопы от отвисания при натяжении трехглавой мышцы приводит к возникновению момента сил, разгибающих продольный свод стопы. Пяточная, кубовидная и ладьевидная кости, а вслед за ними и вся стопа соскальзывают кнаружи от таранной кости. Возникает характерная эквино-плоско-валь-гусная деформация. Возникшая деформация стопы устраняется скелетной тракцией за элементы наложенного на стопу приспособления, собранного из деталей аппарата Илизарова.

Неравномерное натяжение мышц при дистракции, особенно при врожденных укорочениях с сопутствующей слабостью капсуль-но-связочного аппарата, может привести к возникновению подвывихов и вывихов соответствующего сегмента конечности. Степень натяжения отдельных групп мышц находится в прямой зависимости от уровня и плоскости остеотомии. Если, например, при удлинении бедра места прикрепления мышц, воздействующих на тазобедренный сустав, останутся в основном на дистальном отломке, то натяжение этих мышц при дистракции приведет к повышению давления головки бедра на крышу вертлужной впадины. При несостоятельности ее (например, при дисплазии, врожденном и приобретенном вывихе или подвывихе) головка бедра смещается кверху со всеми вытекающими последствиями. При нормальном суставе повышенное давление, особенно при развившемся остео-порозе, на крышу суставной впадины может привести к деформации головки бедра и даже к анкилозированию тазобедренного сустава. Поэтому для предупреждения возможных осложнений необходимо разгрузить тазобедренный сустав. При небольших удлинениях и нормальном тазобедренном суставе это может быть достигнуто систематическим подвешиванием грузов (4-6 кг) к дис-тальному кольцу