Восстановление длины локтевой кости с одновременным вправлением дистального вывиха лучевой. При ненарушенном дистальном радио-улвнарном сочленении через дистальные метафизы обеих костей предплечья проводятся три перекрещивающиеся спицы и фиксируются к кольцу. Еще две спицы проводятся через проксимальный метафиз только локтевой кости. Монтируется базисный аппарат. Долотами осуществляется остеотомия локтевой кости в верхней трети. Дозированной дистракцией с 7-го дня восстанавливается длина локтевой кости. Одновременно осуществляется низведение головки лучевой кости до вырезки локтевой кости. Самостоятельного вправления ее, в отличие от свежих случаев, из-за заполнения вырезки Рубцовыми тканями не происходит. Поэтому для полного вправления ее после устранения смещения головки луча по длине в плоскости проксимального кольца с пе-редненаружной поверхности на задневнутреннюю через головку или шейку лучевой кости и метафиз локтевой кости проводится спица с упорной площадкой. Постоянным натяжением этой спицы вызывается декубитальное разрушение рубцовых тканей и вправление головки в вырезку локтевой кости. Оперативного восстановления связки, как правило, не требуется. Аппарат снимается через 6-8 недель после окончания дистракции и вправления головки лучевой кости.
. I
211
Глава VII
ЧРБСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
1. МЕТА- И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания и противопоказания. Прямыми показаниями к чрес-костному остеосинтезу являются открытые многооекольчатые переломы плечевой кости и переломы при множественной и соче-танной травме.
Чрескоетный остеосинтез показан также тогда, когда по общепринятым представлениям необходимы открытая репозиция и оперативная фиксация отломков. Относительным показанием являются те случаи, когда лечение можно успешно провести и консервативными методами.
Прямыми противопоказаниями являются: тяжелые сердечнососудистые и сердечнолегочные заболевания, старческое слабоумие, гнойничковые заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Предоперационная подготовка. В зависимости от общего состояния больного, сопутствующих заболеваний и повреждений проводится общехирургическая подготовка в необходимом объеме. Выявляется степень нарушения периферического Кровообращения и иннервации, проводится рентгенологическое обследование.
Инструментарий. В зависимости от локализации переломов, степени повреждения мягких тканей аппарат и инструментарий могут быть различными (рис. 111).
Ломимо колец и дуг необходим полный набор других деталей и инструментов: зажимы, стержни со оплошной нарезкой различной длины, пластинчатые приставки, флажки, дистракционные зажимы, болты с прорезью, гаечные ключи, опиценатягиватели и т. д.
Методика остеосинтеза. Со стороны поврежденной руки устанавливается репозиционная приставка, которая жестко соединяется с операционным столом. При .низких переломах плечевой кости скелетное вытяжение накладывается за локтевой отросток. Вытяжение за мыщелки предпочтительнее в том отношении, что при проведении спиц вблизи локтевого сустава возможно сгибание и разгибание предплечья. Тягой с помощью приставки устраняется грубое смещение по длине под углом и по периферии, которое контролируется пальпаторно. Смещение туловища в сторону вы-
212
...... ........ . . . . ..-.- -...,:-;...-. .....
Рис. 111. Набор деталей для остеосинтеза плечевой кости
тяжения предотвращается прикрепляемой к краю стола в вертикальном положении приставкой-держателем, которая входит в комплект ортопедического стола. Направление тяги при скелетном вытяжении зависит от уровня перелома, величины и характера смещения отломков. Необходимо учитывать, что наибольшее отведение верхнего отломка происходит при высоких переломах. Поэтому при переломе в верхней трети плечу придается отведение 90°, наружная ротация - 20° (так как верхний отломок при всех видах переломов стремится повернуться кнаружи вокруг своей оси) и передняя девиация - 1520°. При переломах на границе верхней и средней третей, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы, наблюдается смещение верхнего отломка кпереди во фронтальной плоскости. При сопутствующем повреждении лучевого нерва скелетное вытяжение и устранение грубых смещений необходимо проводить осторожно, чтобы избежать дополнительной травматизации. Контрольной рентгенографией оценивается положение отломков в двух стандартных проекциях.
Простые (поперечные, косые или винтообразные) переломы в средней трети плечевой кости. Аппарат комплектуется из 4 колец одного диаметра. Базисные перекрещивающиеся спицы проводятся через диафиз плечевой кости на границе верхней и средней третей и на границе диафиза с дистальным метафизом.
Общим правилом проведения перекрещивающихся спиц через диафиз плечевой кости, а также диафизы других костей с малой толщиной коркового слоя, является необходимость проведения их на разных уровнях с фиксацией спиц к противоположным сторонам наружной опоры. Это необходимо для предупреждения ослабления механической прочности тонкой кости в плоскости проведения спиц и .предупреждения возможных патологических переломов на этом уровне. Тем более что со временем рассвер-
2113
Рис. 112. Схема комплектации аппарата при косом переломе плеча .
ленные спицами каналы в кости увеличиваются в диаметре, что еще более ослабляет прочность кости.
Порядок проведения дистальных спиц. Предплечье в положении полного разгибания. С передненаружной поверхности плеча перпендикулярно оси дистального отломка, под углом 15-20° к фронтальной плоскости, вкалывается спица до кости и <на малых оборотах дрели без большого давления проводится через одну кортикальную пластинку. Вращение останавливают, а предплечью придается положение полного сгибания. После этого спица проводится дальше до выхода назад-невнутренней поверхности. Вторая спица вкалывается до кости на том же уровне i(co смещением на 6 мм) с задненаружной поверхности также под углом 15-20° к фронтальной плоскости. После прохождения одной кортикальной пластинки предплечье разгибается и спица проводится дальше до выхода на передневнутреннюю поверхность. При проведении спиц помощник постоянно создает противоупор для предупреждения отклонения отломка от давления спицей. Наименьший угол перекреста спицами составляет 30-40°.
Порядок проведения проксимальных спиц. Одна из спиц проводится с передненаружной поверхности плеча перпендикулярно оси отломка под углом 45° к фронтальной плоскости, другая - с задненаружной поверхности на передневнутреннюю под углом 90° IK первой. При этом ллечевая артерия остается кнутри от спицы. Предплечье при проведении спиц находится в положении разгибания.
Обе пары апиц фиксируются к двум кольцам и натягиваются. Вначале устанавливается
проксимальное кольцо, затем, после локации отломков, иглами устанавливается дистальное кольцо (или дуга). Устанавливаются еще два промежуточных кольца и все они соединяются между собой короткими резьбовыми стержнями. Промежуточные кольца устанавливаются таким образом, чтобы их плоскости были вблизи концов отломков. Вытяжение снимается и на операционном столе делается рентгенография в двух проекциях.
Если смещения отломков не, при поперечном переломе через концы их на уровне дополнительных колец проводят по одной гладкой спице с передненаружной поверхности на задневнутрен-нюю. Спицы закрепляют в кольцах, натягивают и осуществляют продольную компрессию.
При косых и винтообразных переломах для создания встречно-боковой компрессии и для окончательной репозиции отло,мкоз через концы их проводят по одной спице с упорной площадкой. Направление проведения спиц и расположение упорных площадок диктуются характером смещения отломков, расположением плоскости излома и анатомической безопасностью. Натяжением этих спиц устраняется смещение, создается встречно-боковая компрессия (рис. 112). Встречно-боковая компрессия может быть создана и натяжением дугообразно изогнутых спиц.
При многооскольчатых переломах схема остеосинтеза такая же, но без компрессии, в различных вариантах.
Другие виды смещения устраняются до общим правилам чрес-костного остеосинтеза.
Переломы в нижней трети плечевой кости. Аппарат комплектуется из трех колец. Базисные дистальные спицы проводятся так же, как и при переломах в ере/дней трети, но не через диафиз, а через метафиз.
Для повышения жесткости фиксации дистального отломка через него, соответственно плоскости «злома, проводится спица с упорной площадкой, которая в свою очередь крепится на консольных приставках - «флажках». Базисные проксимальные опицы проводятся через среднюю треть плечевой кости по тем же правилам, что и при переломах в средней трети. Они фиксируются в кольцевой опоре. Дистальные спицы фиксируются в сегменте кольца 270°. Для этого полукольца смещают по окружности на 90° и фиксируют по краям болтами. Это необходимо для обеспечения свободы движений в локтевом суставе, так как спицы проводятся вблизи от него и при установке оплошного кольца последнее будет в значительной мере ограничивать сгибание. Устанавливается третье промежуточное кольцо вблизи кольца проксимального отломка. Все три кольца соединяются стержнями.
После рентгенографии через конец проксимального отломка проводится спица ;с упорной площадкой. Направление проведения ее и расположение упорной площадки также диктуются характером излома кости, величиной и направлением смещения отломков и анатомической безопасностью. При необходимости могут быть проведены и две спицы с упорами. После окончания репозиции, как всегда, создается продольная компрессия для устранения диастаза и создания плотного контакта между отломками.
Переломы в верхней трети плечевой кости. Аппарат комплектуется из двух колец и дуги. Дистальные спицы проводятся так же, как и при переломах в средней трети, и фиксируются к кольцу. Проксимальные спицы проводятся через метафиз плечевой кости под углом 30° друг к другу с учетом топографии подкрыль-Цовой артерии. Одна из них
проводится с передненаружной поверхности на задневнутреннюю, другая - с передневнутренней на задненаружную. Спицы закрепляются в дуге, образованной из полукольца и планок, или к специальной дуге для плечевого сустава. Второе промежуточное кольцо устанавливается вблизи
2116
конца дистального отломка. Оба кольца и дуга соединяются резьбовыми стержнями. Через конец дистального отломка проводится спица с упорной площадкой в направлении, обеспечивающем окончательную репозицию <и встречно-боковую компрессию отломков.
Крупно- и многооскольчатые переломы. При крупнооскольча-тых переломах с большим смещением отломков отдельно лежащие крупные осколки притягиваются к своему ложу спицами с упорной площадкой. Эти спицы лучше закреплять в дистракци-онных зажимах, которые в свою очередь крепятся на приставках-угольниках или «флажках».
Диетракционными зажимами удобно перемещать отломки, создавать встречно-боковую компрессию их и поддерживать ее в (процессе фиксации.
В связи с необходимостью фиксировать каждый перелом увеличивается число наружных опор, увеличивается и число дополнительных спиц, которые проводятся также с учетом плоскостей изломов и смещения отломков. (Крепятся они на «флажках» или угольниках, а при необходимости создания большей жесткости - в дополнительных кольцах.
Открытые переломы. При поступлении больного с открытым переломом плечевой кости вначале делается хирургическая обработка раны, затем - остеосинтез. Раны обрабатываются по принятым общехирургическим принципам, чресшстный остеосинтез выполняется так же, как и при закрытом переломе. Во время хирургической обработки иногда приходится прибегать к временной фиксации отломков спицами. Эти спицы после операции удаляются.
Огнестрельные переломы мирного времени - это чаще всего ранения с близкого расстояния. При этом в рану попадают куски одежды, остатки пыжей, рана загрязняется. Переломы кости всегда многооскольчатые, требующие тщательной хирургической обработки. Не позднее 24 часов с момента травмы первичная хирургическая обработка проводится в полном объеме, радикально в пределах здоровых тканей. Осколки кости, не связаяные с мягкими тканями, удаляются. Концы отломков обрабатываются кусачками с целью создания между ними конгруэнтности. Репозиция отломков делается открыто. В последующем после заживления раны длина плеча может быть восстановлена дозированной дист-ракцией с 12-14-го дня после операции.
В тех случаях, когда огнестрельные переламы сочетаются с повреждением плечевой артерии и «размозженном кости на значительном протяжении, радикализм при хирургической обработке раны может быть расширен. Кроме резекции концов отломков в разумных пределах можно аппаратом сместить их по длине («дублирование отломков») в той :мере, которая необходима для сшивания поврежденных сосудов и нервов «конец в конец». В дальнейшем дозированной диетракцией восстанавливается длина кости и окружающих ее мягких тканей.
Особенности остеосинтеза при инфицированных переломах плеча. При инфицированных переломах плечевой кости чрескостный остеосинтез должен выполняться по срочным показаниям в день поступления больного.