так и по периферии его. К 10-му дню компрессии сближенных фрагментов большеберцовой кости отломки и регенерат окутаны общей надкостницей. Густая сеть балок на вершинах куполов образует компактные пластинки с мелкими первичными гаверсовыми системами, каналы которых расположены близко друг к другу (рис. 53). По мере увеличения срока после операции «активные» остеобласты исчезают (<к 93-му дню). Остеокласты видны лишь на наружных поверхностях срастающихся фрагментов костей. Из-за конусовидной формы концов фрагментов зона стыка их приобретает вид «песочных часов». К моменту завершения опыта восстановления костномозговой полости в области дистального стыка не отмечено.

Гистохимические исследования показали, что в регенерате ШИКнпозитивные вещества, продуцируемые в основном, как известно, «активными» остеобластами, в большом количестве обнаруживаются в молодых костных балочках. Много ШИК-позитив-ных веществ в коллагеновых волокнах между соприкасающимися регенератами в области дистального диастаза, в склеивающих пластинках первичных гаверсовых систем, а также на поверхности костных балок и на стенках гаверсовых каналов всех костных фрагментов.

Повышенное содержание ШИК-позитивных веществ в регенерате, как и мукопротеидов в крови, сохраняется до 49-го дня дистракции. В дальнейшем содержание ШИКнпозитивных веществ в

регенерате не отличается от содержания их в предоуществовав-шей костной ткани.

Избранная экспериментальная модель в определенной мере адекватна тем клиническим состояниям, которые возникают непосредственно после удаления опухолей костей, после некоторых тажелых травм и т. п. Проведенные наблюдения подтвердили возможность замещения образующихся при этом дефектов длинных трубчатых костей методом билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Г. А. Илиза-рову.

Одной из особенностей репаративной регенерации костной ткани явилось замещение проксимального диастаза костью, образованной как за счет надкостницы, так и за счет эндоста. Важную роль при этом играла выраженная остеогенная способность связанной с надкостницей поперечной волокнистой прослойки, возникавшей в зоне регенерации. Другой особенностью были различия структуры костных регенератов в проксимальном и дистальном диастазах. Эти различия связаны, по-видимому, с биомеханическими факторами: воздействием сил дистракции в проксимальном отделе и сил компрессии - в дистальном. Различия в. структуре регенератов выражались в расположении коллагеновых волокон и новообразованных костных балочек, остеокластов и «активных» остеобластов, ШИК-позитивных веществ, а также в-общей архитектонике регенератов.

Развитие остеопороза кортикальных пластинок у собак, которым механотерапия не проводилась и которые конечность не нагружали, также было связано с биомеханическими факторами.

ДИНАМИКА НЕЙТРАЛЬНОГО СТАБИЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА (IV серия опытов)

В ходе опыта у 3 собак этой группы возник остеомиелит в зоне перелома, часть костных отломков вышла через свищи в виде секвестров. К моменту забоя животных остеомиелитический процесс стихал. Животные забивались в разные сроки после операции (через 73-469 дней). Гистологическая обработка препаратов с изготовлением продольных гистотопографических целлоидиновых срезов проводилась по обычной

методике (окраски гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, ШИК-реакция по Мак-Ма- нусу).

На 73-90-й день после операции регенерат представлял собой пеструю мозаичную картину чередования разрастаний губчатой кости и волокнистой ткани. Осколки кортикальных пластинок как с эндостальной, так и с периостальной поверхностей были окружены прикреплявшимися к ним сетями молодых костных балочек, богатых ШИКпозитивными веществами. На 73-й день были видны костные мостики, соединявшие фрагменты кости. В зоне мос-

89

Рис. 54. Гистотопопрамма. IV серия

опытов. Нейтральный остеосинтез.

.Зона стыковки фрагментов на

122-й день опыта

тиков костный мозг был кле-точно-волоинистым, ШИК-негативным. По периферии регенерата костный мозг был кроветворным. На 90-й день по краям пе-риостальных разрастаний начиналось формирование кортикальной пластинки регенерата, костный мозг регенерата был жировым.

На 120-182-й день после операции (рис. 54) структура костной ткани регенерата в основном соответствовала структуре обычной кости. Кортикальная пластинка была сформирована почти на всем протяжении, за исключением отдельных участков, где со стороны надкостницы в регенерат вдавались соединительнотканные (фиброзные) ШИКнегативные выступы, частично окаймленные замыкатель-ными пластинками.

На 120-й день еще были заметны отдельные осколки кортикальных пластинок,

находившиеся в состоянии выраженного остеопороза и по периферии подвергавшиеся остеокластической резорбции. На 152-й день после операции определялось полное восстановление костномозгового канала.

Через 469 дней после операции диафиз в зоне регенерации по строению и содержанию ШИК-позитивных веществ был практически неотличим от обычной кости. Лишь единичные нерегулярно расположенные в костно-мозговом канале балки свидетельствовали о происходивших здесь перестройках. Явлений остеопороза в кортикальной пластинке регенерата почти не отмечалось.

Анализ наших экспериментальных исследований позволил нам сделать некоторые выводы, в частности:

1.Предлагаемые способы лечения открытых многооскольча-тых переломов костей голени дают возможность провести в рамках одной операции радикальное иссечение, предупреждающее инфекцию, и восстановление целости и длины кости без пластических мероприятий.

2.Образование полноценного костного регенерата (диафиза) в зоне дистракции большеберцавой кости происходит к 70-му дню фиксации, независимо от того, какой из трех изучавшихся методов применялся (замещение острых дефектов кости путем удлинения одного из фрагментов по Илизарову, монолокальный

ли же билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез ереломов).

3.Если при монолокальном комлрессионно-дистракционном остеосинтезе тяжелый остеомиелитический процесс не возникал, то при нейтральном стабильном остеосинтезе открытых многоос-кольчатых переломов с реплантацией отломков он наблюдался у 3 собак из 7, а при билокальном компрессионно-дистракционном остеосинтезе - у 3 собак из

4.Одной из особенностей репаративной регенерации костной ткани явилось замещение проксимального диастаза костью, образованной в основном за счет связанной с надкостницей поперечной соединительнотканной прослойки в зоне диастаза, остео-генная активность которой поддерживалась постоянной дистрак-цией. Различия в структуре и химизме проксимального и дисталь-ного костных регенератов были связаны с биомеханическими факторами воздействия сил дистракции в зоне проксимального диастаза и сил компрессии в зоне дистального диастаза.

5.Радикальная хирургическая обработка, создавая благоприятную хирургическую ситуацию в ране, способствует повышению защитных сил организма.

6.Рентгенологические признаки репаративной регенерации при чрескостном остеосинтезе выявляются уже к концу 2-й недели, а вновь образованный костный регенерат по своей структуре и плотности не отличается от концов отломков.

7.Фиксация конечности в аппарате Илвзарова при данных методах лечения переломов

должна продолжаться до полного исчезновения мягкотканной прослойки в регенерате.

Таким образам, наши экспериментальные исследования привели к разработке ряда новых методик лечения тяжелых открытых (в том числе и огнестрельных) переломов костей, позволяющих в определенной мере решить некоторые важные аспекты этой проблемы.

Глава IV

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Проблема лечения переломов костей сопутствует всей истории человечества и в наши дни остается одной из наиболее важных в травматологии и ортопедии, так как переломы приводят .к длительной нетрудоспособности и являются одной из ведущих причин инвалидности, особенно в наиболее работоспособном возрастеот 21 до 50 лет (Балакина В. С. и соавт., 1977; Журавлев С. М., 1983).

По данным анализа 30000 случаев диафизарных переломов, к середине 70-х годов при лечении закрытых переломов гипсовые повязки и скелетное вытяжение применялись в 62% случаев, с лучшими результатами (от 0,1 до 2% инвалидности при различной локализации переломав), чем при оперативных методах, которые применялись в 36% случаев и давали значительно худшие исходы, главным образом из-за гнойных осложнений (Кап-лан А. В. и соавт., 1977). При открытых переломах остеосинтез применялся чаще (54,5%), чем консервативные методы ведения больных (41%). В этих случаях при нарастании тяжести и протяженности повреждений мягких тканей отмечалось увеличение числа неудовлетворительных исходов (от 5,9 до 49,2%). Частота гнойных осложнений после остеосинтеза была значительно выше (23 и 26,5% при ранней и отороченной хирургической обработке раны), чем при консервативных методах (10,5%). Чрескостный остеосинтез при лечении закрытых и открытых .переломов применялся соответственно в 2 и 4,5% всех случаев (у 600 из 1500 больных). При этом не было отмечено сокращения средних сроков консолидации отломков.

В последующие годы, по данным всесоюзного анкетного опроса, при лечении переломов и их последствий чрескостный остеосинтез был применен в 12476 случаях, в том числе в 26,6% случаевпри свежих переломах, с положительным результатом лечения у 96,9% больных (Попова Л. А., 1982).

Проведенный нами анализ материалов последних всесоюзных и всероссийских конференций (1976, 1979, 1983, 1988 гг.), на которых рассматривался опыт применения чрескостного остеосин-

92

теза при лечении переломов и их последствий, свидетельствует о продолжающемся расширении применения этих методик при лечении переломов и позволяет, хотя бы ориентировочно, отметить основные особенности и общие тенденции их использования в травматологии.

Эти методики наиболе часто (свыше 70% всех случаев чрескостного остеосинтеза)