Аналогичная тактика применяется и в отношении инородных тел при ложных суста-вах других локализаций. К сказанному следует добавить, что сроки сращения отломков после неудавшегося внутрикостного и особенно накостного остеосинтеза удлиняются в 2-3 раза.

3. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Универсальность и малая травматичность чрескостного остеосинтеза открывают широкие возможности для применения этого метода при возмещении дефектов бедренной кости, в том числе и в условиях гнойной инфекции. Метод позволяет одновременно-решить несколько лечебных задач: восстановить целость бедренной кости, длину конечности и устранить сопутствующие деформации. В зависимости от возраста больного, степени подвижности отломков в зоне поражения, вида и величины деформации бедра, выраженности воспалительного процесса, величины и локализации секвестров, уровня несращения, формы концов отломков и их длины, типа мозолеобразования, состояния мягких тканей и сопутствующих функциональных расстройств применяются различные варианты моно- и билокального чрескостного остеосинтеза.

175

Клинико-рентгенологическая характеристика дефектов бедренной кости. Как уже отмечалось, за дефекты кости мы принимаем любую потерю костного вещества в результате травмы или оперативного вмешательства как с диастазом, так и без него. Известно, что диастаз между отломками сохраняется на двукостных сегментах при целости одной из костей (предплечье, голень). На однокостных же сегментах (бедро, плечо) диастаз между отломками исчезает сравнительно быстро в силу ретракции мышц, укорачивая конечность. Поэтому истинный дефект следует определять суммированием величин имеющегося рентгенологического диастаза, анатомического укорочения сегмента конечности и предполагаемой резекции кости при оперативном вмешательстве на остеомиелитическом очаге.

Клиническая картина дефекта бедренной кости характеризуется патологической подвижностью на уровне несращения, неопоро-способностью, укорочением, множественными или единичными свищами при сопутствующем остеомиелите.

Рентгенологически определяется отсутствие сращения на том или ином уровне бедренной кости с наличием или отсутствием диастаза между отломками, склерозом или остеопорозом концов отломков, общим остеопорозом остальных отделов кости.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка больного принципиально не отличается от общепринятой в орто-педо-травматологической практике. Проводится

.клиническое, рентгенологическое, бактериологическое, иммунологическое обследование. При остеомиелите определяется чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Рентгенография бедренной кости производится в 4 проекциях (.прямой, боковой и двух косых). При косых проекциях положение внутренней и наружной ротации под углом 45° придается всему сегменту конечности, а не только его дистальной части. При фибулографии перед введением контрастного вещества в свищевой ход производится аспирация отделяемого вакуум-насосом или шприцем.

При поступлении в отделение начинается подготовка конечности к операции: снимаются протезы, фиксационные аппараты, гипсовые повязки. Накануне операции назначается

общая гигиеническая ванна, кожа бедра обрабатывается раствором Люголя и закрывается стерильным полотенцем, в день операции сбривается волосяной покров.

Способ обезболивания подбирается индивидуально в зависимости от общего состояния больного, его психики, возраста, характера предполагаемого вмешательства. При бескровном остеосинтезе предпочтение отдается перидуральной или проводниковой анестезии, а при открытом остеосинтезе и операциях у детейобщему обезболиванию.

Особенности чрескостного остеосинтеза при сопутствующем остеомиелите. Ликвидация остеомиелита при лечении больных с данной патологией является одной из основных задач. Объем опе-

176

ративного вмешательства на остеомиелитическом очаге зависит от величины и локализации секвестров и инородных тел, состояния концов отломков. При конгруэнтных концах отломков и наличии очагового концевого остеомиелита, отсутствии крупных секвестров оперативное вмешательство на очаге не производится. Создание стабильной фиксации отломков, которое достигается продольной или встречно-боковой компрессией, ведет к затуханию воспалительного процесса и его ликвидации. Мелкие секвестры рассасываются .или удаляются через фистулы.

В тех случаях, когда концы отломков неконгруэнтны и имеются деструктивные изменения в них, а также при наличии крупных секвестров производится радикальная секвестрнекрэктомия с созданием конгруэнтности концов отломков. Для успешного оперативного лечения хронического остеомиелита необходимо соблюдать несколько правил:

-удаление всех патологически измененных тканей при минимальном скелетировании отломков (как доброкачественную опухоль в пределах здоровых тканей);

-обработка концов отломков для создания хорошего контакта;

-обеспечение эффективного дренажа в послеоперационном периоде (активная аспирация).

Закрытый монолокальный дистракционный остеосинтез Показания:

-тугая подвижность отломков, не превышающая 10°;

-отсутствие диастаза между ними;

-укорочение бедра не более чем на 5 см;

-конгруэнтность концов отломков;

-гиперпластический тип мозолеобразования;

-отсутствие крупных секвестров и деструкции костных отломков.

При закрытом дистракционном остеосинтезе без деформации сегмента аппарат состоит «з

дуги и кольца. В проксимальном и дистальном метафизах проводятся по две перекрещивающиеся спицы в плоскости поперечного сечения под прямым углом к продольной оси отломков. Для усиления жесткости фиксации в плоскости дуги можно провести еще одну консольную спицу, а в плоскости кольца - сквозную с упорными площадками с наружной поверхности бедра. Дуга и кольцо соединяются телескопическими стержнями. Со 2-3-го дня после остеосинтеза начинается продольная дистракция ,по 1/4 мм 3-4 раза в сутки.

В тех случаях, когда имеется нефиксированная угловая деформация, не превышающая 5- 10°, спицы также проводятся с гиперкоррекцией на 5-10°. Законтргаиванием стержней деформация ликвидируется одномоментно.

177

После окончания дистракции при хорошо выраженном регенерате дальнейшая фиксация осуществляется в базисном аппарате первоначальной комплектации. При слабо выраженном мозолеоб-разовании для усиления жесткости фиксации проводятся дополнительные спицы, которые закрепляются в наружных опорах после перемонтажа аппарата.

Перемонтаж аппарата осуществляется следующим образом: базисная дуга и кольцо соединяются между собой тремя дополнительными телескопическими стержнями на выносных планках. Основные стержни снимаются. Чтобы не потерять дистракцион-ных усилий в аппарате в момент его перемонтажа, стержни снимают поочередно. На основном стержне откручивается наружная гайка, на дополнительном же дается дистракция до освобождения внутренней гайки на основном. После этого стержень снимается. После зажима всех стержней в аппарат вводят дополнительные кольцо и дугу, в которых закрепляются вновь проведенные опицы. Дополнительные и основные элементы аппарата соединяются между собой в единую систему стержнями со сплошной нарезкой, а временные стержни удаляются.

Для получения регенерата необходимого объема при фиксированной деформации с односторонним клиновидным дефектом конца одного из отломков и большой площадью контакта между ними, что чаще наблюдается в верхней трети бедра при варусной деформации, первоначально осуществляется дистракция базисным аппаратом до восстановления длины сегмента без устранения уг-лообразной деформации. Затем после формирования дистракцион-ного регенерата осуществляется трансформация его с целью восстановления оси конечности. Для этого в дополнение к базисному аппарату через концы отломков проводят по паре перекрещивающихся спиц в плоскости, перпендикулярной их оси. Спицы фиксируются к наружным опорам после перемонтажа аппарата. По наружной поверхности устанавливается опорная балка, к которой крепятся дополнительные наружные опоры. В последующем боковой тракцией постепенно трансформируется костный регенерат и устраняется углообразная деформация. Снова производится перемонтаж аппарата. Все наружные опоры соединяются друг с другом резьбовыми стержнями, Балка демонтируется. Аппарат переводится на режим фиксации отломков.

-

Закрытый монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез

Показания:

-подвижность отломков, не превышающая 20°;

-наличие диастаза между отломками до 1-2 см;

-фиксированные углообразные деформации.

При правильной оси конечности аппарат комплектуется из базисной дуги и кольца. На стыке отломков создается умеренная компрессия, которая поддерживается в течение 2-3 недель. Этого срока обычно достаточно, чтобы между отломками образовалась довольно прочная фиброзно-хрящевая спайка. Затем начинается дистракция по 0,25 мм 3-4 раза в сутки до превышения необходимой длины сегмента на 1-1,5 см. После окончания дистракции при необходимости жесткость фиксации усиливается проведением дополнительных спиц. Через 2-3 месяца после прекращения удлинения проводится так называемая «компактизация» дистракционного регенерата. Это достигается снятием дистракци-онных усилий путем отвинчивания внутренних гаек на дистракци-онных стержнях по 0,25 мм 3 раза в сутки в течение двух недель.

При фиксаторной угловой деформации и гиперпластическом типе мозолеобразования первоначально можно дозированной тракцией восстановить ось бедра, а затем продольной дистракци-ей и длину его. Способы устранения углообразной деформации могут быть самыми разнообразными, и они описаны ранее.

Открытый монолокальный дистракционный остеосинтез

Показания:

-правильная ось бедра;

-гиперпластический тип мозолеобразования;

-укорочение конечности более чем на 5 см;

-наличие инородных тел в зоне дефекта, подлежащих удалению.

Остеосинтез начинают с наложения базисного дистр акционно-ного аппарата. Одним из доступов достигают места стыка отломков. Удаляют инородное тело. Не скелетируя отломков долотами, осуществляют чрезнадкост-ничную косую остеотомию через ложный сустав. При последующей дистр акции зону ложного сустава, рассеченную пополам, смещают по оси и перекрывают отломками кости (рис. 98).

Рис. 98. Открытый дистракционный остеосинтез

Билокальный синхронный компрессионно-дистращионный

остеосинтез

Показания:

-укорочения (бедра более чем на 3-5 см;

-диастаз между отломками отсутствует или не превышает 1 -1,5 см;

-ось бедра правильная.

При конгруэнтной форме концов отломков вмешательство на месте стыка их не производится. При неконгруэнтной форме оперативное вмешательство начинается с подгонки концов отломков с целью создания между шши максимально большой площади контакта. Отломки сближаются до контакта и осуществляется временная их диафиксация одной или двумя спицами.

После зашивания раны через метафизы бедренной кости проводят две пары перекрещивающихся спиц по обычной методике и монтируют базисный аппарат.

При расположении зоны несращения бедренной кости в нижней трети через дистальный конец проксимального отломка проводят еще две перекрещивающиеся спицы и с соблюдением центро-ситета -фиксируют к ним второе кольцо. Оба кольца соединяются резьбовыми стержнями, и между ними создается продольная компрессия. Если форма излома кости косая, то через оба отломка проводят две спицы с упорными площадками с противоположных сторон. Наложением этих спиц осуществляется встречно-боковая компрессия между отломками. Зафиксировав зону неоращения, соединяют телескопическими стержнями дугу с одним из дисталь-ных колец. После этого при наложенном аппарате осуществляют чрезнадкостничную остеотомию верхней трети

проксимального от-.ломка.

Форма остеотомии для удлинения сегмента конечности, ее длина, направление определяются особенностями каждого случая и зависят от толщины и длины отломка, степени остеопороза, выраженности и расположения рубцов и свищевых ходов, величины дефекта и его локализации. Типичной является короткая косая остеотомия. При остеотомии необходимо учитывать действие мышц антагонистов. Направление плоскости остеотомии должно быть таким, чтобы мышечная тракция вела к сближению отломков, а не разъединяла их.

Техника типичной остеотомии заключается в следующем. Зад-ненаружным разрезом в верхней трети бедра рассекается кожа с надкожной клетчаткой и фасция длиной 5-6 см. Надлежащие мышцы тупо расслаиваются элеваторами и обнажается заднена-ружная поверхность бедренной кости. Остеотомия начинается с задненаружной поверхности сверху, идет косо книзу и заканчивается на передневнутренней поверхности. При этом дистальный отломок перекрывает проксимальный спереди и снаружи. После рассечения кости производится проверка смещаемости отломков ,тю отношению друг к другу. Для этого раскручиваются гайки на

Ш

Рис. 99. Схема замещения дефекта бедра удлинением дисталыюго отломка

стержнях, ротационными движениями и тракцией по длине определяется полнота остеотомии. После проверки гайки вновь закручиваются.

После 7 дней отломки должны находиться в плотном контакте. Спустя неделю начинают дозированную дистракцию по телескопическим стержням по 0,25 мм 4 раза в сутки до восстановления длины сегмента. Одновременно 1 раз в 5 дней осуществляют продольную или встречно-боковую компрессию.

При локализации зоны несращения в средней трети бедра оба отломка относительно короткие. Создать компрессию на стыке отломков перекрещивающимися спицами нельзя,

так как запас мягких тканей для последующей дистракции окажется недостаточным, что не позволит восстановить длину сегмента. Поэтому для создания контакта между отломками используются дистракцион-нонаправляющие спицы. Методика наложения базисного аппарата такая же, как и при замещении дефекта без диастаза <(см. в предыдущем разделе). Через проксимальный конец дистального отломка проводятся дистракционнонаправляющие спицы. Упорные площадки располагаются на нижних концах спиц. Свободные концы закрепляются в дистракционных зажимах и соединяются угловыми планками или системой флажков с дугой. Для возмещения дефекта долотами производится поперечная или короткая косая надмыщелковая остеотомия бедра (рис. 99).

Такая же методика применяется и при остеотомии проксимального отломка, с той лишь разницей, что дистракционнона-

181

правляющие спицы проводятся через дистальный конец проксимального отломка и 1концы их закрепляются на дистальном кольце (рис. 100).

Дистракция осуществляется по телескопическим стержням. Темпы ее обычные. По окончании дистракции через концы от. ломков проводятся дополнительные спицы, которые закрепляются в кольцах или дугах. Дистракционнонаправляющие спицы удаляются. На стыке отломков создается компрессия, которая поддерживается до конца лечения.

При дефекте бедра в верхней трети, в отличие от ранее описанных методик, перекрещивающиеся спицы, проведенные через концы отломков для компрессии на стьгке, фиксируются в дугах. Для возмещения дефекта делается косая остеотомия дистального метадиафиза. Остетомия начинается с задненаружной поверхности и продолжается косо кверху на передневнутреннюю. При этом проксимальный отломок перекрывает дистальный сзади и снаружи, препятствуя его смещению. ________. ......

Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез

Показания:

-диастаз между отломками более 3 см;

-укорочение бедра более чем на 5 см.

Эта методика применяется при локализации дефекта на всех уровнях бедра, как с вмешательством в зоне несращения, так и без него. При диастазе между отломками свыше 3 см одномоментное сближение их нецелесообразно и даже опасно, так как это неизбежно приводит « гофрированию мягких тканей и сдав-лению сосудов и .нервов.

Вмешательство в зоне дефекта кости не отличается от описанного выше. После резекции и удаления трансплантатов, секвестров, инородных тел концы отломков обрабатываются до конгруэнтности. Рана дренируется и зашивается наглухо. Через ме-тафизы бедра по обычной методике проводятся сквозные перекрещивающиеся спицы и монтируется базисный аппарат. Для усиления жесткости фиксации отломков вблизи наружных опор проводится еще то одной спице. Дуга и кольцо соединяются стержнями.

Остеотомия бедренной кости делается по описанной методике, рана не зашивается. Для

перемещения остеотомированного фрагмента в дефект через его дистальный конец проводятся две дис-тракционнонаправляющие спицы со стороны сосудисто-нервного пучка. Первая спица проводится с передневнутренней поверхности на .наружную сверху вниз. С учетом расположения сосудисто-нервного пучка «иже проксимальной дуги на 4-5 см в выбранном направлении вкалывается проводник через мягкие ткаяи таким образом, чтобы срез иглы был обращен к кости. В проводник вставляется длинная спица, которая на малой скорости вра-

Рис. 100. Схема замещения дефекта бедра удлинением проксимального отломка

щения засверливается в кость и проводится через нее. Проводник удаляется. В 3 см от верхнего конца спицы крампонными щипцами создается ступенеобразная упорная площадка. Спица вращательными движениями за нижний конец протягивается до упора в кость. Верхний конец ее погружается в мягкие ткани. Вторая спица проводится снизу вверх снутри кнаружи. После выхода спицы на наружную поверхность бедра на верхнем конце ее также создается ступенеобразная площадка. Спица протягивается в обратном направлении до упора в кость. При правильном дистрак-ционнонаправляющем проведении спиц тракция за них смещает остеотомированный фрагмент книзу. При прошивании обоих фрагментов спицей смещения не происходит. В этом случае дистракционнонаправляющая спица перепроводится. Рана послойно зашивается. Дистальные концы дистракционнонаправля-ющих спиц соединяются с дистракционными зажимами у кожи бедра. Дистракционные зажимы крепятся на кольцо.

Дистракция по направляющим спицам начинается на 7-й день после операции по 1/4 мм 4 раза в сутки. После низведения остеотомированного фрагмента до контакта с дистальным отломком в случае, если имеется укорочение, дистракция продолжается по стержням, которые соединяют дугу и кольцо, до выравнивания длины бедер. По окончании дистракции для стабильной фиксации отломков через дистальный конец перемещенного фрагмента проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в натянутом состоянии во втором кольце. Оба кольца соединяются резьбовыми стержнями и сближаются друг с другом для создания компрессии на стыке отломков. После этого Дистракционнонаправляющие спицы удаляются. Для этого спица высвобождается из дистракционного зажима, выпрямляется, обрабатывается

183

йодом, свободный конец ее загибается. Осторожными вращательными движениями спица провертывается вокруг оси. Затем она проталкивается кверху до выкола верхнего конца из

кости. Нижние концы скусываются у кожи и спица извлекается со стороны упорной площадки.

Продольная компрессия осуществляется только при поперечной или шарнирной форме концов отломков, позволяющей получить достаточный торцевой упор при условии правильной продольной оси сегмента. При скошенной форме концов отломков применяется, как уже говорилось, встречно-боковая компрессия, которая осуществляется как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, в зависимости от расположения плоскости излома. Компрессия в сагиттальной плоскости осуществляется спицами с упорными площадками, а во фронтальной - дугообразно изогнутыми спицами, проведенньши IB этой же плоскости. Концы их закрепляются в дистракционных зажимах. Компрессия создается при натяжении и выпрямлении спиц.

Чрескостный остеосинтез при дефектах суставных концов бедренной кости

При дефекте дистального суставного конца бедренной кости возмещение его проще осуществить за счет удлинения голени. Вмешательство на очаге заключается в обработке конца бедренной кости, которому придается форма усеченного конуса. С суставной поверхности большеберцовой кости удаляется хрящ. В эпиметафизе формируется углубление, диаметр которого равен поперечнику бедренной кости. Дистальный конец бедра внедряется в большеберцовую кость и фиксируется аппаратом из двух колец. Перекрещивающиеся спицы проводятся через дистальныи отдел бедренной кости и проксимальный метафиз большеберцовой. Кольца сближаются резьбовыми стержнями и осуществляется продольная компрессия. Для восстановления длины конечности проводятся еще две спицы через дистальные метафизы берцовых костей, которые фиксируются к третьему кольцу. Устанавливаются телескопические стержни и осуществляется стандартная Г-об-разнонкосая остеотомия проксимального метадиафиза большеберцовой и косая остеотомия нижней трети малоберцовой костей. Дозированной дистракцией осуществляется удлинение голени по обычной методике.

Значительно более сложная задача стоит при возмещении дефекта проксимального суставного конца бедренной кости. Наиболее частой причиной его возникновения является операционная ятрогенная травма при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Нагноение, перелом ножки эндопротеза, вывих и нестабильность тазового компонента, постоянные боли и многие другие причины вынуждают удалять эндопротез. Повтор-

184

ное эндопротезирование из-за остеолиза проксимального .конца бедра и таза в области вертлужной впадины часто бывает невозможным. В таком случае больной становится глубоким инвалидом, обреченным передвигаться только с помощью костылей. Такая конечность полностью неопороспособна. Выйти из создавшегося положения в настоящее время можно только с помощью чрескостного остеосинтеза.

Оперативное вмешательство осуществляется двухэтажно. На первом этапе после удаления эндопротеза (если он не удален ранее) внедряют проксимальный конец бедра в вертлужную впадину в положении отведения под углом 120-130° к биспинальной линии. Рану зашивают, а [конечность фиксируют чрескостным ги-по-аппаратом. Для этого через дистальныи метафиз бедра проводят две перекрещивающиеся спицы и фиксируют их к кольцу. Через крыло таза проводят еще две перекрещивающиеся спицы на разных уровнях. На таз и бедро накладывают гипсовый тутор, в. который вгипоовывают концы