Для устранения других видов углообразных деформаций, особенно резко выраженных, могут применяться и другие приемы с использованием опорных балок, колец с перекрещивающимися спицами, спиц с упорными площадками и т. д., однако общий принцип указанных методик сохраняется. Вначале дозирование, медленно, плавно устраняется углообразная деформация, а затем осуществляется оперативное или бескровное замещение дефекта по одной из описанных методик. В особенности это касается дефектов, осложненных остеомиелитом.

5. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПРАВИЛЬНЫХ СРАЩЕНИЙ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ

Малоберцовая кость. Сращение отломков ее под углом, открытым кпереди, .кнаружи или кнутри, неизбежно приводит к возникновению болей в области голеностопного сустава при нагрузке,

длительно не спадающих отеков стопы и нижней трети голени, неустойчивости голеностопного сустава, а в последующем - к развитию деформирующего артроза. Не менее опасно в прогностическом отношении и сращение отломков малоберцовой кости со смещением по длине, при сохраненной длине большеберцовой кости. При этом происходит верхний («короткая лодыжка») или нижний («длинная лодыжка») подвывих малоберцовой кости.

Большеберцовая кость. Чаще всего ортопед имеет дело с уг-лообразной деформацией. Любая углообразная деформация приводит к тому, что нагрузка на голеностопный сустав и суставы стопы осуществляется не так, как это было до травмы. На первом этапе после сращения это сопровождается болями в голеностопном и лодтаранном суставах. Затем происходит пронацион-ная (при варусной деформации голени) или супинационная (при вальгусной деформации) трансформация шодтаранного сустава и частично таранноладьевидного и пяточно-кубовидного. В любом состоянии подошвенная поверхность стопы устанавливается параллельно площади опоры за счет трансформации всех основных суставов. При незначительных угловых деформациях большеберцовой кости во фронтальной плоскости в пределах до 15° компенсация может длится десятилетиями. При более значительных отклонениях полной компенсации не возникает никогда и в ближайшие годы развивается деформирующий артроз как голеностопного, так и надтаранного суставов.

Угловая деформация голени в сагиттальной плоскости в меньшей степени влияет на функцию голеностопного сустава и значительно реже приводит к дегенеративнодистрофическим изменениям его. Это обусловлено тем, что деформация большеберцовой кости сравнительно легко может быть компенсирована увеличением амплитуды движения в голеностопном суставе. Поэтому ре-курвационные и ретрокурвационные деформации голени редко приводят к деформирующему артрозу голеностопного сустава.

Большие неудобства при ходьбе доставляет и сращение отломков большеберцовой кости со смещением по периферии. Чаще встречается сращение с внутренней ротацией дистального отломка. Походка больного при этом приобретает характерные черты. Вся нижняя конечность при каждом шаге как бы описывает незримую синусоиду. Быстрый бег вообще невозможен. Постоянные боли в голеностопном суставе при ходьбе. Быстрая утомляемость. Нередко боли в тазобедренно-м суставе, так как при правильном

положении стопы проксимальный отдел бедра постоянно находится в наружной ротации.

Сращение отломков большеберцовой кости с наружной ротацией дистального отдела голени редки. За 25 лет работы нам они встретились всего 3 раза.

Посттравматическое укорочение голени, как правило, возникает только после тяжелых открытых переломов, сопровождающихся дефектами костной ткани, либо после резекции части

153

болыпеберцовой кости по поводу остеомиелита. Реже всего встречаются посттравматические укорочения голени, возникшие вследствие неправильного лечения, при котором произошло сращение отломков в положении смещения по длине.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ

БОЛЬШЕБеРЦОВОЙ КОСТИ С УКОРОЧЕНИЕМ КОНЕЧНОСТИ

Конструкция аппарата Илизарова позволяет удлинять конечность как за счет голени, так и за счет бедра. Место операции выбирается в зависимости от того, какой из сегментов конечности укорочен. При выраженном укорочении (на 4 и более сантиметров) обоих сегментов конечности производится удлинение бедра и голени в два этапа.

Операция обычно производится под внутрикостной анестези-ей. Перед операцией под среднюю треть голени подкладывается валик с целью образования пространства для проведения спиц.

Через дистальный и проксимальный метафизы болынеберцо-вой кости троводятся по две перекрещивающиеся спицы с образованием запаса мягких тканей между обеими парами спиц. При этом одна из дистальных спиц проводится через малоберцовую кость со стороны задненаружной поверхности голени на перед-невнутреннюю, вторая -со стороны передненаружной поверхности на задневнутреннюю. Направление проксимальной пары спиц должно быть таким же, ка.к и дистальной.

Проведение обеих пар перекрещивающихся спиц должно производиться на возможно большом расстоянии друг от друга и с таким расчетом, чтобы после наложения аппарата сохранялась возможность движений смежных суставов. При таком проведении спиц исходная величина удлинения достигается при минимальном растяжении по длине каждого сантиметра мягких тканей.

Поскольку мягкие ткани наружной (полуокружности голени оказывают большое сопротивление при дистракции, то для предупреждения возникновения вальгусной деформации голени и стопы спицы должны проводиться не в плоскости, перпендикулярной продольной оси голени, а под углом 10° к ней, так, чтобы расстояние между кольцами верхней и нижней пары спиц было большим на внутренней стороне голени.

После проведения спиц производится Г-образнокосая остеотомия верхней трети большеберцовой кости и косая остеотомия нижней трети малоберцовой. Передним

продольно-дугообразным разрезом длиной 4-5 см в области верхней трети голени (на уровне метафизарного отдела болыпеберцовой кости) послойно рассекается кожа с подкожной клетчаткой и (поверхностной фасцией. На расстоянии 0,4-0,5 см кнаружи от гребня большеберцо-вой кости продольно рассекается собственная фасция. Тупо от-

слаиваются мышцы от передней половины наружной поверхности болыпеберцовой кости.

В области верхнего конца раны, непосредственно под бугристостью болынеберцовой кости, узким леваторием образуется тоннель -в подкожной клетчатке на протяжении ширины planum tibiae, где поперечно рассекается надкостница последней. Разрез надкостницы продолжается на наружную поверхность больше-берцовой кости, направляется на 1 см кзади, а затем косо книзу и кзади. По линии разреза надкостницы долотами рассекается большеберцовая кость. Остеотомия начинается сверху рассече-нием в поперечном направлении передней порции большеберцовой кости узким желобоватым долотом, установленным выпуклостью кверху. Затем плоскими долотами рассекается кость на остальном протяжении направляющего разреза надкостницы.

Плоскость остеотомии большеберцовой кости выбирается с таким расчетом, чтобы тяга мышц-антагонистов способствовала взаимному прилеганию и фиксации фрагментов ее. Через наружный продольный разрез длиной 3-4 см в области нижней трети голени обнажается наружная поверхность малоберцовой кости. Последняя по направляющему разрезу надкостницы рассекается косо во фронтальной плоскости по направлению сверху вниз и спереди назад.

Производится контроль на омешаемость но длине фрагментов берцовых костей. Раны зашиваются наложением непрерывных кетгутовых швов на фасцию и узловых шелковых швов на кожу. При наложении шва на фасцию верхней раны сопоставленные отломки большеберцовой кости должны удерживаться ассистентом путем наружной ротации дистального отдела кости относительно проксимального.

Концы спиц фиксируются к кольцам аппарата, которые затем соединяются четырьмя растяжными стержнями. Для предотвращения образования больших гематом накладываются давящие га-макообразные повязки: сверху - на переднюю полуокружность голени, внизу - на наружную. При этом ходы бинта перекидываются через соответствующие растяжные стержни. Спустя два часа повязки ослабляются.

Стопе придается положение 90° тыльной флексии при помощи стоподержателя с резиновыми тягами, фиксируемыми к проксимальному кольцу.

Спустя 2-3 дня после операции больные начинают ходить, частично нагружая оперированную конечность. С первых же дней необходимо проводить механотерапию коленного и голеностопного суставов.

Удлинение голени производится с 5-6-го дня после операции путем дозированного отвинчивания гаек растяжных стержней по 1/4 оборота четыре раза в день через «равные промежутки времени. Один оборот гайки соответствует удлинению на 1 мм.

155

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ БЕСКРОВНОМ УСТРАНЕНИИ ДЕФОРМАЦИЙ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ

Устранение деформаций на протяжении диафиза. Через дис-тальный и проксимальный метафизарные отделы сегмента конечности (голень, бедро, плечо, предплечье) проводят по две перекрещивающиеся спицы перпендикулярно оси каждого из фрагментов.

Плоскость проведения обеих .пар спиц образует угол, равный углу деформации и открытый в сторону, противоположную вершине его. Третья пара перекрещивающихся спиц проводится на вершине деформации. Спицы в натянутом состоянии фиксируются к трем кольцам аппарата. Дистальное и проксимальное кольца соединяются между собой двумя телескопическими растяжными стержнями, а в плоскости расположения деформации - балкой с ломощью пластинчатых приставок. Длина балки подбирается соответственно растяжению между крайними кольцами. Среднее кольцо соединяется с балкой резьбовыми стержнями. Навинчиванием гаек на эти стержни создается тяга за среднее кольцо. Деформация устраняется постепенной дозированной боковой тракцией за среднее кольцо и дистракцией крайних колец на вогнутой стороне деформации.

В случаях выраженного склероза кортикальной пластинки на месте неправильного сращения отломков перед наложением аппарата производится ослабление ее -надсечкой кортикальной пластинки на вершине деформации с вогнутой стороны (кортикото-мия).

Углообразные деформации дистальной трети диафиза. Независимо от характера деформации через метафизы большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы, фиксируют их к кольцам, натягивают, затем соединяют кольцателескопическими стержнями. Одна из дистальных спиц проводится с наружной стороны через обе .кости во фронтальной плоскости. Репонирую-щую спицу с упорной площадкой располагают у наружной кортикальной пластинки малоберцовой кости. Вторая спица проводится только через большеберцовую кость под углом 30° к первой. Верхняя спица проводится по обычной методике. Дальнейшая техника остеосинтеза уже зависит от характера деформации.

При расположении деформации малоберцовой кости в сагиттальной плоскости (рекурвация или ретрокурвация) через вершину ее в той же плоскости проводят репонирующую спицу с упорной площадкой. Упорная площадка располагается либо спереди (при ретрокурвации), либо сзади (при рекурвации). При непрочной .костной - мозоли репонирующую спицу проводят через конец одного из отломков. Место проведения спицы зависит от расположения /плоскости излома кости. Общее правило таково, чтобы активно перемещаемый отломок концом своим упирался в противоположный и увлекал его за собой. Активное перемещение конца одного из отломков осуществляется дозированным натяжением конца репонируемой спицы, противоположного упорной площад-

156

ice. Для этого свободный конец спицы фиксируется к дистракци-онному спицезажиму, который в свою очередь крепится к балке с помощью планок с торцевым креплением (флажков). Темп устранения деформации обычный - по 1 мм в сутки.

Если сращение отломков по прочности не уступает целой кости, после проведения репонирующей спицы осуществляют ком-лактотомию ее с вогнутой стороны деформации.

При варусной деформации малоберцовой кости репонирующую спицу проводят с наружной стороны во фронтальной плоскости. Дальнейшая тактика лечения такая же, как и описанная выше.

При вальгусной деформации репонирующую спицу проводят в сагиттальной плоскости. Оба конца ее фиксируют к дистракци-онным зажимам, которые крепятся к двум балкам. Предварительно спицу дугообразно изгибают. Дистракцией за оба конца спицы осуществляют дозированное выпрямление ее, устраняя таким образом и углообразную деформацию. Проведение одной из дистальных спиц с упорной площадкой снаружи предохраняет от возможного разрыва межберцового синдесмоза, а в необходимых случаях (позволяет одновременно устранить межберцовый диастаз.

Восстановление правильных анатомических взаимоотношений между берцовыми костями и таранной костью. Независимо от характера нарушения анатомических взаимоотношений между берцовыми костями на уровне дистальных концов остеосинтез начинается с наложения базисного аппарата. Для этого через дис-тальный метафиз только большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся под углом 60° спицы. Еще две спицы проводят через проксимальный метафиз, при этом одну из спиц - через обе кости. Монтируют аппарат из двух колец и телескопических стержней.

При «короткой лодыжке», когда произошло сращение отломков малоберцовой кости со смещением по длине, долотами осуществляют остеотомию ее через .костную мозоль. Во фронтальной плоскости через дистальный отломок проводят дистракцион-ную спицу.

Концы ее фиксируют к дополнительному полукольцу, которое устанавливают на два наружных резьбовых стержня. Дозированной дистракцией, начиная с 7-го дня после операции, по 1 мм в сутки дистальный отломок низводят до своего обычного положения. При этом восстанавливается вилка голеностопного сустава и устраняется пронационная деформация стопы. Затем через обе кости голени на уровне дистального кольца вдоль межлодыжечной линии проводят спицу с упорной площадкой снаружи, концы ее крепят к кольцу и осуществляют натяжение за передневнутренний конец спицы с целью создания плотного контакта между берцовыми костями. После этого дистракцион-ная спица может быть удалена.

При «длинной лодыжке», возникающей, как правило, при сращении отломков большеберцовой кости со смещением по длине

157

для восстановления правильных анатомических взаимоотношений также вначале накладывают базисный аппарат. Дистальные спицы проводят только через большеберцовую кость. После этого долотами осуществляют Г-образнокосую короткую остеотомию проксимального метафиза большеберцовой кости. Начиная с 7-го дня осуществляют дозированную дистракцию по телескопическим стержням до восстановления длины большеберцовой кости. Это приводит к восстановлению вилки голеностопного сустава и устранению супинационной деформации стопы. Затем, как и в предыдущем случае, через обе кости голени на уровне дистально-го конца проводят еще одну спицу с упорной площадкой вдоль межлодыжечной линии и сдавливают

.межберцовый синдесмоз.

В тех случаях, .когда укорочение большеберцовой кости сопровождается еще и варусной или вальгусной деформацией при переломах ее в нижней трети, дистальные спицы проводят с учетом этой деформации. Остеотомию большеберцовой кости осуществляют не в верхней трети, а через вершину деформации. С 7-го дня начинают дозированную дистракцию только по двум внутренним стержням до выпрямления аппарата в осевом сечении. После этого дистракцию продолжают по всем четырем стержням.