движений в локтевом суставе. Остеотомия плечевой кости делается не на месте бывшего перелома, а на границе проксимального метафиза и диафиза. Исключение составляют лишь те
случаи, когда укорочение сочетается с углообразной деформацией. Дозированная дистракция осуществляется по обычной методике.
Для предотвращения возникновения варусной деформации на месте остеотомии удлинение плеча .проводится «а отводящей шине ЦИТО или другом приспособлении, позволяющем удерживать руку в отведенном положении. С этой целью перед операцией да крылья таза и нижнюю половину живота накладывается гипсовый лояс шириной 20 см. После операции в пояс вгипсовываются втулки телескопических стержней на передней и задней .поверхности. Во втулки вставляются стержни, резьбовые концы которых с ломощью флажков соединяются с дистальным кольцом аппарата. Выдвигая стержни из втулок, плечу с аппаратом можно задать любое необходимое положение ,(рис. 114).
Сопутствующие ротационные и углообразные деформации окончательно устраняются после восстановления длины плеча.
Глава VIII
ЧРЕСКОСТНЫй ОСТЕОСИНТЕЗ
В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
1. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ПЕРЕЛОМ ДНА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА
Методика остеосинтеза. Больной укладывается на спину на операционный ортопедический стол с тазовой подставКой и лро-межностным упором. За обе стопы осуществляется умеренное продольное вытяжение винтовыми тягами. Обоим бедрам придается -положение отведения под углом 100-110° к биспинальной линии. Через крыло таза в области передневерхней ости проводятся две перекрещивающиеся спицы под углом 30° на равных уровнях со смещением ло длине на 1 ом. На обеих опицах делаются ступенеобразные изгибы, которые втягиваются под кожу до упора в подвздошную кость: один - с внутренней стороны, другой - с наружной. Обе спицы крепятся к дуге по равные стороны и натягиваются. Для стабилизации дуги во фронтальной плоскости в крыло таза с наружной поверхности вводится третья, консольная спица с упорной площадкой. Наружный конец ее с помощью тракционного стержня крепится к дуге. Перемещением стержня кнутри с помощью гаек консольная спица плотно упирается в крыло таза и дополнительно натягивает сквозные спицы. Через дистальную треть бедра проводятся еще две перекрещивающиеся спицы. Они фиксируются к кольцу. Дуга и кольцо по передневнутренней и задневнутренней поверхности соединяются телескопическими стержнями. Через наружную часть большого вертела, предварительно сместив мягкие ткани тснутри, в сагиттальной плоскости проводят еще одну спицу. Она фиксируется ко второй дуге ;или полукольцу соответствующего диаметра и натягивается. Репонирующая дуга соединяется двумя винтовыми тягами с балкой, установленной по наружной поверхности бедра между базисной дугой и кольцом. |Балка соединяется с базисными
опорами с помощью планок так, чтобы было пространство для перемещения репонирующей дуги (рис. 115). Навинчиванием гаек стержней, соединяющих репонирующую дугу с балкой, проксимальный конец бедра одномоментно на операционном столе вытягивается из таза до гиперкоррекции. Вместе с ним репонируются и отломки дна вертлужной впадины. Аппарат удерживается «а конечности до полной консолидации отломков. Достигнутое по-
Рис. 115. Схема остеосинтеза при переломах дна вертлужной впадины
ложение обязательно контролируется рентгенограммой. При необходимости дополнительную коррекцию можно осуществить и в ближайшие дни после остеооинтеза.
ПЕРЕЛОМ КРЫШИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ВЕРХНИМ ВЫВИХОМ БЕДРА
Методика остеосинтеза. Укладка больного на операционном столе и наложение базисного аппарата такие же, как и при переломе дна вертлужной впадины. Наружные опоры соединяются тремя телескопическими стержнями. Дозированной дистракцией по стержням осуществляется одномоментное низведение проксимального конца бедра до уровня вертлужной впадины и уравнивания длины ног. При этом обычно происходит вправление головки бедра, а отколовшийся фрагмент крыши, связанный с капсулой, вместе с бедром опускается на свое место. После контрольной рентгенографии, если отломок впадины не (подошел к своему месту, осуществляется необходимое перерастяжение вплоть до нижнего подвывиха головки бедра. Во вправленном положении одной или двумя консольными спицами с упорными площадками осуществляется чрескожная диафиксация отломка впадины.
Если закрытая .репозиция по каким-либо причинам не удается (интерпозиция, отрыв капсулы от отломка), во вправленном положении головки бедра (с небольшой - до 0,5 см - гиперкоррекцией) осуществляется открытая репозиция. Отломок также фиксируется двумя консольными спицами с упорными площадками,
226
Рис. 116. Схема остеосинтеза при переломах крыши вертлужной впадины
которые располагаются на 1,5-2 ом от режущего края. В таких случаях вместо наружного телескопического стержня устанавливается балка, к которой с помощью тракционных стержней крепятся наружные концы спиц. Перемещением тракциовных стержней кнутри осуществляется компрессия между вертлужной впадиной и отколовшимся фрагментом
(рис. 116).
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА
Методика остеосинтеза. Через крыло таза и дистальную треть бедра проводят спицы и накладывают базисный аппарат. Дистракцией по длине осуществляют одномоментную репозицию отломков .и делают рентгенографию шейки бедра в двух проекциях. Если в аксиальной проекции имеется смещение отломков по ширине, то его устраняют (после полного устранения смещения по длине) дополнительной репозиционной спицей, проведенной через большой вертел в сагиттальной плоскости. В зависимости от смещения дистального отломка (кпереди или кзади) на спице делают ступенеобразный изгиб и погружают его под кожу до упора в кости. Противоположный конец спицы дистракционньш зажимом крепят к балке, которую устанавливают между наружным стержнем по передней или задней поверхности бедра. Дозированным перемещением дистракционного зажима устраняют смещение отломков по ширине. После этого чрескожно со стороны большого вертела вдоль шейки проводят 3-4 параллельные консольные спицы толщиной 2-3 мм с упорными площадками. Упорные площадки должны располагаться на таком расстоянии от режущего края спицы, чтобы после упора их в наружную кортикальную
227
Рис. 117. Схема остеосинтеза при переломах шейки бедра
пластинку режущий конец вошел в головку до кортикальной пластинки, но .не выходил в полость сустава. Для этого консольные спицы изготавливают заранее перед операцией по рентгенограммам. Перед введением кусачками скусывают в косом направлении режущий конец спиц на необходимом уровне.
Наружные концы консольных спиц фиксируют к тракционным стержням и к балке, установленной между базисными опорами по .наружной поверхности бедра. Перемещением тракционных стержней кнутри осуществляют компрессию на стыке отломков шейки бедра и плотный их контакт ((рис. 117). При необходимости чрескостный аппарат может быть снят в любое время, однако исход тем лучше, чем дольше осуществляется постоянная ком-, орессия, которая регулярно поддерживается каждые 5 дней навинчиванием гаек тракционных стержней. Вынужденное преждевременное снятие аппарата превращает компрессирующие консольные спицы в диафиксирующие. В таких случаях наружные концы их либо скусывают и тогда спицы погружаются под хожу, либо соединяют все спицы вместе <в пластинке из самотвердеющей пластмассы.
ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ ШЕЙКИ БЕДРА
Методика остеосинтеза. Оперативное вмешательство осуществляется двухэтапно. Вначале >по описанной выше методике накладывается базисный аппарат и дозированной дистракцией по 0,25 мм 4 раза в сутки восстанавливается длина бедра и большой вертел низводится до своего нормального положения. После контрольной рентгенографии шейки бедра в двух проекциях, в случае
228
Рис. 118. Схема остеосинтеза при ложном суставе шейки бедра
озиции отломков, осуществляется второй этап вмешательства. Под наркозом наружные продольным разрезом в области большого вертела рассекаются мягкие ткани. Через большой вертел и шейку бедра вдоль ее оси проводятся 3-4 консольные спицы с упорными площадками так же, как и ори свежем переломе. Затем долотами осуществляется шарнирная остеотомия бедра сразу под шейкой бедра. Дистальный отломок бедренной кости вдоль шейки смещается кнутри до перекрытия ,щели ложного сустава. Если это одномоментно не удается из-за рубцов, рана зашивается, а в проксимальный конец дистального отломка во фронтальной плоскости вводится еще одна консольная спица толщиной 3 мм. Вместо телескопического стержня на наружной поверхности бедра между наружными опорами устанавливается балка. Наружные концы всех консольных спиц фиксируются тракционны-ми стержнями к балке. Навинчиванием гаек стержней осуществляется продольная .компрессия ложного сустава шейки бедра и дозированное смещение дисталъного отломка вдоль шейки до перекрытия или псевдоартроза (рис. 118).
-
2. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОЛЕННОГО СУСТАВА ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Показания и противопоказания. Показанными для чрескостно-го остеосинтеза являются любые переломы костей, образующих коленный сустав, при хорошем состоянии кожных покровов, позволяющем проведение спиц. Противопоказания - общие к любому оперативному вмешательству. Как правило, репозиция от-
220
ломков и их фиксация осуществляются закрытым способом. Показанными для закрытого остеосинтеза являются переломы одного или обоих мыщелков без дефекта губчатой кости от сми-нания.
Показанием для открытого остеосинтеза служат компрессионные переломы со значительным сминанием губчатой кости, переламы с наличием в суста;ве свободных костных фрагментов.
Остеосинтез мыщелков при переломах производится по экстренным показаниям. Показанием для отсроченного остеосинтеза является повреждение кожных покровов (эпидермальные пузыри, ссадины « т. п.).
При наличии крупных осколков показан остеосинтез с встречно-боковой или продольной компрессией. Если перелом раздробленный, с множеством мелких осколков, жесткая фиксация должна быть достигнута без компрессии.
Особенности обследования и предоперационной подготовки. При выборе способа репозиции и фиксации отломков необходимо учитывать характер перелома и плоскость излома на концах отломков, степень и характер повреждения мягкотканных элементов сустава. По стандартным рентгенограммам определить это не всегда возможно. Поэтому необходима дополнительная рентгенография в положениях внутренней и наружной ротации на 45°. Обязательной является пункция коленного сустава. При необходимости после удаления крови из сустава может быть сделана контрастная артрография или артропневмография, позволяющая оценить состояние и мягкотканных образований. Одним из важных моментов в обследовании пострадавшего является точное выяснение механогенеза травмы.
Переломы мыщелков большеберцовой кости. По совокупности клинических и рентгенографических данных мы различаем 5 типов переломов мыщелков большеберцовой кости.
1.Изолированный перелом (скол, отщеп) одного мыщелка без сопутствующего повреждения связочного аппарата сустава и без подвывиха голени.
2.Изолированный перелом (скол, отщеп) одного мыщелка большеберцовой кости с сопутствующим повреждением связочного аппарата сустава и подвывихом1 или вывихом голени.
3.Т- и У-образные переломы обоих .мыщелков.
4.Многооскольчатые раздробленные переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости, нередко с блуждающими внутрисуставными осколками.
5.Компрессионные переломы мыщелков.
Точная диагностика характера перелома мыщелков больше-берцовой кости обуславливает методику остеосинтеза и послеоперационную тактику. От этого во многом зависят и исходы лечения,
Предоперационная подготовка - как общая, так и местная - без особенностей. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пострадавшего, характера повреждения и сопутствую-
щих заболеваний. Вмешательство может быть выполнено под наркозом, перидуральной «ли местной анестезией. При открытом остеосинтезе предпочтительнее внутрикостная
анестезия в сочетании с нейролептанальгезией.
Для чрескостного остеосинтеза переломов мыщелков больше-берцовой кости необходимо индивидуально подобрать 4 кольца одинакового диаметра с зажимами, 4 телескопических стержня, соразмерных с длиной голени, 8 стержней с винтовой нарезкой длиной 15-20 см. Кроме того, необходим полный набор мелких деталей аппарата, электродрель, спицы и инструменты, применяемые для остеосинтеза диафизарных переломов. Диаметр кольца подбирается соответственно диаметру бедра в нижней трети.
Остеосинтез при изолированных (отщепленных) переломах
мыщелков большеберцовой кости без повреждения связочного аппарата
При всех типах переломов мыщелков больной укладывается на операционный стол так же, как и при диафизарных переломах костей голени. После анестезии за стопу осуществляется скелетное вытяжение, которым устраняется угловая деформация и дислокация по периферии. Одномоментно восстанавливается правильная биомеханическая ось и длина конечности. Делается контрольная рентгенография коленного сустава в двух проекциях. При таких переломах обычно наступает вполне удовлетворительная репозиция мыщелка с небольшим смещением его по ширине. Для окончательной репозиции и создания встречно-боковой компрессии во фронтальной плоскости и перпендикулярно оси большеберцовой кости через середину сколотого мыщелка и метафиз большеберцовой кости проводятся две параллельные спицы с упорными площадками с противоположных сторон. Перед проведением спиц помощник давлением на наружную или внутреннюю поверхность коленного сустава создает положение гиперкоррекции. Обе спицы фиксируются °к кольцу и одновременно натягиваются спиценатягивателями в противоположные стороны. После этого закрепляются и вторые концы спиц.
Для более жесткой фиксаций через сколотый мыщелок и метафиз большеберцовой кости в плоскости кольца проводят еще две обычные перекрещивающиеся спицы. Методика их проведения такая же, как при переломах проксимального метафиза. Добавочные спицы также крепятся к кольту и натягиваются. Таким образам, в проксимальном кольце фиксируются 4 спицы.
На границе нижней и средней третей большеберцовой кости проводят еще две перекрещивающиеся спицы. С соблюдением центроситета они креоятся «о второму кольцу и натягиваются. Оба кольца соединяются телескопическими стержнями. Между ними создается легкая дистракцня. Скелетное вытяжение снима-
231
Рие. 119. Принципиальная схема проведения спиц через проксимальный конец оольшеберцовой кости при внутрисуставных переломах
v
ется, а спица из пяточной кости удаляется. Из коленного сустава эвакуируется кровь, затем накладывается тугая давящая повязка (рис. 119).
1
:
Остеосинтез при многооскольчатых раздробленных переломах проксимального суставного конца болыиеберцовой кости с повреждением связочного аппарата коленного сустава
Как правило, такие переломы сопровождаются большим смещением отломков, подвывихом, а иногда и вывихом голени. При свежих переломах уже на операционном столе скелетным вытяжением добиваются устранения подвывиха, восстановления длины голени и правильной биомеханической оси конечности. Во вправленном положении на границе нижней и средней третей бедра и болынеберцовой кости перпендикулярно биохимической оси конечности проводятся по две перекрещивающиеся спицы. Концы их крепятся к двум кольцам и натягиваются. Кольца с соблюдением центроситета соединяются 4 длинными телескопическими стержнями с иомощью одинаковых планок. Это необходимо для того, чтобы можно было установить внутри аппарата дополнительные кольца одного диаметра с ранее наложенными. Между кольцами осуществляется дистракция. Скелетное вытяжение снимается. Делается контрольная рентгенография коленного сустава.
При устраненном подвывихе и правильной биомеханической оси конечности через мыщелки бедренной кости и болыиеберцовой кости на границе верхней и средней третей во фронтальной
плоскости проводится еще по одной спице толщиной 2 мм. Обе спицы фиксируются к двум кольцам и натягиваются. Каждая пара колец соединяется между собой стержнями:
на голени - телескопическими, на бедрах - .резьбовыми. По наружной и внутренней поверхности коленного сустава обе системы колец соединяются плоскостными шарнирами. Они устанавливаются на уровне осей вращения в суставе. Шарниры, благодаря одному резьбовому концу, обращенному к голени, позволяют регулировать величину щели коленного сустава. Болты шарниров законтрагаивают-ся. Наружные телескопические стержни с планками снимаются.
Если на контрольной рентгенограмме выявлен неустраненный подвывих голени в прямой или боковой проекции, то на тех же уровнях проводят не обычные спицы, а с упорными площадками. Их располагают так, чтобы при встречном натяжении их спиценатяпгвателями устранялся подвывих во фронтальной плоскости,, а при дугообразном их изгибании навстречу друг другу -в сагиттальной.
Остеосинтез заканчивается приданием .голени положения сгибания под углом 150° и затягиванием шарниров.
:.
Остеосинтез при изолированных переломах одного
из мыщелков с повреждением связочного аппарата,
при Т- и У-образных переломах, обоих мыщелков
-
Техника остеосинтеза при таких переломах такая же, как и; при раздробленных шереломах суставного конца, до того момента, как будет устранен подвывих голени. После этого обычно остается устранить смещение отколовшегося мыщелка (или обоих мыщелков) по ширине как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Обычно мыщелки смещаются в стороны и кзади.
Для устранения смещения мыщелков в сагиттальной плоскости иосле соединения систем колец плоскостными шарнирами ди-стальному отломку голени придается положение сгибания под. углом 150°. В этом положении во фронтальной плоскости через оба мыщелка проводятся две параллельные спицы с упорными площадками с противоположных сторон, устанавливается еще одно кольцо и спицы натягиваются навстречу друг другу спицена-тягивателями. Этим устраняется смещение по ширине и создается встречно-боковая компрессия. Для усиления жесткости фиксации во вправленном положении через оба мыщелка .проводятся еще две перекрещивающиеся спицы и фиксируются к последнему кольцу. Дистракторами плоскостных шарниров задается и поддерживается величина щели коленного сустава.
.
233
Остеосинтез при компрессионных переломах
Сминание губчатой костной ткани одного из мыщелков в момент травмы не позволяет никакими консервативными мероприятиями устранить деформацию суставной поверхности. Общепринятым способом лечения таких переломов является внесуставное оперативное устранение деформации суставной поверхности мыщелка с заполнением клиновидного дефекта костным губчатым аутотрансплантатом. Чрескостный остеосинтез в таких случаях может быть применен с целью обеспечения возможности раннего функционального лечения. Техника его такая же, как и при изолированных переломах мыщелка без повреждения связочного аппарата.
Остеосинтез при переломах мыщелков с блуждающими внутрисуставными осколками
\
Наличие в полости сустава свободных костных осколков является, пожалуй, единственным абсолютным показанием для ревизии его. При этом доступ к суставу определяется .не расположением плоскости излома кости, а степенью травматичное™ и удобством осмотра основных его образований - связок, менисков, хрящевых поверхностей. -Свободные костные фрагменты, лишенные хрящевых покровов, удаляются, бугристость большебер-цовой кости репонируется и фиксируется спицей, проведенной в косом .направлении с передней поверхности коленного сустава. Осколки, покрытые хрящем, укладываются на место и также фиксируются. Поврежденные мениски удаляются. Передняя крестообразная связка и собственная связка надколенника сшиваются. Сустав промывается и раны послойно зашиваются. Все эти манипуляции на суставе делаются при наложенном аппарате и закрытом устранении всех грубых смещений отломков. Основная цель оперативного вмешательства - удаление или репозиция свободных костных осколков, а не вмешательство на мягкотканных элементах сустава, которое делается попутно из того же доступа. Восстанавливать же связочный аппарат лучше после окончания лечения перелома мыщелков, когда достоверно будет доказана неустойчивость коленного сустава.
Переломы мыщелков бедренной кости. В зависимости от характера повреждения мыщелков бедра и связочного аппарата коленного сустава мы различаем три типа переломов:
1.Изолированный перелом одного мыщелка без повреждения связок. Возникает от непрямой травмы. Смещение отколотого мыщелка незначительно и легко устраняется консервативным путем.
2.Изолированный перелом одного из мыщелков с повреждением связочного аппарата. Возникает от прямой травмы. Мыщелок смещается высоко вверх, консервативными способами не репонируется.
3.Переломы Т- и У-образные обоих мыщелков. Наиболее частая причина их - падение с высоты на выпрямленную ногу. Мыщелки расходятся по сторонам, а диафиз внедряется между ними. Оба .мыщелка при этом опрокидываются кзади и могут сдавливать подколенную артерию.
Чрескостный остеосинтез при переломах мыщелков бедра начинается так же, как и при переломах болыпеберцовой кости. Больной укладывается на операционный стол с тазовой
подставкой и промежностным упором. За стопу осуществляется скелетное вытяжение возрастающими грузами до выравнивания длины ног и восстановления биомеханической оси.
При изолированном переломе мыщелка без повреждения окольной связки натяжения ее бывает вполне достаточно для полной репозиции. После контрольной рентгенографии через оба мыщелка во фронтальной плоскости с противоположных сторон проводятся две параллельные спицы с упорными площадками. Перед проведением спиц давлением на боковую поверхность сустава помощник создает положение гиперкоррекции (вальгус «ли варус). Спицы фиксируются в кольца и натягиваются в противоположные стороны. Во вправленном положении через оба мыщелка на том же уровне проводятся еще две крестообразные спицы и закрепляются в том же кольце. Через нижнюю треть диафиза проводятся еще две перекрещивающиеся спицы. Они фиксируются ко второму кольцу. Оба кольца соединяются резьбовыми стержнями и между ними осуществляется легкая дистракция.
При переломах обоих мыщелков, если между ними нет интерпозиции осколков, после устранения смещения по длине через них также проводят две параллельные спицы с упорными площадками. Натяжением спиц в противоположные стороны устраняется смещение мыщелков по ширине. В зависимости от величины запрокидывания мыщелков кзади кольцо поворачивают вокруг параллельных спиц, проведенных на расстоянии 5 мм друг от друга, на угол, равный углу деформации. В плоскости развернутого кольца через Оба мыщелка проводят еще две перекрещивающиеся спицы и в натянутом состоянии фиксируют их. Через верхнюю треть голени и нижнюю треть бедра проводят еще по паре перекрещивающихся спиц. С соблюдением центроситета их фиксируют к кольцам. Все три кольца соединяют между собой резьбовыми стержнями (рис. 120). При развороте среднего кольца автоматически устраняется смещение мыщелков кзади. Для усиления жесткости фиксации в необходимых случаях через конец проксимального отломка бедра можно провести еще одну спицу с упорной площадкой спереди и снутри. Концы ее фиксируют к контрольным планкам с торцевым упором, которые прикрепляют к верхнему кольцу.
Изолированные переломы одного из мыщелков, переломы обоих мыщелков с повреждением связок (крестообразных и, окольной), как и с интерпоэицией костных осколков, закрытой репозиции, как правило, не поддаются. Поэтому после наложения
235
Рис. 120. Принципиальная схема проведения спиц при переломах мыщелков
бедра --
вытяжения их репонируют открыто с последующей фиксацией по описанной методике.
При небольшом смещении одного из мыщелков бедра (2-й тип переломов) кверху можно попытаться низвести его закрытым способом спицами с упорными площадками. Для этого через смещенный мыщелок ,в сагиттальной плоскости проводятся две спицы с упорными площадками. Одна из «их проводится в направлении сверху спереди вниз и кзади под углом 30° к оси бедра, вторая - сверху сзади вниз и кпереди. Через верхнюю треть голени проводятся две перекрещивающиеся спицы >и фиксируются к кольцу. Дистальные концы репозиционных спиц дистракционными -зажимами также фиксируются к этому кольцу. Равномерной дистр акцией мыщелок низводится до своего уровня. Увеличив величину дистракции передней спицы, можно ротировать смещаемый мыщелок кпереди. После низведения мыщелка до своего положения остеосинтез проводится по обычмой методике. Дистракцион-ные спицы удаляются. Эта методика особенно приемлема при несвежих переломах или .когда открытая репозиция по каким-либо причинам невозможна.
Переломы надколенника. Показанием к закрытому чрескост-ному остеосинтезу надколенника являются поперечные переломы с образованием двух или трех крупных осколков без значительных повреждений бокового разгибательного аппарата голени. Раздробленные мелкооскольчатые переломы, разрыв бокового разгибательного аппарата являются показанием к оперативному лечению.