переломах после полного устранения всех смещений осуществляется одномоментная цродольная компрессия.

При мелкооскольчатых переломах вместо одной репозиционно-фиксационной спицы через конец каждого да отломков проводят по-2 перекрещивающихся для усиле-

,.„ г- ния жесткости (фиксации.

Рис. 62. Схема этапов репозиции при „,

смещении по длине Метафизарные переломы, по-

понятным соображениям, фиксируются в 3 кольцевых опорах. Третье кольцо устанавливается на 5-8 см дистальнее (или проксимальнее) перелома. Через дополнительное кольцо во фронтальной плоскости проводится одна спица с упорной площадкой, которую располагают со стороны, противоположной направлению перемещения отломка.

Таким образом, при застарелых переломах без смещения отломков по длине и ширине техника остеосинтеза такая же, как и при свежих переломах.

В тех случаях, когда имеется смещение отломков по длине и ширине, репозиция отломков с целью сохранения образовавшегося костного регенерата осуществляется дозированно, постепенно. Поэтому после проведения базисных спиц и монтажа аппарата из 3 (при метафизарных переломах) или 4 колец (при диафизарных) репозиционные спицы не проводятся, а осуществляется продольная дистракция по 1,5-2 мм в сутки в 3-4 приема. После устранения смещения отломков по длине проводятся дополнительные репозиционно-фиксационные спицы с упорными площадками с противоположных сторон в плоскости средних колец и ими осуществляется окончательная репозиция (рис. 62). После этого осуществляется режим продольной или встречно-боковой компрессии или нейтральная стабилизация отломков.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ (1-2 месяца после травмы)

При замедленном мозолеобразовании из-за распространенных трофических нарушений и выраженной патологической подвижности тактика и техника остеосинтеза такие же, как при застарелых.

1М

переломах, но темп продольной дистракции замедляется до 1- 1,5 мм в сутки, так как к этому времени наступает стойкая ретракция мягких тканей и чрезмерные темпы дистракции могут привести .к усилению сосудистых и неврологических расстройств.

В случаях нормального, а тем более гиперпластического пе-риостального и эндостального мозолеобразования остеосинтез также начинается с установки базисных колец. Дальнейшая тактика лечения и техника остеосинтеза зависят от характера смещения отломков и ригидности межотломковых тканей.

Если имеется смещение отломков по длине, то оперативное вмешательство заканчивается установкой промежуточных колец и соединением их стержнями. При отсутствии угловой деформации со второго дня то всем 4 дистракционным стержням осуществляется

дозированная дистракция >по 1 мм в сутки до восстановления длины голени. В тех случаях, когда имеется еще и фиксированное смещение отломков под углом, вначале осуществляется дистракция только то 2 стержням, расположенным с вогнутой стороны деформации до выравнивания аппарата в осевом сечении. В дальнейшем продолжается дистракция по всем 4 стержням на необходимую длину.

При слабо фиксированных угловых деформациях этого приема обычно бывает достаточно для репозиции отломков под углом.

Чаще же из-за прогиба спиц угловое смещение к концу дистракции устраняется не полностью. Поэтому после восстановления длины голени через концы отломков проводят две дополнительные апицы с упорными площадками, как правило, с одной стороны. Концы спиц, противоположные упорным площадкам, фиксируются к дистракционным зажимам, а последние с помощью «флажков» -к дополнительным кольцам. Угловая деформация во фронтальной плоскости устраняется дозированным перемещением спицы с упорной площадкой по 1 мм в сутки в вогнутую сторону. Деформация в сагиттальной плоскости устраняется теми же спицами, но для этого концы их предварительно изгибаются в сторону перемещения концов отломков.

После дозированного устранения всех видов смещений аппарат переводится в режим компрессии или нейтральной стабилизации.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ВЯЛОКОНСОЛИДИРУЮЩИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ (от 2 до 4 месяцев)

.

При вялоконсолидирующихся переломах с выраженной патологической подвижностью и малым объемом регенерата, а иногда и почти полным отсутствием его на рентгенограммах тактика лечения и техника остеосинтеза такая же, как и при застарелых переломах. Если нет смещения по длине, осуществляется одномоментная репозиция и фиксация аппаратом, как при свежем переломе. Отличительной особенностью является большая требо-

112

вательность к качеству репозиции и фиксации отломков. Поэтому шире применяются спицы с упорными площадками в базисных .кольцах. После репозиции отломков в средних кольцах добавляется еще по одной спице до перекреста, как при нестабильных переломах. Особые требования предъявляются и к функциональной нагрузке, которая должна быть максимальной.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРАСТАЮЩИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ И ГИПЕРЛЛАСТИЧЕСКИХ ПСЕВДОАРТРОЗАХ

Отличительной особенностью этой стадии регенераторного процесса, как уже говорилось, является фиксированная угловая деформация и гиперпластическая бамбукообразная костная мозоль на концах отломков.

После анестезии и укладки больного на операционном ортопедическом столе по общим

правилам через метафизы берцовых костей проводят по 3 перекрещивающиеся спицы Киршнера. Одну из них с упорной площадкой проводят во фронтальной плоскости с внутренней стороны. Спицы фиксируют к 2 кольцам и натягивают.

Дальнейшая тактика лечения и техника остеосинтеза зависят от величины угловой деформации и ее ригидности.

При ригидной угловой деформации более 30° применяется методика дозированной трансформации с помощью плоскостных шарниров. Для этого параллельно базисным кольцам устанавливают еще два кольца и соединяют их стержнями попарно. Обе системы колец соединяют двумя шарнирными стержнями так, чтобы оси плоскостных шарниров и ось деформации совпали. В плоскости средних колец перпендикулярно оси каждого из отломков проводят по 2 перекрещивающихся спицы, одна из которых с упорной площадкой, располагающейся с выпуклой стороны деформации. Промежуточные спицы также натягивают. В плоскости деформации с вогнутой стороны устанавливают дистракци-онный стержень, который шарнирно с помощью винтообразных планок и «флажков» соединяют с базисными кольцами аппарата. Со 2-го дня начинают дозированную дистракцию по 1,5-2 мм в сутки до выпрямления аппарата в осевом сечении. При этом одновременно происходит устранение и угловой деформации. Образующийся клиновидный дефект на вогнутой стороне в условиях жесткой фиксации, стабилизированной в заданном направлении, и дозированной дистракции заполняется дистракционным костным регенератом.

Для иллюстрации приводим рентгенограммы больного С. с ложным суставом костей голени с угловой деформацией до и после закрытого монолокального чрескостного остеосинтеза (рис. 63,64).

После устранения деформации плоскостные шарниры заменяются 4 резьбовыми стержнями, которые устанавливаются с учетом смещения отломков по периферии.

113

Рис. 63. Рентгенограммы голени больного М. до лечения. Ложный сустав с угловой деформацией

Рис. 64. Рентгенограммы голени больного М. через 6 месяцев после

окончания лечения

В зависимости от формы концов отломков после устранения всех видов смещений осуществляется либо продольная .компрессия, либо - встречно-;боковая, либо нейтральная стабилизация.

При ригидной угловой деформации менее 30° может быть применена методика дозированной трансформации с помощью боковой тракции за промежуточные кольца. Для этого после установки базисных колец через концы отломков на расстоянии 5-8 см от вершины деформации проводят еще две пары перекрещивающихся спиц. Одна из них с упорной площадкой с выпуклой стороны. Дополнительные спицы фиксируют к двум кольцам того же диаметра, что и базисные. Промежуточные кольца устанавливают эксцентрично по отношению :к базисным, сместив их в плоскости деформации в выпуклую сторону на 1,5-2 см. В другой плоскости, перпендикулярной плоскости деформации, их устанавливают с соблюдением центроситета. Спицы в промежуточных кольцах также натягивают. Базисные кольца с помощью одинаковых планок соединяют друг с другом 2 телескопическими стержнями, расположенными в плоскости, перпендикулярной плоскости деформации. В плоскости деформации устанавливают 2 балки по вогнутой и выпуклой стороне. Балка по выпуклой стороне в определенной мере «пассивна», поэтому оба конца ее могут быть закреплены в планках с пазами. Для (предупреждения скручивания планки при

Рис. 65. Схема компановки аппарата с балками для устранения угло-образной деформации

Рис. 66. Схема проведения спиц при трансформации углообразной деформации одним кольцом

нагрузках ее фиксируют к кольцу с помощью специальных шайб либо укрепляют второй планкой. По вогнутой стороне конечности устанавливают «активную» балку, поэтому оба конца ее должны быть резьбовыми. Каждое из промежуточных колец фиксируют к обеим балкам дистракционными устройствами.

Дозированной боковой тракцией (рис. 65) за оба кольца угловая деформация постепенно

устраняется. Одновременно осуществляется продольная дистракция по «активной» балке и боковым стержням, до выравнивания аппарата в осевом сечении. После устранения деформации все 4 кольца соединяются стержнями в одну систему. Балки, телескопические стержни и тракционные устройства после этого снимаются. В дальнейшем осуществляется либо компрессия, либо их стабилизация.

При небольших угловых деформациях в пределах 15°, а также если один из отломков короткий, если имеется перекрытие концов отломков, деформация может быть устранена и тракцией за одно промежуточное кольцо (рис. 66). Дальнейшая тактика такая же, как и при трансформации двумя кольцами.

Боковая тракция за одно или два кольца в противоположные сторозны применяется и при лечении гиперпластических псевдоартрозов со скошенными контактирующими поверхностями отломков болынеберцовой кости. Эта же система может быть применена для дозированного устранения фиксированного смещения отломков по ширине.

115

При тугоподвижных псевдоартрозах с правильной осью голени и конгруэнтными утолщенными концами отломков осуществляется закрытый монолокальный компрессионный остеосинтез. Как правило, применяется аппарат из 4 колец и 4 пар перекрещивающихся спиц, проведенных в метафизах и у концов отломков большеберцовой кости. В послеоперационном периоде систематически осуществляется продольная компрессия для декубитального разрушения рубцово-хондроидных межотломковых тканей.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ БОЛТАЮЩИХСЯ НОРМО-

И ГИПОПЛАСТИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ

(от 3 (до 8 и более месяцев после травмы)

Нормо- и гипапластические ложные суставы с большой давностью после травмы, как уже указывалось, являются прямым показанием для открытого компрессионного остеосинтеза. После соответствующей обработки .кожных покровов поврежденной конечности на нижнюю треть бедра накладывается эластический жгут. Для сокращения времени нахождения ж-пута на конечности предварительно через метафизы берцовых костей /по общим правилам проводят спицы и фиксируют их к двум базисным кольцам. Затем одним из доступов вне рубцов со стороны, где костные отломки покрыты полноценными мягкими тканями, послойно вскрывается зона псевдоартроза. Концы отломков не скелетируются. Иссекаются рубцы и капсула только в местах будущего контакта отломков. Долотами придают концам отломков конгруэнтную форму. В одном из отломков формируется углубление, или расщеп, в которое погружается соответственно обработанный конец второго отломка. Предварительно толстым шилом или сверлом 6 мм вскрываются костномозговые каналы. Отломки адаптируются и осуществляется их диафиксация двумя крестообразно проведенными спицами. Рана зашивается. Вблизи концов отломков проводятся еще одна или две спицы с упорной площадкой. Монтируются промежуточные кольца и соединяются между собой и с базисными стержнями. Осуществляется продольная компрессия.

В тех случаях, когда создать торцевой упор по каким-либо причинам не удается, осуществляется встречно-боковая компрессия и соответственно компонуется аппарат.