Целью вмешательства является создание жесткой фиксации отломков аппаратом и хороший дренаж раны. Особенностью остеосинтеза при инфицированных переломах является то, что из-за обширности повреждения мягких тканей и большого отека плеча приходится ограничиваться наложением только базисного аппарата из двух колец или дуги и кольца, расположенных в пределах метафизов, максимально далеко от гнойного очага. После широкого раскрытия раны, вскрытия затеков они дренируются марлевыми тампонами с гипертоническим раствором и активными отсасывающими трубками. В первые 3-5 дней перевязки делаются ежедневно, а при необходимости и два раза в день. Проводится направленная антибактериальная терапия. По окончании острого периода, когда уменьшаются отек и отделяемое, рана начинает гранулировать, улучшается общее состояние больного, проводятся дополнительные репозиционно-фиксационные 01ГНЦЫ с учетом положения отломков и фиксируются к наружным опорам. Верхняя конечность должна все время находиться на отводящей шине. Секвестр- и некрэктомии делаются после четкой демаркации через 3-4 недели после травмы.

2. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. Для лечения несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости применяется как закрытый, так и открытый чрескостный остеосинтез. Выбор метода лечения зависит от многих условий, но прежде всего от локального статуса:

-Закрытый монолокальный компрессионный чрескостный остеосинтез показан при правильной оси сегмента или углообразной деформации, которую можно устранить одномоментно легкой редресацией, не нарушающей трофику конечности, когда площадь контакта между концами отломков достаточна для будущей функции, когда имеется гиперили хотя бы нормопластический тип остеогенеза.

-Закрытый монолокальный последовательный дистракцион-но-комлрессионный остеосинтез показан при неправильно срастающихся переломах плечевой кости со смещением по длине, а также при косых ложных суставах с укорочением сегмента.

-Закрытый комбинированный синхронный монолокальный компрессионнодистракционный остеосинтез показан при гиперпластических псевдоартрозах с фиксированной угловой деформацией.

217

- Открытый 1монолокальгный ком,преосионный остеосин.тез применяется при неконгруэнтных болтающихся псевдоартрозах, при сопутствующем концевом остеомиелите, требующем удаления секвестров и некрэктомии концов отломков, при инородных телах в зоне ложного сустава в виде шурупов, трансплантатов, пластинок >и других конструкций.

Инструментарий. Для фиксации спиц, проведенных через проксимальный метафиз плечевой кости, требуется наружная опора (медицинской промышленностью она .не выпускается). В области плечевого сустава устанавливается дуга. В клинической практике эта дуга конструируется хирургом при каждом оперативном вмешательстве из полукольца соответствующего диаметра н пластинчатых приставок, которые нарезают из старых, отслуживших свое колец. Эти приставки, имеющие дугообразную форму, крепятся болтами к (концам полукольца с изменением радиуса кривизны в противоположную сторону. Общий инструментарий обычный.

Закрытый монолокальный компрессионный остеосинтез. Компоновка базисного аппарата зависит от уровня ложного сустава. При расположении его в нижней и сред-ней третях обе наружных опоры состоят из колец, в верхней трети - из дуги и кольца. Перекрещивающиеся спицы проводятся так же, как и при свежих переломах. Для усиления жесткости фиксации отломков вблизи ложного сустава проводят еще по одной спице с упорной площадкой, они также фиксируются к кольцам. За 4 кольца соединяются стержни и осуществляется (компрессия: при поперечной форме ложного сустава - продольная, при скошенной - встречно-боковая. Встречно-боковая компрессия может быть достигнута одним из следующих способов:

1)тракцией в противоположные стороны двух средних колец и закрепленными в «их перекрещивающимися спицами;

2)тр акцией в противоположные стороны спиц с упорными площадками, проведенными через концы отломков внеочагово;

3)натяжением двух дугообразно изогнутых спиц;

4)натяжением двух или более спиц с упорными площадками, проведенными через концы отломков внутриочагово либо перпендикулярно оси плеча, либо перпендикулярно плоскости ложного сустава.

В тех случаях, когда скошенность ложного сустава не превышает 45° после сжатия отломков в поперечном направлении, может -быть осуществлена и продольная компрессия. Такая комбинация двух видов компрессий усиливает жесткость фиксации и ускоряет декубитальное разрушение межотломковых рубцово-хон-дроидных тканей.

Закрытый монолокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез. Он применяется, как уже указывалось, при неправильно срастающихся переломах и ложных суставах со смещением отломков по длине и укорочением сегмента верхней конечности. В таких случаях базисный аппарат состоит из двух пар (перекрещивающихся спиц, проведенных через мета-

218

Рис. 113. Схема открытого компрессионного остеооинтеза плеча

физы плечевой кости и фиксированных к кольцу и дуге. Для стабилизации дуги во фронтальной плоскости проводится третья консольная спица с упорной площадкой, которая располагается на расстоянии 2-3 см от режущего края. Диаметр спицы 2 мм. Она крепится либо непосредственно к дуге, либо к трак-ционному резьбовому стержню. В последнем случае дозированное перемещение консольной спицы по оси приводит к натяжению сквозных перекрещивающихся спиц. Для удержания проксимального отломка в отведенном положении может быть проведена третья сквозная спица через акромиальный отросток лопатки или верхний край суставной впадины. Она проводится в сагиттальной плоскости. Концы ее фиксируются либо ко второй дуге, либо к первой с помощью консольных планок-флажков.

Наружные опоры соединяются стержнями и осуществляется дозированная дистракция по 1 мм в сутки до восстановления длины плеча. После этого осуществляется второй этап. Вблизи концов отломков проводятся дополнительные спицы, устанавливаются наружные опоры. Число спиц и их направление зависят от возникшей формы ложного сустава. Осуществляется продольная, встречно-боковая или комбинированная компрессия отломков, которая постоянно поддерживается до наступления консолидации.

Закрытый комбинированный синхронный монолокальный ком-прессионно- дистракционный остеосинтез. Фиксированные угловые деформации при гйперпластичееких ложных суставах плечевой кости устраняются не одномоментно, а постепенно за счет дозированной боковой тракции одним из описанных ранее способов. Базисный аппарат при этом состоит из дуги и кольца. Спицы проводятся с учетом деформации и необходимой гиперкоррекции на 10°. Верхняя дуга обязательно стабилизируется одной или двумя консольными спицами с упорными площадками. При боковой тракции на вогнутой стороне деформации между концами отломков происходит дистракция, а на выпуклой-компрессия. Боковая тр акция осуществляется натяжением дугообразно изогнутой спицы, одной «ли двух спиц с упорными площадками или дополнительным кольцом с перекрещивающимися спицами. Если по соображениям безопасности ни один из перечисленных способов не применим, углообразную деформацию можно устранить одной или двумя консольными спицами с упорными площадками, которые

2Ш

всверливаются в концы отломков вблизи ложного сустава или внутриочагово. Наружный

.конец консольной опицы фиксируется к резьбовому тракционному стержню. Наружный конец стержня фиксируется гайками к балке, внутренний конец стержня должен располагаться «а таком расстоянии от кожи, чтобы после устранения деформации он <не касался ее.

Открытый монолокальный компрессионный остеосинтез. Оперативное вмешательство направлено на удаление секвестров и инородных тел, а также на подгонку концов для создания между ними наибольшей площади контакта и возможности осуществления лродольной или встречно-боковой компрессии. Комплектация аппарата в (принципе такая же, как и при закрытом остеосинтезе. Она зависит от уровня ложного сустава и формы концов отломков. При прочих равных условиях следует стремиться ж созданию между отломками торцевого упора (рис. 113).

3. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

В принципе все дефекты длинных костей можно разделить на два вида: дефекты кости на

протяжении и дефекты суставных концов. Если в отношении первых мож>но с уверенностью сказать, что чрескостный остеосинтез решил эту проблему, то о дефектах суставных концов этого оказать пока еще нельзя. В клиническом плане дефекты плечевой кости на протяжении бывают с диастазам между отломками и без него. В последнем случае мы говорим о ложном суставе с укорочением сегмента конечности.

В отличие от всех других сегментов конечностей укорочение плечевой кости практически

.мало или совсем не нарушает функцию руки. Поэтому в большинстве случаев дефекты плечевой кости без диастаза следует рассматривать как ложные суставы и применять соответствующую тактику и технику чрескостного остеосинтеза. В отдельных случаях у молодых женщин при гиперпластических псевдоартрозах с укорочением плеча не более 5 см может быть применен монолокальный дистракционный остеосинтез. Для этого на илечо накладывается базисный аппарат из дуги и кольца. Перекрещивающиеся спицы проводятся через метафизы кости. Восстановление длины плеча осуществляется дозированной дистракцией.

При дефектах плечевой кости с диастазом между отломками более 1-2 см применяются различные варианты билокального остеосинтеза. Для замещения дефекта осуществляется остеотомия дистального или проксимального отломка в зависимости от локализации его. В том и другом случае остеотомия делается «а границе диафиза и метафиза. В зависимости от величины диастаза осуществляется либо синхронный билокальный компресои-овно-дистракционный остеосинтез, либо последовательный. Независимо от вида остеосинтеза главная цель оперативного лечения

220

заключается в восстановлении целости кости. Восстановление длины ее делается лишь попутно и не всегда.

При раздробленных (переломах головки плечевой кости, осложнившихся остеомиелитом, а также после резекции проксимального суставного конца по поводу доброкачественных опухолей нередко возникает дефект на большем или меньшем протяжении. Независимо от последующей тактики |(артродез или ар-тропластика плечевого сустава) «а первом этапе стоит задача восстановления недостающей «части плеча. С этой целью осуществляют оперативное удлинение оставшейся части дистального отломка. Для этого проводятся две пары .перекрещивающихся спиц через шейку лопатки и акромион и дистальный метафиз плеча. Проксимальные спицы проводятся при отведенном дистальном отломке в сагиттальной плоскости. (Они фиксируются к дуге. Дуга и кольцо соединяются телескопическими стержнями. Через проксимальный конец дистального отломка в косопродольном направлении снизу вверх проводятся две дистракционнонаправ-ляющие спицы с упорными площадками. Верхние концы спиц дистракционными зажимами фиксируются к дуге. Долотами осуществляется чрезнадкостничная короткая косая остеотомия дистального отломка плеча на границе диафиза и метафиза. Спустя неделю начинается дозированная дистракция до восстановления длины плечевой кости. Затем через проксимальный конец перемещаемого фрагмента в сагиттальной плоскости перпендикулярно его оси проводятся две перекрещивающиеся спицы. Они фиксируются Ко второй дуге после перемонтажа аппарата. Обе дуги соединяются резьбовыми стержнями. Между ними осуществляется компрессия для внедрения .конца отломка в суставную впадину. За время после операции вплоть до снятия аппарата плечо должно находиться в отведенном под 90° положении на отводящей шине ЦИТО или другом (приспособлении. Второй этап - артродез или артролластику - осуществляют после полной осси-фикации костного регенерата и восстановления движений в локтевом