особенностям того или иного заболевания или повреждения и планируемых лечебных задач.
28
С другой стороны, научные изыскания в области регенерации тканей, физиологии костномышечной системы и системы кровообращения на уровне микроциркуляции, поиски новых средств репозиции и фиксации отломков и другие исследования на рубеже второй половины 20 века подвели солидную базу для создания нового метода лечения ортопедотравматологических больных, вобравшего в себя все положительное, что было накоплено традиционной ортопедией и травматологией-метода чрескостного остеосинтеза.
Правильное понимание сущности метода чрескостного остеосинтеза выдвигает требование различать и строго разграничивать два исходных аспекта этой проблемы: 1) механическое воздействие в сложной многофакторной системе аппарат-конечность; 2) биологические последствия изменения условий механического взаимодействия в системе аппарат-конечность.
Глава II
АППАРАТ ИЛИЗАРОВА
И ОБЩИЕ ВОПРОСЫ БИОМЕХАНИКИ
ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
В совершенствовании аппарата Илизарова образца 1951: года и методик чрескостного остеосинтеза .приняли участие многие его ученики и сотрудники, ученые, инженеры и практические врачи (Е. А. Алексеев, В. И. Грачев, А. А. Девятов, А. Г. Каплунов, В. Г. Трохова, Г. А. Липанов и др.). Совершенствование шло не по пути расширения числа специализированных деталей или аппаратов для каких-то определенных повреждений, заболеваний или сегментов конечностей, а по пути создания небольшого набора простых деталей многоцелевого назначения с тем, чтобы иметь возможность собрать любой необходимый аппарат для решения многих лечебных задач.
Основу аппарата составляют наружные опоры, соединенные друг с другом стержнями, а с костями или их отломками - спицами. Кроме них в наборе имеется много известных деталей, выпускаемых медицинской промышленностью (рис. 9-18).
1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО АППАРАТА
Подбор аппарата. Перед операцией необходимо заранее подобрать аппарат применительно к планируемым лечебным задачам. В зависимости от показаний аппарат может компановаться из разного количества дуг и колец. ~
Основные опоры аппарата (кольца и дуги) должны подбираться с учетом объема сегментов конечности на уровне предполагаемого проведения спиц. При этом внутренний край опоры должен отстоять от поверхности кожи примерно на 2-3 см. Использование колец или дуг больших размеров уменьшает запас прочности фиксации и менее удобно для надевания одежды. Применение опор меньших размеров затрудняет контроль за
состоянием кожи в области спиц и может стать причиной сдавливания мягких тканей при возникновении отека.
На протяжении голени, плеча, предплечья и нижней половины
зо
Рис. 9. Дуги
бедра размеры опор должны быть одинаковыми. Если же опоры необходимо располагать одновременно на уровнях проксимального и диетального отделов бедра, где имеется большая разница в окружности, диаметр кольца должен быть меньше диаметра дуги и соответствовать указанным выше требованиям.
При подборе аппарата существенным моментом является проверка фиксирующих свойств спицезажима. Для этого спица вставляется -в его паз и стопорным болтом прижимается к плоскости кольца или дуги. Наружный конец спицы загибается под прямым углом на некотором расстоянии от спицезажима и производится попытка вращения спицы. В хорошем спицезажиме спица не проворачивается.
Стержни, соединяющие опоры аппарата, подбираются с небольшим запасом длины для осуществления необходимых мани-
Рис. 10. Варианты замкнутых наружных опор, собранных из полуколец
31
Рис. 11. Спицы с упорными площадками: а -каплевидная напайка, б - напресованный шарик, s - шты-кообраэный изгиб, г -ступенеобразный, д - штопорообразный
Рис. 12. Консольная спица с упорной площадкой
пуляций соответственно запланированной методике лечения. Для соединения опор разного диаметра используются планки соответствующей длины, фиксируемые к одной из опор болтами.
Проведение спиц. Базой аппарата являются опоры с перекрещивающимися спицами. Соединяясь непосредственно с костными отломками и между собой стержнями, они создают жесткую систему аппарат-конечность. Соединение опор с соответствующими узлами аппарата позволяет управлять положением и взаимодействием отломков. Эта возможность может быть расширена проведением дополнительных опиц на соответствующих уровнях и в .соответствующих направлениях.
Количество проводимых спиц определяется особенностями каждого конкретного случая и зависит от характера повреждения кости, формы концов отломков, расположения плоскости излома, уровня его, состояния мягких тканей, степени конгруентности (площади контакта) и других особенностей. При этом расположение опиц должно быть рациональным, а количество их минимальным.
Для максимального сохранения питающих кость сосудов опи-цы основных опор должны проводиться в пределах метафизар-ных участков кости. По этим же соображениям при проведении «лиц через другие отделы необходимо избирать направления, позволяющие избежать повреждения канальной части питающей артерии.
Спицы проводятся электродрелью на любом протяжении длин-
Рис. 13. Балки и планки
ных трубчатых костей. Направление их и угол перекреста определяются анатомотопографическими особенностями сегмента конечности и, в частности, расположением сосудов, нервов сухожилии. Они подводятся к кости путем прокола мягких тканей Для предупреждения ожога кости и окружающих мягких тканей спи-
Рис. 14. Сферический шарнир
Рис. 15. Кольца
цы необходимо проводить с частыми остановками вращения ротора электродрели, постоянно охлаждать спицу спирт-эфирной смесью, яапользовать спицы со специальной заточкой. Через ме-такризы можно проводить спицы с трехгранной заточкой. Для проведения через диафизарные отделы и склеротически измененные участки костей используют спицы с одногранной заточкой режущего конца. После прохождения спицей второго кортикального слоя кости дальнейшее продвижение ее осуществляется при самых малых оборотах. На участках, где «ость близко прилегает к коже (например, pla-num tibiae), спицы следует проводить со стороны поверхности кости, покрытой более толстым слоем мягких1 тканей.
При несоразмерности усилий подачи вращающейся спицы и
скорости сверления кости происходит дугообразное искривление ее. Это приводит к накручиванию на спицу мягких тканей с последующим их некрозом. Для предупреждения этого после вкола спицы до упора в отломок теред сверлением ассистент фиксирует мягкие ткани вокруг спицы салфетками, прижимая их к кости. С этой же целью при проведении спиц без упорных площадок целесообразно пользоваться защитником, который выполняет также
Рис. 16. Спиценатягиватель
Рис. П. Соединительные телескопические стержни 34
Рис. 18. Плоскостной репонатор
роль направителя. Им 1может служить обычная игла-воздуховод от систем для переливания крови. Просвет этой иглы точно соответствует диаметру спицы. Применение направителя, изолирующего вращающуюся спицу от мягких тканей, особенно показано при проведении спиц в верхней трети бедра, так как здесь в непосредственной близости находятся такие важные анатомические образования, как бедренная артерия и вена, бедренный и седалищный мервы.
Для предупреждения прорезывания, перерастяжения и гофрирования кожи, возникающих вследствие удаления или сближения точек вкола и выкола спиц, фиксированных в одной или разных опорах аппарата (при дистракции, компрессии, взаимном перемещении опор с целью устранения ротационных или угловых деформаций), необходимо создавать запас мягких тканей путем соответствующего смещения кожных покровов. В ряде случаев, когда не удается создать необходимого запаса мягких тканей, спицы следует проводить так, чтобы места вкола и выкола дис-тальной и проксимальной спиц не совпадали проекционно в продольном направлении. С этой же целью наложение аппарата всегда заканчивается тщательным осмотром мягких тканей вокруг спиц. В тех случаях, когда около спиц кожа собралась в валик, а направление перемещения опоры будет усугублять это состояние, необходимо узким скальпелем рассечь кожу и фасцию от спицы
3* 35
Рис. 19. Смещение отломков под углом и по ширине при перекосе дистальной
пары спиц
в направлении валика до тех лор, пока он не расправится. Если этого не сделать на операционном столе, то сразу после операции больной будет жаловаться на боли в области спид до тех,пор, пока кожа сама не .прорежется. Опасно это также и потому, что возможно нагноение мягких тканей.
Создание запаса мягких тканей является непременным условием и для сохранения свободы движений в суставах при проведении опиц вблизи их. В особенности это касается дистальных отделов длинных костей. Для этого при проведении спиц через указанные отделы со стороны сгибательной поверхности близлежащий сустав должен быть в положении -полного разгибания до прохождения ее через вторую кортикальную пластинку кости. Затем, после остановки вращения дрели, суставу придается положение максимального сгибания и спица проводится дальше. Если же спица проводится со стороны разгибательной поверхности, последовательность смены положений в суставе обратная.
На костях, имеющих прямолинейную форму, спицы проводятся в плоскости поперечного сечения, а при наличии выраженной естественной кривизны - с соответствующей гиперкоррекцией.
Проведение спиц неперпендикулярно к оси отломков приводит к их смещению под углом при законтргаивании опор аппарата и выпрямлении его в осевом сечении. Рассмотрим различные варианты смещения отломков на примере перелома костей голени.
Если проксимальная пара спиц проведена в плоскости, перпендикулярной оси отломка большеберцовой кости, а дистальная - под некоторым углом к нему (рис. 19), то при затягивании гаек стержней и одновременной дистракции до создания параллельности между плоскостями колец произойдет угловое смещение дис-
36
Рис. 20. Смещение отломков под углом и по ширине при проведении проксимальной пары спиц наклонно к осиголени
гального отломка. Аналогичное смещение произойдет и при переломе малоберцовой кости на другом уровне. При этом ось вращения отломка будет находиться в точке перекреста дистальных спиц. Одновременно, как видно на схеме, проксимальный конец дистального отломка отклонится кнаружи от центральной оси голени. Становится очевидным, что боковое смещение будет тем больше, чем больше угол наклона плоскости проведения дистальных спиц и чем длиннее диетальный отломок. Произойдет равное по величине, но противоположное по направлению смещение отломков, если угол будет открыт кнутри.
Если дистальная пара спиц будет проведена в плоскости поперечного сечения под углом 90° к оси отломка, а проксимальная-под меньшим углом к нему (рис. 20), то при затягивании гаек и одновременном удлинении наружного стержня до создания параллельности между плоскостями колец произойдет угловое смещение дистального отломка. Одновременно, как видно на схеме, произойдет смещение отломков и по ширине. Смещение по ширине будет тем значительнее, чем длиннее проксимальный отломок и чем больше угол наклона апиц. Аналогичное смещение отломков большеберцовой кости произойдет и в том случае, если малоберцовая кость сломана на другом уровне.
Равное по величине, но обратное по направлению смещение отломков произойдет, если плоскость проведения проксимальных спиц будет наклонена в противоположную сторону.
При проведении дистальной и проксимальной пар опиц под углом к отломкам таким образом, чтобы расстояние по наружной поверхности голени было большим, чем по внутренней (рис. 21), все гайки растяжных стержней будут касаться плоскостей колец только наружными кромками. Если затянуть гайки и
37
Рис. 21. Смещение отломков по ширине и под углом при проведении обеих пар
спиц наклонно к оси голени
одновременно уравнять длину стержней путем удлинения внутренних, то в результате действия описанной ранее пары сил аппарат выпрямится в осевом сечении и примет прямоугольную форму. Так как отломки жестко связаны с кольцами, то положение их относительно колец не изменится и произойдет смещение диеталь-ного отломжа кнутри. При одинаковой длине отломков смещения по ширине не произойдет. В том случае, если проксимальный отломок будет длиннее дистального, смещение по ширине будет происходить в противоположную сторону. Одновременно ось дистального отломка отклонится кнаружи от оси проксимального. Смещение под углом будет тем значительнее, чем больше углы наклона плоскостей проведения спиц к оси голени.
Равное по величине, но обратное по направлению смещение отломков болышеберцовой кости произойдет, если расстояние между кольцами по наружной поверхности голени будет меньше, чем по внутренней.
Если проксимальная и дистальная пары спиц проведены под некоторым углом к оси голени таким образом, что расстояние от щели коленного сустава до краев колец по наружной поверхности голени будет большим, чем соответствующие расстояния по внутренней поверхности (как показано на рис. 22), то при затягивании гаек растяжных стержней аппарата он примет прямоугольную форму. Если же углы равны, то произойдет только смещение отломков по ширине.
38
Рис. 22. Смещение отломков по ширине при проведении обеих пар спиц наклонно к оси большеберцовой кости
Таким образом, рассмотрев различные варианты наложения аппарата, приходим к выводу, что в любом случае, когда плоскости колец, фиксированных к спицам, и боковые стержни не образуют прямоугольник, при затягивании гаек происходит выпрямление аппарата в осевом сечении, что закономерно вызывает соответствующее смещение отломков. Величина смещения будет тем ближе к расчетной, чем более жестка конструкция аппарата и чем более жестко связаны кольца с костями. На практике величина смещения отломков при эксцентричном наложении аппарата бывает либо больше расчетной (когда смещающие усилия аппарата совпадают по направлению с естественными смещающими усилиями), либо меньше расчетной (когда смещающие усилия аппарата не совпадают по направлению с естественными и взаимно погашаются).
Вблизи тазобедренного, плечевого и локтевого суставов спицы проводятся через кость Х- образно и фиксируются не к кольцу, а к дуге. Это обусловлено анатомическим строением указанных областей, а также необходимостью более полного сохранения движений в суставах. При этом дуга в области верхних отделов бедра и плеча устанавливается выпуклостью кнаружи, а в области локтевого сустава - кзади. ,
После проведения спиц на концы их нанизываются марлевые салфетки, смоченные спиртом или другим антисептиком. Салфет-
39
ки разрезаются в виде «штанишек» и слегка прижимаются к коже резиновыми пробочками. Острые концы спиц скусываются.
Монтаж аппарата. Для сохранения правильного положения спиц при фиксации их к кольцам аппарата следует зажимы подводить к спицам, чтобы не вызвать их искривления, так как натяжение изогнутой спицы может привести к смещению отломков.
При фиксации спиц следует стремиться к одинаковому расположению колец аппарата относительно отломков. Это может быть достигнуто следующим образом. После проведения через каждый из отломков по две перекрещивающихся спицы и фиксации одной пары к кольцу измерительными спицами или длинными иглами определяется расстояние от кольца до костного отломка в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Второе кольцо устанавливается соответственно произведенным замерам с учетом отклонения наружных контуров отломков от продольной оси их. При этом кольца должны располагаться так, чтобы стыки полуколец находились друг против друга. При правильном наложении аппарата расстояние от каждого стержня до продольной оси обоих отломков в осевом сечении будет одинаковым. Это, однако, не значит, что отломки должны устанавливаться в центре кольца. Наоборот, почти всегда они располагаются эксцентрично, то есть расстояние от края кольца (а следовательно, и от разных стержней) в разных плоскостях будет разным. Главное, чтобы второй отломок фиксировался в своем кольце (кольцах) симметрично первому. Это и есть соблюдение центроситета, при котором после устранения смещения отломков по длине затягивание таек стержней должно автоматически привести к полной репозиции отломков.
При неправильном наложении аппарата (несоблюдение центроситета и принципов проведения спиц) законтргаивание стержней оказывает на отломки соответствующее смещающее усилие (по ширине, под углом, по периферии или комбинированное). Так, например, если при наложении аппарата на голень отломки боль-шеберцовой кости закрепляются спицами не в центрах колен, а со смещением в противоположных направлениях (рис. 23), то стержни, соединяющие кольца, расположатся наклонно относительно центральной оси голени. В этом случае при зажиме колец гайками стержней усилия затяжки вызовут упругие деформации элементов аппарата (стержней, колец, спиц), взаимное расположение которых вместе с отломками кости будет зависеть от величины этих деформаций. В свою очередь величина деформаций элементов аппарата будет зависеть от жесткости последних и податливости мягких тканей конечности. Если предположить, что стержни и кольца аппарата являются абсолютно жесткими, то вследствие того, что плоскость торца гайки составляет некоторый угол с опорной поверхностью кольца, давление гайки при затяжке стержня не будет равномерно распределяться по ее торцу, а будет сосредоточено в точке на кромке кольца, поэтому - действие двух гаек, зажимающих кольцо, выразится парой сил РХА, где Р- усилие затяжки, а А - плечо пары сил, которое равно диа-
40
Рис. 23. Смещение отломков по ширине при эксцентричном закреплении их в
кольцах
метру гайки. При скреплении колец двумя стержнями под влиянием пары сил происходит выпрямление аппарата в осевом сечении. При этом аппарат должен принять форму прямоугольника. Тогда отломки кости будут смещены по ширине. Величина бокового смещения будет равной величине смещения колец относительно центральной оси. Указанные механизмы смещающих усилий могут быть использованы и с целью коррекции положения отломков.
Принципы репозиции костных отломков аппаратом. Все грубые смещения отломков при свежих переломах перед наложением чрескостного аппарата должны быть устранены с помощью ручной репозиции и скелетного вытяжения при свежих переломах одномоментно на операционном ортопедическом столе. Для этого необходимо иметь соответствующие приспособления и репозици-онные приставки, которые будут описаны при изложении частных вопросов остеосинтеза аппаратом.
После устранения грубых смещений отломков на поврежденный сегмент конечности накладывается базисный аппарат. Для этого через метафизарные отделы сломанной кости в плоскости поперечного сечения проводятся по две перекрещивающихся спицы под углом 90°-60° друг к другу и под углом 90° к продольной оси отломка. Спицы крепятся к двум наружным опорам и натягиваются. Опоры (дуги или кольца) соединяются стержнями и делается контрольная рентгенография. При этом, как правило,
41
из-за неточного проведения спиц, несоблюдения центроситета и других погрешностей в технике остеосинтеза отмечается неполная репозиция отломков. Они могут быть смещены по длине, по ширине, под углом или по периферии. Нередко имеется комбинация известных видов смещений. С учетом этого были разработаны способы устранения смещения отломков в чрескостном аппарате:
1.Перепроведение базисных спиц с изменением плоскости их расположения относительно оси отломка.
2.Перестановка концов стержней на планки с боковым креплением.
3.Сближение или разведение базисных опор.
4.Установка на стержнях плоскостных шарниров.
5.Установка на стержнях сферических шарниров.
6.Тракция за дополнительные спицы с упорными площадками.
7.Тракция за дополнительные наружные опоры.
8.Натяжение дополнительных, дугообразно изогнутых спиц.
9.Установка на стержнях плоскостных репонаторов.
10.Направленное перемещение консольно введенных в отломок спиц с упорными площадками с помощью резьбовых стержней.
Перепроведение базисных спиц (одной пары или обеих) применяется тогда, когда на контрольной рентгенограмме выявляется грубое смещение отломков под углом более 15°. Это обычно обусловлено тем, что спицы были проведены не перпендикулярно длинной оси отломка, что четко видно на рентгенограмме. Ранее проведенные спицы служат ориентиром для коррекции плоскости перепроведения. Затем они удаляются. Так как ось вращения отломка при изменении плоскости положения спиц находится не на уровне перелома, то при эксцентричной фиксации кольца одновременно с устранением угловой деформации может произойти смещение отломков по ширине. Этот феномен может быть использован и для одновременной коррекции положения отломков по ширине.
Одной из главных причин неполной репозиции отломков по ширине, как уже указывалось, является эксцентричная фиксация наружных опор аппарата. Поэтому устранение эксцентроситета является наиболее рациональным способом устранения этого смещения. Оно осуществляется следующим образом. На контрольных рентгенограммах линейкой измеряют расстояния от одного из стержней до продольной оси диетального и проксимального отломков во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В соответствии с полученной разницей дистальные («ли проксимальные) концы всех 4 стержней поочередно переставляются из отверстий на кольцах в пластинчатые приставки (рис. 24). После законтргаи-вания стержней и выпрямления аппарата в осевом сечении происходит перемещение отломков по ширине и их репозиция. В случаях наличия препятствия для перемещения дистального отломка (косой или винтообразный перелом, неустраненное смещение по длине, выраженный «остный регенерат между отломками и т. п.) возникает боковая компрессия или угловая деформация. При
Рис. 24. Схема устранения смещения отломков по ширине перестановкой концов
стержней на планки
необходимости эта закономерность может быть использована и целенаправленно.
Если концы стержней (например, дистальные) симметрично переставить из своих отверстий в следующие по ходу (или против хода) часовой стрелки, то после законтргаивания их дистальное кольцо развернется относительно проксимального вместе с отломком в соответствующем направлении на 5°, 30°, в зависимости от кратности отверстий в кольце. Этот прием может быть использован для устранения смещения отломков по периферии. При применении колец старых конструкций, в которых отверстия располагались через 30°, для устранения меньших ротационных смещений между основными кольцами может быть установлено промежуточное кольцо, в котором отверстия располагаются более часто. Так как отломки закреплены, как правило, не в центрах колец, то при ротации их любым способом неизбежно происходит смещение дистального отломка и по ширине. Этот феномен может быть использован и с репозиционной целью.
Вообще надо отметить, что смещение отломков по периферии наименее точно определяемо как клиническими, так и рентгенологическими методами и наиболее сложно устраняемо при закрытой репозиции. Полное же устранение ротации чрезвычайно важно, так как даже небольшое смещение по периферии при, казалось бы, точной адаптации отломков по длине, по ширине и под утлом во много раз уменьшает площадь контакта между ними.
Смещение отломков по длине наиболее просто устраняется продольной дозированной дистракцией по стержням. При натянутых спицах и применении стержней с нарезкой Мб каждый оборот гайки смещает отломок по длине на 1 -1,25 мм. Если стерж-
42
Рис. 25. Схема возникновения смещения отломков по ширине при несоосной
дистракции
ни установлены не параллельно оси отломков, то продольная ди-стракция одновременно смещает отломки и по ширине (рис25).
Сближение базисных опор приводит к устранению диастаза между отломками, а при наличии торцевого упора - к компрессии контактирующих поверхностей. Избыточная компрессия на стыке отломков из-за неправильной формы излома кости и неточного центрирования аппарата, как правило, приводит к возникновению угловой деформации.
Устранение смещения отломков под углом может быть достигнуто установкой плоскостных шарниров. Для этого определяются рентгенографически величина и направление деформации, все ди-стракционные стержни поочередно заменяются на шарнирные. Шарнирный стержень собирается из двух консольных планок с торцевым креплением, соединенных болтом и гайкой. В резьбовые отверстия планок ввинчиваются стержни такой длины, чтобы после установки их на кольцах шарнир планок располагался на уровне угловой деформации. Для устранения углов деформации обычно достаточно установить только два шарнирных стержня, расположив их в плоскости деформации по противоположным сторонам сегмента и по диаметру кольца. Только после их установки снимаются резьбовые стержни. Шарниры планок слегка ослабляются и кольца разворачиваются под углом, равным величине деформации. В корригированном положении шарниры затягиваются. После этого оба кольца соединяются еще двумя шарнирными стержнями. При необходимости величина коррекции может быть уменьшена или увеличена.
При застарелых переломах и тугих ложных суставах шарнирные стержни собираются из балок, между которыми устанавливаются дистракционные стержни для дозированной постепенной
Рис. 26. Схема смещения отломков по ширине при несовпадении осей шарниров и деформации
трансформации костной мозоли. Возможны и другие варианты оборки шарнирных стержней, но принципиальный механизм их действия остается неизменным - наружные опоры вместе с отломками с помощью этих устройств разворачиваются под углом друг к другу, равным величине угловой деформации.
Уместно напомнить еще одно правило, соблюдение которого необходимо при работе с чрескостными аппаратами: если возникает необходимость перемонтажа аппарата, то прежде чем это сделать, следует принять меры, чтобы при перемонтаже не произошло неконтролируемого смещения отломков. В противном случае все манипуляции придется начать заново. В качестве примера может быть приведен случай, когда возникает необходимость перепровести базисные спицы. Перепроводить их надо не демонтируя аппарат и не удаляя неправильно проведенные ранее. Хотя это технически и немного сложнее, но зато уменьшается риск повторной ошибки, так как есть наглядный ориентир.
Если ось плоскостных шарниров не будет совпадать с осью угловой деформации, то при вращении колец наряду с устранением смещения отломков под углом будет происходить и смещение их по ширине (рис. 26). Этот феномен может быть использован при комбинированных дислокациях.
Репозиционные возможности аппарата при свежих переломах значительно расширяются при использовании стержней со сферическими шарнирами. Сферические поверхности специальных гаек и шайб позволяют дозирование перемещать наружную опору вместе с отломком в любую точку горизонтальной плоскости, изменять угол наклона одного кольца относительно другого в лю-
45
Рис. 27. Устранение смещения отломков по ширине и под углом одной спицей
с упорной площадкой
бом необходимом направлении, осуществлять ротацию отломков. Кроме того, резьбовая нарезка на стержнях дает возможность сближать или раздвигать отломки. Таким образом, сферические шарниры на стержнях позволяют устранять смещение отломков по длине, по ширине, под углом и по периферии. Возможна также коррекция и комбинированных смещений, то есть сферы на стержнях являются наиболее универсальным средством одномоментной коррекции положения отломков. Они сочетают в себе возможность «плавающей» ручной репозиции с другим, не менее важным фактором - возможностью прочно фиксировать достигнутое положение.
В клинической практике приходится иметь дело и с «застарелыми» переломами костей и с тугими гиперпластичесюими ложными суставами, когда одномоментная репозиция отломков не только затруднена, но и даже вредна. В таких случаях для медленной дозированной репозиции отломков по ширине могут быть использованы плоскостные репонаторы. Соединительные стержни после установки репонаторов удаляются. Они могут применяться также вместе со сферическими шарнирами. Это дает возможность сочетать дозированность репозиции отломков по ширине с возможностью одновременного устранения других смещений.
Дозированное устранение фиксированного смещения отломков по ширине возможно также с помощью двух балок, шарнирно соединенных с наружными опорами. Они располагаются в плоскости смещения отломков по диаметру. Один из концов балки вы-
46
Рис. 28. Устранение смещения отломков под углом двумя спицами с упорными площадками
несен за пределы опоры и соединен с ней традиционным устройством.
Изменение положения верхнего конца балки приводит к перемещению диетального конца ее (по типу рычага), а вместе с ним и дисталыгой опоры вместе с отломком.
Одним из наиболее простых и распространенных способов уп-)авления положением отломков является применение дополнительных репозиционных спиц с упорными площадками или без них. Чаще применяют спицы с упорными .площадками в виде каплевидных напаек сплава серебра. Обычно они проводятся вблизи концов отломков. В зависимости от выявленного смещения отломков упоры располагают как с одной, так и с противоположных сторон. Репозиционные спицы обычно фиксируют на дополнительные наружные опоры, которые соединяются стержнями с базисными. Их можно фиксировать также к планкам с торцевым креплением, балкам и другим элементам аппарата. Натяжение спицы сгшценатягивателем за конец, противоположный упорной площадке, приводит к дозированному смещению отломка по ширине и под углом (рис. 27).
При равномерном натяжении спиц, проведенных через оба отломка в одну сторону, отломки смещаются под углом (рис. 28). Натяжение репозиционных спиц в противоположные стороны до-зированно смещает отломки по ширине, а при наличии контакта между ними создает встречно-боковую компрессию (рис. 29).
Перед окончанием перемещения отломка следует прочно фиксировать противоположный конец спицы опицезажимом для того* чтобы она в конце тракции оказалась натянутой.
.Рис. 29. Устранение смещения отломков по ширине натяжением спиц с упорными площадками в противоположные стороны
В принципе апицы с упорными площадками могут располагаться в любой плоскости. Но все же их целесообразнее располагать в плоскости деформации. На практике определить истинную плоскость угловой деформации или смещения отломков по ширине бывает довольно сложно, а существующие для этих целей таблицы громоздки. Поэтому там, где позволяют анатомические условия, их проводят во фронтальной плоскости. Тракция за один конец апицы смещает отломок вдоль ее оси. Если же предварительно дугообразно изогнуть оба конца спицы и трак-цию осуществить за оба конца до выпрямления ее, то отломок сместится и в сагиттальной плоскости перпендикулярно ее оси. Этот прием используется как с целью репозиции, так и для встречно-боковой компрессии отломков при Скошенных поверхностях излома. Отрицательным моментом является ущемление мягких тканей у концов спицы с возможным прорезыванием тканей, ишемией, ущемлением сосудисто-нервных образований. Учитывая это, перед проведением репозиционной спицы мягкие ткани максимально сдвигают в сторону, (противоположную предполагаемому смещению отломка. Кроме того, необходимо иомнить, что описанный прием употребим лишь отри небольших, не более 1-1,5 см, смещениях и (при условии, что концы спицы будут располагаться вдали от магистральных сосудов и нервов. Прием выпрямления предварительно дугообразно изогнутой апицы применим в случае использования Спицы без упорной площадки.
Устранить смещение отломков по ширине, под углом, создать встречно-боковую компрессию, в особенности при ложных суставах, когда необходимо развить большие усилия, лучше всего тракцией за дополнительное кольцо. Для этого через конец отломка (или вершину угловой деформации) проводятся две перекрещива-
ющиеся спицы. Концы спиц крепятся к наружной опоре и натягиваются. Базисные кольца соединяются стержнями с помощью планок. В плоскости расположения деформации или предполагаемого перемещения отломка устанавливается балка. В необходимых случаях можно установить две балки по обеим сторонам сегмента конечности. Дополнительная опора соединяется с балкой резьбовыми стержнями и планками с торцевым креплением. Конструкция этого узла может быть и .иной. Гла>вное, чтобы была возможность дозированного перемещения дополнительной наружной опоры вместе с отломком в плоскости установки балки. При выраженном остеопорозе отломков или при необходимости развить значительные усилия при малом углу перекреста спиц применяются спицы с упорными площадками как базисные, так и ре-позиционные. На
базисных спицах упорные площадки располагаются с вогнутой стороны деформации, а па репозиционных - с выпуклой. При необходимости можно применять боковую тр акцию не за один, а за оба отломка. В таких случаях устанавливаются две дополнительные опоры. При этом направление тр акции каждого отломка может совпадать или быть противоположным.
Угловое смещение отломков или деформацию можно также устранить проведением через концы отломков в плоскости деформации одной или двух спиц толщиной 3 мм с упорными площадками, располагающимися от режущего края на расстоянии 2- 5 см. Такие спицы через прокол мягких тканей узким скальпелем доводятся до (кортикалюса, а затем дрелью вводятся в кость до упора в напайку. При этом режущий край апицы не выходит из второго кортикалиса, а только упирается в него со стороны кост-но-моэговой полости. Наружный конец такой консольно проведенной апицы крепится к дистракционному зажиму (стержню). Стержень закрепляется на любой из опор. Дозированным перемещением стержня в направлении упорной площадки, осуществляется давление на отломок и смещение его вдоль оси спицы. При этом спица с упором выполняет уже роль не дистрактора, а толкателя. (Применять спицы большего диаметра из-за коротких рычагов нет никакой необходимости.
Таким образом, подводя итог вышеизложенному, можно сказать, что разные виды смещений отломков устраняются разными техническими приемами:
1.Смещение по длине устраняется дозированной или одномоментной дистракцией по резьбовым стержням, соединяющим наружные опоры.
2.Смещение по ширине устраняется:
а) перестановкой концов стержней на планки в строгом соответствии с величиной и направлением дислокаций;
б) установкой плоскостного репонатора;
в) установкой двух шарнирно-закрепленных балок, выполняющих функцию рычажного механизма;
г) тр акцией концов отломков навстречу друг другу одной (или двумя спицами с упорными площадками;
49
д) тракцией концов отломков навстречу друг другу одной или двумя дугообразно изогнутыми спицами;
е) тракцией концов отломков навстречу друг другу одной или двумя дополнительными опорами;
ж) перемещением концов отломков в правильное репониро-ванное положение с помощью консольных компрессирующих спиц с упорными площадками на режущем конце.
3. Смещение отломков под углом может быть устранено:
а) установкой вместо сплошных стержней между наружными опорами двух шарнирных.
При этом оси обоих шарниров должны совпадать друг с другом и с осью угловой деформации;
б) тракцией за одну или две спицы с упорными площадками;
в) натяжением одной или двух предварительно изогнутых спиц, проведенных в плоскости, перпендикулярной плоскости деформации или углового смещения;
г) тракцией за одну или две дополнительные наружные опоры, связанные с концами отломков спицами;
д) различными комбинациями способов i(a, б, в, г);
е) перепроведением одной или обеих неправильно проведенных базисных пар перекрещивающихся спиц;
ж) перемещением концов отломков в правильное положение консольными компрессирующими спицами;
з) установкой промежуточной наружной опоры без проведения дополнительных спиц под углом к одной из опор, равным углу смещения, и перестановкой «а нее концов всех стержней.
Приведенные выше способы устранения угловых смещений и деформаций не являются конкурентными. Они лишь дополняют друг друга, то есть один применяется там, где «е применим другой. Эти способы могут и сочетаться. Так, например, установка шарнирных стержней на уровне деформации при достаточной ригидности ее может сочетаться с одновременной тракцией за слиЦу с упорной площадкой, или за перекрест спиц. Устранение угловой деформации тракцией за кольцо может, а при больших деформациях и должно сочетаться с установкой плоскостных шарниров на уровне опор и т. д. Каждый из приведенных способов имеет свои показания и потивопоказания.
Натягивание дугообразных спиц показано, если: угловая деформация «е больше 15° и относительно ригидна, отломки «е ос-теопорозны, мягкие ткани позволяют провести спицу перпендикулярно плоскости деформации, деформация расположена в безопасной в анатомическом отношении плоскости.
Устранение деформации спицей с упорной площадкой может быть осуществлено, если: деформация не более 30°, она относительно ригидна, отломки не остеопорозны, мягкие ткани позволяют провести спицу в нужном направлении и безопасно для важных анатомических образований.
Тракция за перекрест спиц обычно осуществляется при фиксированных деформациях, в случаях выраженного остеопороза, а также тогда, когда первые два способа по анатомическим сообра-
50
жениям не применимы. Наиболее -часто тракция за кольца с перекрещенными спицами применяется для лечения тугоподвижных ложных суставов и неправильно срастающихся переломов с угловой деформацией. В таких случаях на вогнутой стороне деформации возникает дистракция, а на выпуклой - компрессия.
Установка на стержнях плоскостных и сферических шарниров чаще применяется при свежих переломах, когда деформация устраняется одномоментно мануально.
Применение толстых консольных спиц с упорными площадками показано там, где анатомические условия не допускают сквозного проведения спиц. В особенности они показаны для усиления жесткости фиксации в проксимальных отделах бедра и плеча.
Как видно из сказанного, в чрескостном аппарате Илизарова есть реальные механизмы полного управления положением отломков как при свежих переломах, так и при тугих ложных суставах. Практически нет такого вида смещения, которое нельзя было бы устранить закрытым способом без рассечения мягких тканей и без обнажения концов отломков. Однако, чтобы превратить возможность в действительность, кроме знания биомеханических принципов, необходимо иметь еще пространственное воображение, способность за плоскостным изображением тканей на рентгенограммах объемно представлять поврежденный сегмент конечности.
Немаловажное значение имеет и порядок репонирующих манипуляций. Прежде всего дозированной дистракцией устраняется смещение отломков по длине до перерастяжения. Величина его диктуется характером излома кости и возможностью устранения других видов смещений.
Смещение отломков по длине не препятствует устранению смещения их по периферии. Поэтому оно может быть проведено до дистракции, во время дистракции или после окончания растяжения отломков по длине. Перед дистракцией выявленную ротацию дистального отломка при свежих переломах проще всего устранить ручным способом. Для этого, осуществляя непрерывную тракцию за дистальный отдел конечности, ослабляют винты опи-цезажимов. Дистальный отломок вместе со спицами ротируют в нужном направлении, ориентируясь «а костные выступы. В новом положении спицы фиксируются к наружной опоре и натягиваются. После этого осуществляется дистракция. Если одномоментное устранение ротационного смещения невозможно или нежелательно (ложный сустав, несросшийся перелом), то дист-ракционные стержни переставляются на планки в соответствии с углом необходимой ротации. При последующей дистракции и постепенном усилении затягивания гаек вместе с устранением смещения отломков по длине будет (устраняться и смещение по периферии.
Возможен вариант, когда смещения отломков по длине нет, но необходимо дозированно устранять дислокацию по периферии. В таких случаях на дистальное кольцо устанавливаются ротацион-
51
ные узлы. Ротационный узел состоит из универсального спицеза-жима, надетого на кольцо. В дистальное резьбовое отверстие ввинчивается щлаяка с торцевым креплением (флажок), а в проксимальноеконец стержня, соединяющего наружные опоры. В зависимости от величины дислокации (чаще через одно отверстие на кольце) с дистальной поверхности прикрепляется еще один флажок. Оба .флажка соединяются резьбовыми стержнями. Таких узлов устанавливается два или три. Синхронным сближением флажков между собой попарно производят дозированную ротацию дистального кольца относительно проксимального.
Конструкция ротационного узла может быть и иной. Так, например, если имеется третья