осуществляет сам больной). Количество циклов зависит от скорости возрастания давления в системе, которое регулируется редукторам. Оно может варьировать от 10 до 1 цикла в минуту. До сих пор больные сгибали голень с помощью винтовых дистракторов, принимая исключительно пассивное участие в процессе разработки сустава. Предлагаемый атшарат позволяет больному синхронно напрягать соответствующие группы мышц, т. е. одновременно с механическим устранением контрактуры проводится активная лечебная физкультура, восстанавливающая силу и эластичность мышц конечности. Больной может самостоятельно сгибать и разгибать конечность, выключив поршневой механизм. Предложенный аппарат в принципе применим для разработки контрактур всех крупных суставов. Кроме того, автоматический механизм позволяет проводить механотерапию практически на протяжении всего периода бодрствования, а с малыми нагрузками - и в ночное время.
3. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЫНЫХ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ
Показания и противопоказания. Закрытый чрескостный остео-синтез показан пр« переломах стоп, лодыжек, сочетающихся с разрывом межберцового синдесмоза, подвывихом или вывиходи стопы, повреждением переднего или заднего края суставной поверхности большеберцовой кости при неудаче закрытой репозиции известными приемами. Показан он также и при «неудержимых переломо-вывихах», которые легко вправляются, но также легко смещаются в гипсовой повязке. Абсолютным показанием к чрескостному остеосинтезу являются раздробленные переломы дистального суставного конца большеберцовой кости.
Противопоказанием являются переломы одной наружной или обеих лодыжек без сопутствующих повреждений связочного ап-ларата, легко вправляющиеся и удерживающиеся в гипсовой повязке.
Особенности обследования и обезболивания. При обследовании пострадавшего с переломом лодыжек важно выявить повреждения межберцового синдесмоза и связочного аппарата, которые нередко не диагностируются. Клиника их в остром периоде скрыта за переломами, а проведение функциональных проб невозможно. Поэтому главным при постановке диагноза «сопутствующее повреждение элементов сустава (капсулы, связок, синдесмоза)» является выяснение механогенеза травмы, контрастная артрография и рентгенография сустава в трех проекциях (фас, профиль, внутренняя ротация на 30°).
Остеосинтез может быть проведен под внутрикостной анестезией в сочетании с нейролепттанальгезией, перидуральной анестезией и наркозом.
Инструментарий. Кроме обычного набора деталей для чрес-костного остеосинтеза необходимо индивидуально подобрать три кольца и полукольцо с зажимами одного диаметра, соразмерные с толщиной голени. Необходимы также 4 телескопических стержня и 8 резьбовых стержней длиной по 10-12 см.
Для лучшего рентгенологического контроля качества репозиции кольцо, устанавливаемое
вобласти голеностопного сустава, должно быть изготовлено из рентгенопрозрачного материала (например текстолита), или толщина его уменьшена до 3 мм, а число отверстий
внем увеличено в два или три раза.
Остеосинтез переломо-вывихов, возникших от непрямой травмы при сдвиге стопы кнаружи, пронации и наружной ротации. Описанный в заголовке механизм травмы приводит к отрывному перелому внутренней лодыжки или разрыву дельтовидной связки, перелому малоберцовой кости в нижней трети, разрыву меж-
243
берцового синдесмоза, а при дальнейшей ротации - и к перелому заднего края суставной поверхности большеберцовой кости. Одновременно происходит задненаружный подвывих или вывих стопы.
После обезболивания остеосинтез начинается с проведения двух перекрещивающихся спиц через проксимальный метафиз большеберцовой кости по обычной методике и фиксации их к кольцу в натянутом состоянии. На .границе диафиза и дистально-го метафиза во фронтальной плоскости проводится еще одна спица с упорной площадкой изнутри. Спица фиксируется ко второму кольцу аппарата и натягивается. Оба кольца соединяются телескопическими стержнями. В голеностопный сустав по передней поверхности вводится тонкая игла для ориентира. На 1 см лрок-симальнее ее устанавливается третье текстолитовое или тонкое стальное кольцо. На уровне пяточной кости монтируется полукольцо. Все опоры соединяются резьбовыми стержнями. После такой подготовки делается попытка одномоментной ручной репозиции лодыжек и устранения подвывиха стопы. В (Корригированном положении через пяточную «ость во фронтальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой на уровне нижнего края наружной лодыжки. Спица фиксируется к полукольцу и натягивается спиценатягивателам за внутренний край. Делается контрольная рентгенография.
Выявленное смещение наружной лодыжки по длине и восстановление щели голеностопного сустава осуществляются продольной дистракцией по нижним стержням. Для устранения задне-наружного подвывиха стопы спица в нижней трети голени дугообразно изгибается кзади и натягивается за наружный кр;ай. Также вправляется и задний вывих стопы. Затем для устранения межберцового диастаза на 0,5 см выше щели голеностопного сустава вдоль межлодыжечной .линии с наружной стороны через обе берцовые кости проводится спица с упорной площадкой. Она болтами фиксируется в тонком кольце и натягивается за внутренний конец. Приданием стопе тыльной флексии при устраненном подвывихе автоматически репонируется и внутренняя лодыжка. Во вправленном положении через внутреннюю лодыжку и дисталь-ный метафиз большеберцовой «ости в направлении снизу вверх, снутри кнаружи и спереди назад проводится еще одна спица с упорной площадкой до выхода ее по задненаружной поверхности голени. Упорная площадка погружается под кожу, а верхний конец спицы дистракционным устройством фиксируется к среднему кольцу аппарата. Натяжением спицы внутренняя лодыжка компрессируется. После этого остается только репонировать задний край болыпеберщовой кости, если он составляет не менее 1/4 суставной поверхности. Проще всего он репонируется шилом, которое вкалывается в отломок по задненаружной поверхности между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием. Задний край максимально опускается книзу до упора в суставную поверхность таранной кости. В этом положении вдоль плоскости коль-
244
Рис. 124. Принципиальная схема проведения спиц при пронационных переломах
ца через отломок и метафиз большеберцовой кости проводится спица с упорной площадкой. Она проводится с задневнутренней поверхности на передненаружную и фиксируется болтами к кольцу. Натяжением спицы за передний край отломок плотно прижимается к раневой поверхности. Иногда задний край откалывается вместе с наружной лодыжкой. Тогда он репонируется автоматически вместе с репозицией наружной лодыжки. В таких случаях через задний край проводится спица с упорной площадкой в косом направлении: сзади снаружи кпереди и кнутри. Схематическое изображение направлений и уровней проведения спиц при пронационном переломе приведено на рис. 124.
Остеосинтез переломо-вывихов, возникших от непрямой травмы при сдвиге стопы внутрь, супинации и внутренней ротации. При таком механизме травмы происходит крупнооскольчатый перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели, отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв пяточно-малоберцо-вых связок. Дальнейшая внутренняя ротация стопы и резкая подошвенная флексия приводят к перелому переднего края суставной поверхности большеберцовой кости и передневнутреннему вывиху или подвывиху стопы.
Чрескостный остеосинтез при супинационном переломе во многом повторяет вышеописанный, за исключением того, что спица с упорной площадкой через пяточную кость проводится не с наружной, а с внутренней стороны. Соответственно на большеберцовой кости упорную площадку располагают с противоположной, наружной стороны. Закрепив и натянув спицы, делают контрольную рентгенографию.
Для устранения передневнутреннего подвывиха (вывиха)
245
Рис. 125. Принципиальная схема проведения спиц при супинационных переломах
стопы фронтальную спицу та голени дугообразно изгибают кпереди и натягивают с внутренней стороны.
После дистракции закрыто вправляют внутреннюю лодыжку и в косом направлении перпендикулярно плоскости излома проводят через нее спицу с упорной площадкой. Верхненаружный конец спицы крепят к дистр аукционному устройству, а нижний скусывают у кожи.
Наружная лодыжка после проведения манипуляций обычно сама устанавливается в правильное положение и в дополнительной фиксации не нуждается. При необходимости через нее в сагиттальной плоскости на уровне нижнего кольца можно провести спицу спереди или сзади, в зависимости от смещения. Спицу кре-лят к кольцу и натягивают.
Смещенный кверху отломок переднего края суставной поверхности репонируют спицей, проведенной через него во фронтальной плоскости. Спицу проводят выше дистального кольца настолько, насколько смещен отломок. Изогнув края спицы в плоскости кольца и натянув ее до (полного выпрямления, передний край смещают вниз в нужное положение
(рис. 125).
Остеосинтез при раздробленных переломах дистального суставного конца большеберцовой кости. При падении с высоты на выпрямленную ногу наиболее часто происходит перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза, клиновидный компрессионный Многооскольчатый перелом суставной поверхности больше-берцовой кости. При этом сминание ее может произойти в основном сзади и снаружи или спереди. В зависимости от этого произойдет передний или задненаружный вывих стопы. Иногда
таранная кость внедряется .между мало- и большеберцовой костями.
Прогноз при таких переломах плохой и независимо от метода лечения развивается деформирующий артроз. Однако сроки развития его и клинические проявления во многом зависят от анатомического восстановления формы суставной поверхности. Очевидно, что никакими консервативными мероприятиями сделать это не удается. Чрескостный остеосинтез при таких переломах выступает как средство закрытой репозиции, фиксации,
закрытого восстановления межберцового синдесмоза, и, наконец, как средство, полностью разгружающее голеностопный сустав и одновременно позволяющее наряду с фиксацией осуществлять в нем ранние движения.
Чаще всего остеосинтез при таких переломах начинается так, как при пронационных переломах. По описанной методике проводятся спицы и монтируется аппарат. Осуществляется продольная дистракция до восстановления длины голени с небольшим (0,5см) перерастяжением. Делается контрольная рентгенография. В зависимости от рентгенологических данных закрыто устраняется вывих или подвывих стопы, репонируется наружная лодыжка и устраняется межберцовый диастаз. Репонируется внутренняя лодыжка и фиксируется спицей с упорной площадкой. После этого остается восстановить лишь горизонтальную часть суставной поверхности большеберцовой кости.
В зависимости от того, какая часть суставной поверхности больше пострадала, используется передний или задневнутренний доступ к голеностопному суставу. После вскрытия сустава обнажают передний или задний край суставной поверхности и по зоне сминания долотом отгибают ее так, чтобы она облегала таранную кость. В образовавшийся диастаз вводят фасонный клиновидный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Рану зашивают наглухо.
Остеосинтез при разрыве межберцового синдесмоза. На 5 см выше голеностопного сустава во фронтальной плоскости проводится спица с упорной площадкой с внутренней стороны только через большеберцовую кость. Через наружную лодыжку и таранную кость вдоль межлодыжечной линии на 1 см выше ее дистального края проводится еще одна спица с упорной площадкой снаружи и фиксируется к полукольцу. Стопа при этом находится под углом 90° к голени. В той же плоскости с наружной стороны через обе берцовые кости вдоль межлодыжечной линии проводится вторая спица с упорной площадкой. Обе спицы фиксируются к кольцу. Межберцовый диастаз устраняется натяжением всех трех спиц в противоположные стороны (рис. 126). Передний отдел стопы в послеоперационном периоде фиксируется стопо-держателем.
При сопутствующем разрыве дельтовидной связки и переломе малоберловой кости в нижней трети может быть применен и другой вариант фиксации. Устранение межберцового диастаза и на-
247
Рис. 126. Проведение спиц при разрыве межберцового синдесмоза
ружного подвывиха стопы осуществляется натяжением одной дугообравно изогнутой спицы, проведенной через наружную лодыжку на 1 см выше голеностопного сустава в сагиттальной плоскости, и спицей с упорной площадкой снаружи, проведенной во