С ТЯЖЕЛЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
Проблема лечения открытых переломов длинных трубчатых костей есть прежде всего проблема лечения открытых переломов костей голени, так как .последние и по частоте, и по тяжести занимают доминирующее положение. Достаточно сказать, что по данным В. Г. Вайнштейна (1955), И. И. Соколова (1958), И. Л. Крупко, М. Н. Фаршатова (1960) открытые переломы костей голени составляют более 50% среди всех открытых переломов и в 1/3 случаев (Григорьев М. Г., Воскресенский Е. В., 1969) приводят к длительной инвалидизации пострадавшего. Особенно усложняется лечение открытых переломов, когда в результате травмы возникает дефект мягких тканей и кости, одномоментная пластика которых при хирургической обработке не всегда возможна. Лечение таких переломов общепринятыми методами мало удовлетворяет специалистов и зачастую после него проводится много сложных оперативных вмешательств.
Нарушение кровоснабжения костной и мягких тканей в зоне повреждения с последующим некрозом является основной причиной развития инфекции при недостаточно радикальной хирургической обработке раны. С другой стороны, чрезмерный радикализм ведет к образованию обширных дефектов как мягких тканей, так и костной. Таким образом, предупреждая некроз и инфекцию, радикальное иссечение некровоснабжающихся или плохо кровоснабжающихся мягких тканей и осколков кости почти наверняка обрекает отломки на несращение со всеми вытекающими последствиями, так как общепринятые способы остеосинтеза не создают условия для консолидации при возникшем дефекте кости. Удачным выходом из создавшегося положения, на наш взгляд, явилось бы применение чрескостного компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза аппаратом Илизарова. В связи с этим нам представлялось целесообразным начать поиск в данном направлении.
Мы видели два пути восстановления длины конечности в условиях открытого многооскольчэтого .перелома с протяженной зоной фрагментации. Один из них заимствован из практики замещения
62
дефектов трубчатых костей методом удлинения одного из фрагментов в 25 экспериментах на животных. Реальность второго пути нам представлялась сомнительной. Мы предполагали после сближения основных отломков и образования между ними мягкотканной мозоли производить постепенную дистракцию до восстановления длины конечности, ожидая образования при этом костного недифференцированного регенерата, превращающегося в трубчатую кость в процессе дальнейшей фиксации и физиологической нагрузки. Контрольной труппой к экспериментам первых двух серий должна была стать группа животных с такими же переломами, но леченными методом нейтрального стабильного чрескостного остеосинтеза. Одновременно в этой группе можно было получить гистологические данные о течении процесса консолидации при оставлении в зоне повреждения осколков с нарушенным кровообращением.
1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Опыты (совместно с И. А. Катаевым) проведены на 80 беспородных собаках обоего пола в возрасте от 1 года до 3 лет, с массой тела от 16 до 24 кг и длиной голеней не менее 16 см.
Для создания однотипных многооскольчатых переломов с определенной зоной
фрагментации было изготовлено приспособление ударного действия со сменными раздрабливающими пуансонами. Приспособление было испытано на голенях трупов 3 собак, забитых во время других экспериментов. Перелом создавался ударом молотка по направляющему стержню. Голень животного при этом помещалась между матрицей и пуансоном.
Открытый перелом обеих костей правой голени производился на границе нижней и средней трети после введения животного в .наркоз внутривенной инъекцией 10% раствора тиопентала натрия. Рана загрязнялась дорожной пылью, которая втиралась в мягкие ткани. После перелома накладывалась асептическая повязка и производилась рентгенография. Конечность собаки фиксировалась при этом в специальном станке (рис. 30).
Через 1,5-2 часа собака доставлялась в операционную. Противостолбнячная и противогангренозная сыворотки не вводились. Кожные покровы поврежденной конечности обрабатывались 5% раствором йода.
По характеру хирургической обработки ран и виду чрескостного остеооинтеза все животные были разделены на 4 серии.
В первой серии опытов (24 собаки) в стерильных условиях производилось радикальное иссечение размятых кожных лоскутов, подкожной клетчатки, мышц и удаление всех мелких осколков кости. Концам дистального и проксимального отломков большеберцовой кости с помощью кусачек придавалась форма, близкая к поперечной. После проведенных манипуляций образовывался
63
дефект обеих костей голени на границе -нижней и средней третей .размером от 3,5 до 4,5 - см.
Дефект кожи по внутренней поверхности голени в проекции перелома составлял 15 ом2, по наружной-8 см2. Дистальный и проксимальный отломки сближались до контакта. При этом происходило укорочение голени на 3,5-4,5 см. Сближение отломков всегда позволяло без натяжения зашить обе раны, (несмотря на возникший дефект кожных покровов. Через проксимальный метафиз большеберцовой кости и проксимальный конец дис-тального отломка во фронтальной плоскости проводилось по одной спице Киршнера. Через проксимальный (метафиз и диетальмый конец (проксимального отломка проводилось по две перекрещивающиеся спицы. Все спицы в натянутом состоянии фиксировались зажима-Рис. 30. Рентгенограмма голении к трем кольцам и одному лолусобаки после перелома кольцу (проксимальная спица) экспериментальной модели аппарата
Илизарова. Кольца и полукольцо соединялись между собой стержнями со сплошной нарезкой (рис. 31).
На 8-й день после операции начиналась дистракция по 0,25 мм 3 раза в день (0,75 мм в сутки). В зависимости от сроков выведения животных из опыта дистракция продолжалась от 7 до 49 дней, у части животных после восстановления длины голени осуществлялась стабильная фиксация отломков в течение 2- 20 недель. Собаки выводились из опыта спустя 7-245 дней после операции.
Во второй серии (21 собака) через 1,5 часа после создания стандартного Многооскольчатого перелома и загрязнения его дорожной пылью из раны удалялись все видимые свободные и связанные с тканями костные осколки. Производилась радикальная хирургическая обработка ран мягких тканей и кости. Концы фрагментов кости обрабатывались для создания торцевого упора и сближались. Раны зашивались наглухо. На укороченную голень накладывался аппарат Илизарова из 5 колец. Пилой Джигли проводилась остеотомия проксимального фрагмента. Через средний перемещаемый фрагмент в поперечном направлении проводилась опица, которая закреплялась в кольце. Дистракция начиналась
64
Рис. 31. Схема этапов мшолокального последовательного компрессионно-дис-
тракционного остеосинтеза
через 7 дней после операции по 1/4 мм 4 раза в день. На рис. 32 приведена схема билокального кошрессионно-дистракционного остеосинтеза после восстановления длины голени.
5 А. А. Девятоа eg
По достижении первоначальной длины конечности начиналась фиксация конечности в аппарате до появления рентгенологических и клинических признаков полной консолидации. После этого аппарат снимался с конечности. Животные выводились из опыта через 7- 232 дня после операции.
,В третьей серии после создания открытого оскольчатого перелома, загрязненного дорожной пылью,, втираемой в рану, производили первичную хирургическую обработку с рассечением раны, освежением краев кожной раны, удалением размятых участков клетчатки, мышц,, надкостницы, удалением всех осколков яз .зоны повреждения. Фиксацию основных фрагментов голени осуществляли в системе аппарата Илизарова из 4
.колец, фиксируя каждый отломок тремя спицами.
Для заполнения образовавшегося дефекта .между основными отломками производили поперечную остеотомию в верхней трети голени и постепенное низведение образованного фрагмента до контакта с дистальным отломком (рис. 33). Дистракцию производили низведением кольца, в котором была натянута проведенная в поперечном направлении через низводимый фрагмент спица Киршнера, или ди-
стракционно-направляющими спи-
Рис. 32. Схема билокального сннцами В этой серии опытов прооперировано 2 собаки, так как гистологическая обработка препаратов показала почти полную идентичность процессов регенерации костной ткани таковым в опытах по замещению дефектов большебер-цовой кости методом билокального дистракционно-компресоионно-го остеосинтеза, проведенных нами ранее .(25 животных).
В 4-й серии опытов при таком же переломе, как и в первых трех сериях, производили лишь экономную обработку раны мягких тканей. Все фрагменты укладывали между основными отломками, стабилизированными IB системе аппарата Илизарова из четырех колец и 6 -спиц (рис. 34). Дополнительной фиксации осколков,
хронного дистракционно-компрес-сионного остеосинтеза
Рис. 33. Схема этапов билокального последовательного дистракционно-компрес-
сионного остеосинтеза
67
Рис. 34. Схема стабильного нейтрального остеосинтеза
кроме удержания (мягких тканей сшитым футляром, не производилось. В этой серии опытов было прооперировано 7 животных. Протяженность зоны фрагментации была во всех случаях 3,5 см. Количество осколков - 8-10.
Забой животных осуществлялся быстрым внутривенным введением летальных доз 10% раствора тиопентала натрия. После забоя и удаления кожных покровов обе голени вычленялись из коленных и голеностоп» ных суставов и фиксировались в 10% растворе формалина. Фиксированные большеберцовые кости распиливались и после декальцинации заливались в целлоидин. Гистотопогр афические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Производилась ШИК-реакция (с соответствующим контролем) для выявления гликопротеидов (гистохимические исследования проводил канд. мед. наук Ю. Н. Бахлыков).
Рентгенологическое обследование проводилось регулярно каждые 7 дней после операции.
2. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Из 55 оперированных животных 53 выжили. Одна собака умерла через 2 часа после операции от анемии и развившегося травматического шока, другая от острой токсической дистрофии печени вследствие передозировки тиопентала. Поэтому в дальнейших
.разработках этот материал не использован.
Все выжившие животные в течение 2-3 дней после операции были вялыми, отказывались от пищи и почти не передвигались по клетке. На 3-4-й день в состоянии животных наступало зна-
68
чительное улучшение и к концу первой недели оно обычно было таким же, как и до операции. Собаки были подвижны, хорошо брали корм и воду. Однако ни одна из них не пользовалась поврежденной конечностью. Травмированная голень была отечной. Разница в диаметрах на уровне средней трети составляла в среднем 4 см. Отек голени постепенно уменьшался. К концу периода дистракции разность в окружностях обычно не превышала 1 см. Ни в одном случае отек голени полностью не исчез.
В послеоперационном периоде у всех животных развивалась сги-бательная контрактура коленного сустава. Пассивное разгибание было возможно до 150-140°. Активные движения в голеностопном суставе, по-видимому, вследствие значительного одномоментного укорачивания голени и сближения точек прикрепления мышц отсутствовали. По мере натяжения мышц активные движения восстанавливались, однако при этом у всех животных развивались сгибательно-разгибательные контрактуры голеностопного сустава. У собак с большим сроком наблюдения пассивные движения в голеностопном суставе были лишь карательными.
Раны мягких тканей у всех животных I серии зажили первичным натяжением. У двух собак к концу периода дистракции отмечалось нагноение мягких тканей в области проксимальных спиц, которое было купировано перифокальными инъекциями пенициллина по 200000 ЕД 2 раза в сутки.
К 7-му дню после операции у всех животных, несмотря на отсутствие признаков гнойного воспаления, оставалась повышенной СОЭ (в среднем до 15 мм/час) и небольшой лейкоцитоз (до 9000). Количество эритроцитов и цветной показатель оставались в пределах нормы (7000000). Нормализация СОЭ и числа лейкоцитов наступала обычно к концу второй недели, и в последующем отклонений от исходных показателей не было.
Из 21 собаки II серии у 3 возникло нагноение гематомы, из них у 2 - с развитием остеомиелита и секвестрацией среднего фрагмента. У одной собаки в момент перелома произошло повреждение магистральных артерий с последующим некрозом дис-тального отдела стопы. Раны мягких тканей у 18 собак зажили первичным натяжением.
У 2 собак III серии дистракция начата на 8-е сутки. Срок дистракции в одном случае (№ 6535) составил 40 суток до стыка отломков, срок последующей компрессии на стыке-15 дней, затем от дальнейшей компрессии пришлось воздержаться, так как возрастала вальгушая деформация. Последующая фиксация осуществлялась в течение 80 суток. На 145-е сутки эксперимента животное было забито. Рана зажила первичным (натяжением. В течение всего периода фиксации животное ногу не нагружало, сформировалась разгибательная контрактура скакательного сустава.