Глава V

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

1. МЕТАФИЗАРНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Показания и противопоказания. Чрескостный остеосинтез аппаратом может быть применен при любом характере излома диа-физа бедренной кости на всех уровнях. Он показан во всех тех случаях, когда по общепринятым представлениям следует применить скелетное вытяжение или оперативный остеосинтез. Нижняя возрастная граница - 6-7 лет, верхняя - зависит от состояния пострадавшего, сопутствующих заболеваний внутренних органов и психоэмоционального статуса. Противопоказаниями к чрескостно-му остеосинтезу являются тяжелое общее состояние больного, субжомпенсированные заболевания жши. В последнем случае остеосинтез может быть проведен после соответствующего лечения.

Инструментарий. Комплектация аппарата осуществляется индивидуально в зависимости от уровня перелома, характера излома кости. При переломах в нижней трети аппарат комплектуется из колец, в средней и верхней трети - из дуг и колец. Диаметр их подбирается в соответствии с размерами сломанного бедра. Длина резьбовых стержней выбирается с учетом будущего положения наружных опор. Для этого на рентгенограммах сломанного бедра отмечают места предполагаемого проведения основных и дополнительных спиц и проводят замеры линейкой с учетом смещения отломков по длине. Одновременно составляется план ос-теосинтеза, определяются его характер и последовательность.

Для центрированного соединения дуг и колец между собой стержнями подбирают соответствующей длины планки с боковым креплением, болты и гайки.

Простые (поперечные, косые, винтообразные) переломы диа-физа. Больной укладывается на спину на операционный ортопедический стол крестцом на тазовую подставку. Вставляется про-межностный упор. За стопу неповрежденной конечности осуществляется винтовое вытяжение. Панели операционного стола из-под нижних конечностей опускаются. Операционное поле обрабатывается антисептиками. На стопу и голень надевается стерильный бахил. Через мыщелки бедра во фронтальной плоскости на 2-

159

3 см выше щели коленного сустава проводят спицу. К ней фиксируют дугу, за которую осуществляют скелетное вытяжение возрастающими грузами до выравнивания длины бедер. Обеим нижним конечностям .придается положение отведения 110-120° к биспинальной линии и наружной ротации 10-15°. Скелетным вытяжением на операционном столе устраняются все грубые смещения отломков и делается контрольная рентгенография в двух проекциях. При необходимости осуществляется коррекция положения отломков. Окончательная репозиция достигается аппаратом.

Бриллиантовой зеленью ло способу В. В. Кованова и А. А. Травина (1983) намечается проекция бедренной артерии, нервов, вен, а также место перелома и уровни

предполагаемого проведения спиц в соответствии с ранее намеченным планом.

Электродрелью проводят основные перекрещивающиеся спицы через дистальные и проксимальный метафизы бедренной кости.

Порядок проведения верхних спиц. Указательным пальцем одной руки нащупывают пульсовый толчок бедренной артерии в скарповском треугольнике. Отступая на 1 см кнаружи под углом 15° к сагиттальной плоскости, на уровне малого вертела вкалывают иглу-проводник до упора в переднюю поверхность бедренной кости. В иглу вводят спицу и электродрелью проводят ее через кость и мягкие ткани. Иглу снимают, а спицу пробивают молоточком дальше так, чтобы над кожей остался кончик ее длиной 5 см. Крампонными щипцами сразу у кожи по задненаруж-ной поверхности бедра на спице образуют штыкообразный изгиб со ступенькой 2-3 мм. Тягой за передний конец спицы штыкообраз-«ый изгиб погружают под кожу до упора в бедренную кость. Под углом 30° к ранее проведенной спице и перпендикулярно бедренной кости проводят вторую спицу через проводник. Спицы фиксируют к дуге аппарата и равномерно натягивают двумя спице-натягивателями за передние концы. Небольшой перекрест проксимальных спиц (30°), обусловленный анатомическим строением бедра на этом уровне, стабилизирует дугу только в сагиттальной плоскости. Во фронтальной плоскости соединение дуги с отломком кости не жесткое и отломок вследствие этого плохо управляем. Для устранения этого недостатка аппарата нами предложено дополнительное введение в проксимальный метафиз бедра одной или двух консольных 3 мм спиц с упорными площадками, располагающимися на расстоянии 3-5 см от режущего конца. Такие спицы через прокол мягких тканей по наружной поверхности бедра подводят к наружной кортикальной пластинке и электродрелью всверливают в .кость до упора площадки в наружную кортикальную пластинку. Напайку готовят до операции и располагают на таком расстоянии от режущего конца опицы, чтобы при полном всверливании в кость он уперся в противоположную кортикальную пластинку, но не выходил за ее пределы. Консольную спицу можно располагать в плоскости базисной дуги и вне ее (выше или ниже). В последнем случае ее соединяют с дугой

160

с помощью флажков. Наружный конец спицы крепят к дуге или флажку болтом с шайбой, в которой имеется паз для спицы. В необходимых случаях наружный конец консольной спицы может быть закреплен на дистракционном зажиме с помощью шестигранной трубки, внутри которой имеется резьба для стержня, а сбо-Ку - отверстие с резьбой для болта. Этим болтом зажимают наружный конец спицы, резьбовый конец стержня соединяется с дугой планкой с торцевым креплением гайками. Навинчиванием гаек можно перемещать стержень (а вместе с ним и консольную спицу) кнутри. При этом усиливается давление упорной площадки на наружную поверхность бедренной кости и одновременно натягиваются обе сквозные спицы. Стабилизация дуги при такой компановке резко возрастает и проксимальный отломок становится полностью управляем во всех плоскостях. Следует также отметить, что проведение консольных спиц с упорной площадкой во фронтальной плоскости с наружной поверхности анатомически безопасно на всех уровнях,

С помощью стержней на 10-15 см дистальнее монтируют вторую дугу. В плоскости ее с передненаружной поверхности бедра под углом 15° к сагиттальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой. Режущий край ее должен иметь специальную перовую заточку. Спицу фиксируют к дуге и не натягивают.

Вместо сквозной спицы с целью репозиции и фиксации отломков в показанных случаях через дистальный конец проксимального отломка может быть проведена консольная спица толщиной 3 1М.м с упорной площадкой. Возможно также сочетание сквозной и консольной репозиционно-фиксационных спиц.

Порядок проведения дистальных спиц. При полном разгибании голени на 5 см выше щели коленного сустава производят вкол спицы по задненаружной поверхности бедра перпендикулярно к оси дистального отломка и под углом 30° к фронтальной плоскости. После прохождения спицей одной кортикальной пластинки вращение останавливают. Голень сгибают под углом 90°. После этого спицу проводят далее на малых оборотах через вторую кортикальную пластинку. Под углом 60° к этой спице в той же плоскости проводят вторую спицу с передненаружной поверхности до прохождения одной кортикальной пластинки. Сверление останавливают, голень полностью разгибают, а спицу проводят дальше до выхода на задневнутреннюю поверхность бедра. Если угол перекреста увеличить, то спицы будут проходить через сухожилие четырехглавой ,мышцы бедра, надколенную слизистую сумку, сухожилия .задней группы мышц, что отрицательно сказывается на функции коленного сустава в послеоперационном периоде. Чтобы избежать этого, все проксимальные спицы проводят в положении сгибания в коленном суставе. При уменьшении угла перекреста дистальных спиц соответственно уменьшается и жесткость фиксации отломка.

Вблизи конца дистального отломка во фронтальной плоскости проводят третью спицу с упорной площадкой с наружной

161

стороны. Стержнями монтируют второе кольцо, к которому фиксируют фронтальную спицу. Обе репозиционно-фиксационные спицы должны располагаться максимально ближе к концам отломков, но вне гематомы. Это диктуется тем, что при расположении их у концов отломков значительно облегчается последующая репозиция и усиливается жесткость фиксации. С другой стороны, прохождение спиц через гематому опасно в смысле развития инфекции. Поэтому в каждом конкретном случае уровень проведения репозиционных спиц должен определяться индивидуально.

Системы дуг и колец соединяют друг с другом резьбовыми стержнями. Из-за несовпадения их диаметров дистальные концы стержней крепят к одному из колец с помощью планок. Длина их должна быть такой, чтобы соблюдался принцип центроситета. Для этого так же, как и при переломах костей голени, применяется прием чрескожной локации отломков иглами в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с учетом поправки на разность в толщине бедренной кости на измеряемых уровнях.

После монтажа аппарата скелетное вытяжение снимают и на операционном столе делают рентгенографию бедра в передне-задней и боковой проекциях. При точной репозиции эсуществля-ют продольную компрессию до полного контакта отломков. Ре-позиционно- фиксационные спицы натягивают спиценатягивателем одновременно за оба конца. Если на рентгенограммах выявится неполная репозиция, то дислокацию устраняют аппаратом. Предварительно репозиционные спицы высвобождают из зажимов.

Окончательная репозиция при угловом смещении. Варуоная деформация может быть устранена одним из следующих приемов:

- Натяжением дистальной репозиционной спицы спиценатягивателем за внутренний ее

конец, противоположный упорной площадке, при условии, что перемещаемый во фронтальной плоскости проксимальный конец дистального отломка встретит на пути проксимальный отломок и увлечет его за собой. После выравнивания оси бедра натягивается наружный конец дистальной спицы вторым спиценатягивателем и спица фиксируется зажимами к кольцу. Проксимальная репозиционная спица, переместившаяся вместе с отломком кнутри, натягивается одновременно двумя спи-ценатягивателями и фиксируется к дуге зажимами.

- Если плоскость излома кости обратная, то устранение ва-руоной деформации осуществляется натяжением проксимальной репозиционной спицы. Для этого концы спицы перемещаются кнутри на необходимую величину. При этом спица дугообразно изгибается. Устанавливаются два спиценатягивателя. Равномерным вращением натяжных винтов обоих спиценатягивателей спица выпрямляется и дистальный конец проксимального отломка перемещается кнутри. Одновременно с ним перемещается и конец дистального отломка. После выпрямления оси бедра проксимальная спица крепится к дуге зажимами. Дистальная репозиционная

спица равномерно натягивается двумя спиценатягивателями в новом положении и - фиксируется зажимами к кольцу.

__ Варусная деформация может быть устранена и одновременным натяжением обеих репозиционных спиц, когда расположение плоскости излома кости не позволяет устранить деформацию одним из первых двух способов. При этом равномерное перемещение концов отломков кнутри осуществляется совокупностью обоих описанных приемов. Проксимальный отломок перемещается натяжением дугообразно изогнутой спицы, а конец дистального - натяжением за внутренний конец спицы с упорной площадкой. Важно, чтобы перемещение кнутри концов обоих отломков происходило одновременно и на одинаковую величину. Несоблюдение этого правила вместе с устранением угло-образной деформации приведет к возникновению смещения отломков по ширине.

- Варусная деформация, когда верхний отломок расположен кнаружи от нижнего, может быть устранена и консольной спицей. Она вводится в конец отломка с наружной стороны до упора площадки в кость. Наружный конец спицы крепится к дис-тракционному зажиму. Дозированным перемещением спицы кнутри устраняется деформация и смещение отломков по ширине.

Реже встречающаяся вальгусная деформация устраняется следующими способами:

-Натяжением проксимальной репозиционной спицы, когда плоскость излома кости позволяет это осуществить без опасности смещения отломков по ширине. Методика устранения вальгусной деформации такая же, как и варусной, за исключением того, что концы спицы перемещаются на соответствующее расстояние не внутрь, а кнаружи.

-При той же плоскости излома вальгусную деформацию можно устранить и перемещением кнаружи дистальных концов стержней с помощью пластинчатых приставок.

-При поперечных переломах, а также при косых и винтообразных, когда плоскость излома кости не позволяет устранить вальгусную деформацию одним из двух вышеописанных способов, следует рядом с дистальной репозиционно-фиксационной

.спицей во фронтальной плоскости провести вторую с внутренней поверхности бедра,

чтобы упорная площадка спицы также была на внутренней поверхности. Натяжением за наружный конец спицы перемещается дистальный отломок и вместе с этим устраняется вальгусная деформация.

Рекурвационная и антекурвационная деформации устраняются одним из перечисленных выше способов с той лишь разницей, что направление корригирующего усилия должно быть в сагиттальной плоскости.

Следует отметить, что описанными способами можно устранить лишь небольшие угловые смещения отломков в пределах 10-15°. При более выраженных смещениях следует тут же вновь

11* 163

привести дистальную или проксимальную лару спиц с учетом имеющейся деформации.

Если по какой-либо причине вновь провести перекрещивающиеся спицы затруднительно (плохая анестезия, операция затянулась, больной снят с операционного стола, не сделан рентгенологический контроль и смещение отломков обнаружено поздно и т. д.), то угловая деформация более 10-15° может быть устранена заменой сплошных телескопических стержней шарнирными. Шарнирный стержень собирается следующим образом.

Берут два телескопических стержня, длина которых несколько меньше, чем отломков бедренной кости. На резьбовые концы втулок навинчивают планки с торцевым креплением. Обе планки соединяют друг с другом болтом и гайкой - образуется стержень с одношюскостным шарниром. Заготавливают три таких стержня и ими поочередно заменяют сплошные телескопические стержни. Шарнирные стержни устанавливают таким образом, чтобы центры шарниров располагались на уровне перелома, а оси их были параллельны друг другу и перпендикулярны плоскости дефор.ма-ции. После перестановки стержней слегка расконтргаивают болты шарниров. Дистальное кольцо по оси шарниров разворачивают на необходимый угол. Вместе с ним происходит и коррекционный разворот отломка. Болты шарниров туго законтрагаивают.

Комбинированная угловая деформация. Окончательную репозицию при комбинированных угловых деформациях (варус + ан-текурвация, варус + рекурвация, вальгус + антекурвация, валь-гус + рекурвация) осуществляют двумя путями. Первый путь - поэтапное устранение каждого вида смещения, второй - одновременное устранение комбинированной угловой дислокации установкой на стержнях шаровых шарниров. Ориентируясь на рентгенограммы, к нижней дуге и верхнему кольцу по наружной или передней поверхности в проекции бедренной кости шарнирами прикрепляют два стержня, которые имитируют истинное положение отломков. Расслабив наружные гайки стержней, системы дуг и колец руками устанавливают под необходимым углом друг к другу так, чтобы стержни, имитирующие отломки, были смещены по оси, по ширине, а если надо, то и по периферии. В корригированном положении стороны с шаровыми шарнирами контргаятся. Наличие плавающих сферических шайб не приводит к их деформации.

Окончательная репозиция при смещении отломков по ширине. При смещении отломков по ширине более 1 см следует после натяжения всех спиц дистальные концы стержней с помощью планок с боковым креплением переместить от своего первоначального положения в сторону смещения дистального отломка и на величину, равную смещению. После законтрагаивания стержней происходит точная репозиция.

При смещении по ширине менее 1 см устранить его можно встречным перемещением отломков в необходимом направлении так же, как и при устранении угловой деформации. Этим же при-

емо.м достигается и встречно-боковая компрессия при косых и винтообразных переломах.

Смещение по ширине во фронтальной и сагиттальной плоскостях более точно и дозированно можно устранить установкой плес-постных репонаторов. Для этого передний и задний стержни, соединяющие систему дуг и колец, поочередно заменяют плоскостными репонаторами. Снимают и наружный стержень. Ориентируясь на рентгенограммы, систему колец вместе с дистальными отломками по сухарям репонаторов дозированно пермещают в наружном направлении вначале в одной, затем - в другой плоскости. В корригированном положении дуги и кольца вновь поочередно соединяют резьбовыми стержнями с помощью планок, а плоскостные репонаторы снимают.

Окончательная репозиция при ротационных смещениях отломков. Главная трудность устранения ротационных смещений отломков заключается в том, что в настоящее время ,мы не располагаем точными методами определения величины этого смещения. Поэтому в каждом конкретном случае приходится исходить из косвенных признаков (клинических и рентгенологических) и полагаться в основном на опыт травматолога. Правда, в функциональном отношении, как показывает опыт, небольшие ротационные свещения при правильной оси и длине конечности легко компенсируются ротационными движениями в тазобедренном суставе. Однако с точки зрения необходимости плотного контакта отломков по всей плоскости излома даже незначительное ротационное смещение является непреодолимой преградой для точной репозиции. И несмотря на кажущееся рентгенологически идеальное сопоставление отломки на самом деле контактируют .лишь в отдельных точках. Этим обстоятельством, по-видимому, можно объяснить тот известный факт, что сроки сращения при, казалось бы, одинаковых переломах, одинаковом методе лечения и одинаковом послеоперационном течении сильно варьируют. Устранить смещение отломков по периферии при наложении аппарата можно одним из следующих способов:

-Не снимая вытяжения, расслабить зажимы всех дистальных спиц. За дугу для скелетного вытяжения осто;рожно повернуть дистальный отломок в нужную сторону и на необходимую величину. После этого зафиксировать спицы к кольцам в новом положении и натянуть их. При этом, конечно, нельзя исключить смещения в другой плоскости.

-Более надежно и точно ротационное смещение можно устранить с помощью шаровых шарниров. Предварительно для контроля на одну из дуг и кольцо устанавливаются стержни, имитирующие положение отломков и позволяющие визуально контролировать величину и направление перемещения дистального отломка при репозиции.

-В тех случаях, когда с момента перелома прошло значительное время и ручная репозиция затруднительна, необходимо в дистальном кольце, к которому фиксированы телескопически

165

Рис. 94. Схема компановки аппарата при оскольчатом переломе бедра

стержни, смонтировать из деталей аппарата ротационное устройство. Затем с помощью кронштейнов прикрепить к ним соединительные плавки стержней. С помощью этого устройства дис-тальное кольцо, а вместе с .ним и дистальный отломок можно повернуть вокруг продольной оси бедра в нужную сторону и на необходимый угол.

При сочетании различных смещений применяют комбинации способов репозиции.

Оскольчатые переломы. При оскольчатых переломах для усиления жесткости фиксации через каждый из отломков проводят по две пары перекрещивающихся спиц. Уровни проведения этих спиц зависят от локализации перелома. Дистальные спицы в натянутом состоянии фиксируют, как правило, к двум кольцам, а проксимальные -к дугам. Дуги и кольца попарно и между собой соединяют стержнями. Снимают скелетное вытяжение (рис. 94). Дистракцией или компрессией выравнивают длину бедер. После контрольной рентгенографии оставшееся смещение отломков по ширине устраняют перестановкой дистальных концов телескопических стерж-ней на соответствующей длины планки, или плоскостные репонаторы, смещение под углом - коррекци-онным разворотом систем аппарата с помощью .плоскостных или шаровых шарнирных стержней, по периферии - установкой ротационных устройств.

Крупные осколки спустя 10-14 дней после стихания острых явлений подтягивают к своему ложу спицами с упорными площадками. Эти спицы проводят под местной анестезией в любом необходимом направлении с учетом топографии сосудов и нервов.

Переломы нижней трети бедра. Наиболее типичным смещением, обусловливающим сложность лечения таких переломов кон-

166

сервативными методами, является трудно репонируемое опрокидывание дистального отломка кзади. Поэтому при чрескостном остеосинтезе надмыщелковых переломов имеются свои особенности. После укладки больного на операционный стол через дистальный метафиз бедра во фронтальной плоскости проводится спица. Она крепится не в дуге для скелетного вытяжения, а в кольце аппарата. За .кольцо осуществляется

скелетное вытяжение возрастающими грузами до небольшого перерастяжения. Тросики для вытяжения крепятся к кольцу таким образом, чтобы оно установилось вертикально. Делается контрольная рентгенография. Перед ней голени придается положение сгибания. После уточнения величины рекурвации на том же уровне, что и первая спица, проводятся две перекрещивающиеся спицы по обычной методике, строго перпендикулярно оси дистального отломка. При этом передние концы спиц будут располагаться проксимальнее кольца, а задние - дистальнее. Не снимая вытяжения, кольцо осторожно поворачивается вокруг фронтальной спицы до контакта с перекрещивающимися. В таком положении спицы фиксируются к кольцу и натягиваются. Для фиксации спиц к кольцу перед остеосинтезом необходимо передние и задние зажимы установить прорезами в разные стороны. Выведение кольца в вертикальное положение приводит к коррекционному развороту дистального отломка. Выше уровня перелома (на 8-10 см) проводятся еще две перекрещивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии фиксируются ко второму кольцу. Проксимальное кольцо устанавливается симметрично дистальному с помощью измерительных игл. Кольца соединяются четырьмя стержнями со сплошной нарезкой. Вытяжение снимается. Если наступила полная репозиция, осуществляется продольная компрессия. При неполной репозиции через концы обоих отломков во фронтальной плоскости проводится еще по одной репозиционно-фиксационной спице с упорной площадкой. Упорные площадки при этом располагаются соответственно имеющемуся смещению. Концы спиц фиксируются к планкам с торцевым упором, которые прикручиваются к соответствующим кольцам. Натяжением этих спиц производится окончательная коррекция. Продольной компрессией достигается плотный контакт между отломками (рис. 95).

Чрез- и межвертельные переломы у лиц пожилого и старческого возраста. Начало остеосинтеза обычное. Больной укладывается на операционный стол с тазовой подставкой и промежност-ным упором. За мыщелки осуществляется скелетное вытяжение и репозиция отломков. Через дистальный метафиз бедра проводятся две перекрещивающиеся спицы и фиксируются в кольца. Затем, после контрольной рентгенографии во вправленном положении, через большой вертел (при межвертельных переломах) или крыло таза (при чреэвертельных переломах) проводится одна (или две) спица с упорной площадкой спереди. Она проводится с пе-редневнутренней поверхности бедра на задненаружную под уг-

167

Рис. 95. Схема компановки аппарата при косом переломе бедра в нижней трети

Рис. 96. Схема компановки аппарата при чрезвер-тельном переломе

лом 15° к сагиттальной плоскости. На спицы нанизываются салфетки со спиртом. Накладывается гипсовый тутор с тазовым поясом до реберной дуги, в который вгипсовывается и спица. Концы ее над гипсом загибаются, зажимаются фиксаторами и закрываются гипсовыми бинтами. В бедренную часть тутора, доходящую до нижней трети бедра, вгипсовываются три коротких телескопических стержня с Т-образными концами. Резьбовые концы стержней вставляются в отверстие кольца и зажимаются гайками (рис. 96). После отвердевания гипса скелетное вытяжение снимается. По стержням осуществляется дистракция. Со второго дня после операции больной может вставать и ходить с помощью костылей. Консолидация отломков наступает в обычные сроки.

Тяжелые открытые, многооскольчатые и множественные переломы. Остеосинтез простых открытых переломов такой же, как и закрытых. При обширном повреждении мягких тканей и большой опасности нагноения, при повреждении бедренной кости на большом протяжении (многооскольчатые и множественные переломы) остеосинтез бедра вначале проводится в минимальном объеме. По описанной методике через оба метафиза бедра проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют к дуге и кольцам аппарата. Вблизи установленных опор проводят еще по одной спице с упорной площадкой, которые фиксируют к консольным планкам. Дугу и кольцо соединяют телескопическими стержнями и осуществляют легкую дистракцию. Время наложения такого аппарата не превышает 15-20 минут. Этим достигается удовлетворительная репозиция и фиксация отломков без наличия инородных тел в области перелома. Создаются условия для бла-

168