ние. Это относится только к больным с изолированными переломами костей верхней конечности и костей голени. Больные с переломами бедра должны оставаться в стационаре до снятия аппарата. О возможности выписки больных после чреокостного остеосин-теза «а амбулаторное лечение судят по следующим показателям:
-репозиция отломков закончена и вполне удовлетворительна;
-фиксация отломков хорошая, ни больной, ни врач никакими клиническими методами не могут определить даже малейшую микроподвижность;
-при открытом переломе раны мягких тканей полностью зажили, швы сняты;
-в области спиц нет ни малейших признаков воспаления и больной не нуждается в ежедневных перевязках;
-поддержание натяжения спиц до установочного осуществляется 1 раз в 7 дней, больной ходит с помощью костылей (при переломах голени) с хорошей нагрузкой на ногу и может пользоваться общественным транспортом;
-амплитуда движений в смежных суставах почти полная и больной не нуждается в ежедневных занятиях с методистом ЛФК;
-жилищные и материальные условия больного вполне удовлетворительные, он проживает в том населенном пункте, где находится стационар.
Несоблюдение хотя бы одного из этих условий является основанием для продолжения лечения в стационаре. Кроме того, для амбулаторного долечивания больных после чрескостного остео-синтеза необходимо проведение определенных организационных мероприятий по перестройке работы как стационара, так и поликлиники.
Глава X
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ
Всякий новый метод лечения больных в силу диалектических законов развития медицины наряду с положительными сторонами таит в себе и отрицательные, которые, с одной стороны, препятствуют широкому внедрению метода, а с другой - являются одной из тех причин, которые приводят к отрицанию метода и развитию на его основе более совершенного. Поэтому выявление осложнений, разработка мер профилактики и лечения их являются важными как в чисто практическом отношении, так и в плане развития метода.
Все наблюдаемые нами осложнения по временным характеристикам мы разделили на ранние (в процессе применения остео-синтеза) и поздние. Осложнения в процессе лечения аппаратом были обусловлены введением спиц или применяемыми манипуляциями (компрессией или дистракцией). Нами был проведен анализ 3669 первичных документов больных (история болезни и рентгенограммы), которые лечились с применением чрескостного остео-синтеза аппаратом Илизарова в Курганском научноисследовательском институте экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии (1964-1978 гг.), а также 3691 - в Запорожском межобластном центре чрескостного остеосинтеза (1979-1988 гг.).
Все больные были оперированы лично нами или находились иод нашим наблюдением
(табл. 1).
Приведенная таблица не претендует на исчерпывающую полноту и необходима лишь для удобства изложения материала.
Наши многолетние исследования ошибок и осложнений при чрескостном остеосинтезе аппаратом Илизарова, базирующиеся на многих тысячах наблюдений, дают нам право сказать, что в целом число их и тяжесть остаются постоянными с небольшой тенденцией к снижению даже в опытных руках и в специализированных медицинских учреждениях.
Таблица 1. Характер и частота осложнений при чрескостном остеосинтезе аппа-том Илизарова
1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди общих осложнений на первом месте по частоте находится болевой синдром. Под болевым синдромом мы понимаем такое состояние, когда больной жалуется на боли не в каком-либо локализованном месте, как это бывает при воспалении мягких тканей в области спиц, прорезывании тканей спицами, давлении на нервные стволы и т. п., а на
разлитые боли во всей оперированной конечности. Причиной болевого синдрома чаще всего бывает постоянная травматизация мягких тканей при плохой фиксации отломков после чрескостного остеосинтеза, запредельное натяжение нервных образований в коже, клетчатке и фасции, запредельное натяжение магистральных сосудов и нервов, ишемия мышц при ди-стракции. В основе болевого синдрома, который, как правило, бывает при дистракционном остеосинтезе, лежит ишемия нервных окончаний, наиболее чувствительных к гипоксии. Образно говоря, общий болевой синдром - это «крик голодающих мягких тканей». Он никогда не возникает внезапно. Интенсивность болей усиливается постепенно. Вначале они носят периодический схваткообразный характер и появляются только по ночам. Затем, если не принять необходимых мер, боли становятся постоянными, изнуряющими больного. Он лишается сна, аппетита и тает прямо на глазах. Единственной мерой профилактики этого состояния является строгий ежедневный контроль за больным. При первых признаках перерастяжения необходимо резко снизить темп дистракции или совсем прекратить ее до полной нормализации кровоснабжения нервных окончаний. Следует отметить, что магистральный кровоток в удлиняемой конечности может при этом и не страдать, пульсация на периферических артериях обычная, отеков нет, цвет кожных покровов почти не изменен. Если и прекращение дистракции не приводит к уменьшению интенсивности болей, необходимо уменьшить натяжение мягких тканей путем редистракции на 1- 1,5 см. В некоторых случаях следует полностью снять натяжение. Для улучшения кровообращения в удлиняемой конечности назначают вазодилятаторы.
Иногда общий болевой синдром возникает и у больных, не подвергшихся дистракции. Причину его часто установить не удается. Поэтому некоторые авторы склонны объяснить его проведением спиц через биологически активные зоны, или биоэлектрическими явлениями, возникающими в замкнутом контуре аппарата и сломанной кости.
Вторым по частоте общим осложнением является гипертензи-онный синдром. Чаще он наблюдается при оперативном удлинении конечностей, но встречается и при компрессионном остеосинтезе. Как максимальное, так и минимальное артериальное давление повышается на 10-40 мм рт. ст. Наблюдается клиническая симптоматика, характерная для гипертензионного синдрома: головные боли, плохой сон, раздражительность, чувство распирания в глазных орбитах и т. д. Медикаментозная терапия эффективна, как и
275
при гипертонической болезни I-II стадии. Снятие аппарата приводит к полной нормализации артериального давления.
Несвоевременное удаление спиц, в области которых развилось гнойное воспаление, привело к развитию сепсиса или септического состояния у 14 наблюдаемых нами больных (0,18%). Главным в лечении таких больных является ликвидация первичного гнойного очага, т. е. удаление спицы, широкое рассечение мягких тканей с созданием хорошего дренажа. Одновременно проводится обычная медикаментозная терапия. Однако несмотря на принятые меры 6 больных спасти не удалось и процесс закончился летальным исходом. Двое больных умерли от декомпенсации деятельности почек (1) и сердечно-сосудистой системы (1).
У 2 больных после чрескостного остеосинтеза по поводу ложного сустава бедра,