применяются при лечении переломов кос-й голени, тогда как при переломах костей плеча, предплечья и бедра они используются значительно реже и более ограниченным кругом клиницистов.

Показания к применению чрескостного остеосинтеза при лечении свежих переломов расцениваются по-разному. Часть исследователей противопоставляет методы чрескостного остеосинтеза традиционным методам лечения переломов и, несмотря на сложность и трудность этих методик, ратует за безграничное расширение сферы их применения, утверждая, что они позволяют в несколько раз сократить сроки консолидации отломков и продолжительность лечения. Однако большинство клиницистов не склонны противопоставлять старые и новые методы, а стремятся выработать к ним рациональные показания и применяют методики чрескостного остеосинтеза при лечении наиболее сложных случаев, когда использование традиционных консервативных и оперативных методов сопряжено с высоким риском получения неблагоприятных исходов. Наибольшее применение эти методики находят при сочетанной травме, при множественных, сложных и открытых переломах, особенно с тяжелым повреждением мягких тканей и при переломо-вывихах. Кроме того, увеличивается частота их применения при ежих и застарелых переломах, не поддающихся закрытой репозиции.

Обращает на себя внимание, что при лечении переломов и ложных суставов применяются в основном методики компрессионного остеосиитеза, тогда как дозированная дистракция аппаратами используется преимущественно на начальных этапах лечения для закрытой репозиции отломков. Методики дистракцион-ного остеосинтеза при свежих переломах применяются значительно реже, главным образом при сложных переломах, но являются основными при лечении ложных суставов со значительным укорочением кости, ликвидации диафизарных дефектов и удлинении укороченных конечностей.

1. МЕТАФИЗАРНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Показания и противопоказания. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова может быть применен при любом мета- и диафизарном переломе большеберцовои кости с хорошим анатомическим и функциональным результатом. Но как и любой другой метод лечения переломов костей, он имеет относительные и

93

абсолютные показания. По нашему мнению, основанному на опыте применения чрескостного остеосинтеза при лечении более 1500 больных с переломами костей, абсолютными показаниями для него являются: все открытые переломы, в том числе и огнестрельные, многооскольчатые и множественные переломы больше-берцовой кости, «неудержимые» косые и винтообразные переломы и околосуставные. Прямым противопоказанием служит нарушение психики и критического отношения пострадавшего к своему состоянию, возраст менее 5 лет, распространенные гнойничковые заболевания мягких тканей, т. е. противопоказания обусловлены в основном не характером перелома, а общими факторами, в том числе и социальными.

Особенности обследования, предоперационная подготовка. Нередко диафизарным переломам болыпеберцовой кости сопутствуют переломы лодыжек, повреждения межберцового синдесмоза, подгшювчатый перелом малоберцовой кости и т. п. Поэтому рентгенографию голени необходимо делать с коленным и голеностопным суставами. Для выявления индивидуальных особенностей большеберцовой кости и последующих расчетов при наложении аппарата иногда необходима и рентгенография здоровой голени.

На скиаграммах большеберцовой кости наносится центральная ее ось. В прямой проекции она проводится от межмыщелкового возвышения через середину блока таранной кости, в боковой - от межмыщелкового возвышения до точки, делящей диаметр большеберцовой кости пополам на уровне дистального эпифиза. Линейкой измеряются расстояния от центральной оси большеберцовой кости до наружной кортикальной пластинки по передней и внутренней поверхностям ее на уровне предполагаемого проведения дистальных и проксимальных спиц.

Обычно при диафизарных переломах проксимальная пара перекрещивающихся спиц проводится на 5 см ниже коленного сустава, а дистальная - на 3-4 см выше голеностопного. Измеряются также расстояния от коленного и голеностопного суставов до плоскостей проведения дополнительных репозиционно-фикса-ционных спиц. Они, как правило, проводятся вблизи концов отломков, но вне зоны перелома. Вычисляется разница в расстояниях от кортикальной пластинки до центральной оси на уровнях установки колец. Все найденные величины записываются. Они необходимы для подбора соответствующей длины стержней и правильной установки колец аппарата. До операции необходимо также измерить длину неповрежденной большеберцовой кости. В остальном предоперационное обследование и подготовка больных обычные для операции на костях.

Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния больного, тяжести травмы, сопутствующих повреждений и заболеваний.

Инструментарий. Кроме общехирургического набора, необходимого для осуществления травматологической операции, заранее подбираются и стерилизуются специальные инструменты и детали

94

аппарата. К ним относятся кольца со шицезажимами и стержни;. Число колец и их диаметр диктуются характером перелома большеберцовой кости, его уровнем, объемом мягких тканей голени и: планируемыми лечебными задачами. Количество и длина телескопических резьбовых стержней также зависят от характера и уровня перелома. Кроме индивидуально подобранного и проверенного, аппарата на инструментальном столике операционной сестры должны быть: электродрель, спицы разной длины с разной заточкой режущего конца, гладкие и с упорными площадками, дис-тракционные спицезажимы, планки с боковым и торцевым креплением всех типоразмеров, болты с гайками, запасные спицезажимы и другие мелкие детали аппарата. Необходимы также ключи, спиценатягиватели, плоскогубцы, круглогубцы, крампонные: щипцы, кусачки, металлическая сантиметровая линейка. Все мелкие запасные детали аппарата, которые могут потребоваться при монтаже, и инструменты размещаются в легких металлических, кассетах и каждый раз стерилизуются в сухожаровых шкафах. Периодически по мере расходования операционная сестра пополняет этот набор. Вместе с аппаратом стерилизуется также дуга, для скелетного вытяжеиия, металлический тросик и крючки для. наложения на операционном столе скелетного вытяжения.

МЕТОДИКИ ОСТЕОСИНТЕЗА

Простые (поперечные, косые и винтообразные) переломы. После клинического, рентгенологического и лабораторного обследования и соответствующей подготовки пострадавший доставляется в. операционную. Он укладывается на спину на универсальный ортопедический стол. В тазовую подставку вставляется промежност-ный упор. Стопа неповрежденной конечности фиксируется к сто-подержателю и за него

осуществляется умеренное продольное вытяжение. Снимается шина с поврежденной голени. После обработки операционного поля и обезболивания через пяточную кость вофронтальной плоскости проводится спица, концы которой фиксируются в дуге ЦИТО. Один из помощников за дугу и стерильный металлический тросик накладывает скелетное вытяжение постепенно возрастающими грузами до выравнивания длины голеней и натяжения мышечно-фасциального футляра. При этом устраняют и ротационное смещение. Стопе придают правильное положение относительно мыщелков большеберцовой кости. После этого ножную панель ортопедического стола опускают для свободного доступа ко всем поверхностям голени.

Раствором бриллиантовой зелени или синькой на коже голени намечают заранее обусловленные уровни проведения основных перекрещивающихся и дополнительных репозиционных спиц. Для этого используют костные ориентиры (внутренняя лодыжка и щель коленного сустава) и металлическую сантиметровую линейку. Затем электродрелью через дистальные и проксимальный ме-

95

тафизы большеберцовой кости симметрично проводят по одной спице с передненаружной поверхности голени на задневнутрен-нюю под углом 60° К сагиттальной плоскости.

При сломанной малоберцовой кости вторые спицы проводят через обе кости в тех же плоскостях поперечного сечения под углом 90° к большеберцовой кости. Они проводятся с заднена-ружной поверхности голени на передне внутреинюю под углом 60° к ранее проведенным. Проксимальная спица проводится с учетом топографии малоберцового нерва. Таким образом, угол перекреста между спицами по наружной и внутренней поверхностям голени составляет 60° (или немного больше). При целой малоберцовой кости проксимальная пара апщ проводится только через большеберцовую кость.

Монтаж аппарата начинается с проксимального конца. На спицы нанизываются резиновые пробки и разрезанные в виде штанишек стерильные салфетки, смоченные спиртом. Проксимальное кольцо фиксируется к спицам так, чтобы расстояния от кожи до внутреннего края кольца по наружной и внутренней поверхностям голени были одинаковы, а по передней - 1,5-2 см. Обе опицы равномерно натягиваются двумя спиценатягивателями.

При монтаже дистального кольца необходимо, чтобы расстояния от наружного края его по передней и внутренней поверхностям голени до центральной оси большеберцовой кости были равными соответствующим расстояниям в проксимальном кольце. Для этого двумя тонкими длинными иглами измеряют расстояния от наружного края верхнего кольца до большеберцовой кости по передней и внутренней поверхностям. Иглы вкалывают до кости и фиксируют у края кольца кровоостанавливающими зажимами. В соответствии с найденными расстояниями и с учетом вычисленной ранее поправки на разность расположения центральной оси на уровне дистального и проксимального контуров устанавливается и крепится к спицам дистальное кольцо. Вблизи перелома устанавливаются еще два кольца и все они соединяются резьбовыми стержнями друг с другом. Обычно каждая пара колец соединяется четырьмя стержнями, равномерно размещенными по окружности. После этого скелетное вытяжение снимается, спица из пятки удаляется. На операционном столе делается контрольная рентгенография. С учетом выявленного смещения отломков через концы их на уровне промежуточных колец во фронтальной плоскости проводят по одной спице с упорной площадкой, как прави-.ло, с противоположных сторон.

Если плоскость излома кости расположена фронтально, то сближение отломков и их встречно-боковая компрессия достигаются натяжением репозиционных спиц, предварительно изогнутых дугообразно навстречу друг другу спиценатягивателями за оба конца.

При расположении линии излома в сагиттальной плоскости сближение отломков и их компрессия осуществляются натяжением апиц с упорными площадками за концы, противоположные им.

96

Рис. 55. Схема фиксации при винтообразном переломе большеберцовой кости

Вторые концы спиц фиксируются зажимами к кольцу только перед окончанием натяжения (рис. 55). При поперечных и близких к ним плоскостях излома, когда имеется торцевой упор отломков, после устранения ре-позиционными спицами смещения по ширине и под углом осуществляется продольная компрессия. Легкая продольная компрессия осуществляется и при косых и винтообразных переломах только после полного устранения смещения отломков по ширине, т. е. перерастяжение отломков должно быть устранено при любой форме излома большеберцовой кости. Для постоянного натяжения репозиционно-фиксационных спиц концы их можно крепить не к плоскости дополнительных колец, а к «флажкам» или угольникам с помощью дистракционных зажимов.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 46 лет, поступил с закрытым винтообразным переломом большеберцовой кости на границе нижней и средней третей диафиза. Произведен остеосинтез аппаратом. Результат через 4 месяца после травмы - полное анатомическое и функциональное восстановление конечности (рис. 56). Срок нетрудоспособности - 3,5 месяца.

Простые метафизарные переломы. Особенностью метафизар-ных переломов является то, что один из отломков всегда корот-

Рис. 56. Рентгенограммы больного К. после травмы,

4 месяца

остеосинтеза и спустя

97

кий и расположить два кольца на нем обычно не представляется возможным. Поэтому для усиления жесткости фиксации через короткий отломок проводят не две, а три перекрещивающиеся спицы. Все они фиксируются к одному кольцу. Уровень проведения спиц максимально приближается к соответствующему суставу. Когда -позволяют условия, третья спица проводится не в плоскости первых двух, а чуть выше или ниже их и крепится к консольным планкам. Обычно эта спица с упорной площадкой, которую располагают со стороны вероятного смещения отломков. Через метафиз длинного отломка проводят две перекрещивающихся спицы, а через противоположный конец - еще одну с упорной площадкой. Аппарат в таких случаях состоит из трех колец.

Больной Р., 18 лет, поступил с косым переломом проксимального метафиза большеберцовой кости в результате бытовой травмы (рис. 57). Осуществлен ос-теооинтез аппаратом Илизарова. Фиксация 1,5 месяца. Через 6 месяцев после травмы наступило

Мелкооскольчатые переломы. Наличие множества мелких осколков в зоне перелама не позволяет создать между отломками ни продольной, ни встречно-боковой компрессии. Это в значительной степени снижает фиксационные свойства аппарата. Для усиления жесткости фиксации при таких переломах через каждый из костных отломков проводятся (по две пары перекрещивающихся спиц. Все они фиксируются к 4 кольцам и натягиваются, (рис. 59). Продольной дистракцией или компрессией между системами колец задается нужная длина голени. Имеющееся смещение отломков по ширине устраняется либо плоскостными репонаторами, либо вынесением концов стержней на планки с устранением эксцентроситета. Описанными в предыдущей главе приемами устраняются и другие имеющиеся смещения.

Множественные переломы. Проведение основных спиц и фиксация к ним -колец аппарата осуществляется так же, как и при простых поперечных переломах. Oi6a кольца соединяются между собой телескопическими стержнями с помощью пластинчатых приставок. Последующая тактика зависит от количества и характера переломов большеберцовой кости. С целью окончательной репозиции и усиления жесткости фиксации через нижний промежуточный фрагмент проводят дополнительные спицы. Количество спиц и расположение их должны строго соответствовать характеру каждого перелома и расположению плоскости излома его. Принцип достижения стабильной фиксации .и компрессии остается таким же, как и при изолированных переломах.

Крупнооскольчатые переломы. Чаще всего это так называемые «бамперные» переломы. Порядок остеосинтеза при таких переломах такой же, как и при простых поперечных или мелкоос-кольчатых переломах. Основные отломки фиксируются в 4 кольцах и районируются описанными способами. После этого между ними создается небольшое (до 0,5 см) перерастяжение. Крупный трехугольный промежуточный осколок по возможности репониру-ется мануально давлением на него через кожу пальцами или шилом. Во вправленном положении через него проводится спица с упорной площадкой. Концы ее фиксируются к консольным планкам и создается боковая компрессия. После этого перерастяжение отломков полностью устраняется.

Простые открытые переломы. В зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего оперативное вмешательство производится под наркозом или внутрикостной анестезией. Более предпочтительно, на наш взгляд, при обработке

99

открытых переломов прибегать к наркозу, позволяющему произвести вмешательство в спокойной обстановке и более радикально. Наложение же жгута на конечность хотя и уменьшает крово-потерю, но в то же время затрудняет и без того сложную дифференциацию кровоснабжающихся мягких тканей от некрово-снабжающихся. Характер хирургической обработки открытого перелома определяется теми патологическими изменениями, которые обнаруживаются в ране.

После хирургической обработки при обширном повреждении мягких тканей и обнажении области перелома на значительном протяжении отломки репонируются в ране до заживления ее и временно фиксируются одной-двумя спицами, проведенными через оба отломка (диафиксация). В остальных случаях репозиция осуществляется закрытым способом аппаратом после зашивания раны, т. е. рассечение здоровых тканей осуществляется только для более радикального иссечения поврежденных, но не для доступа к перелому с целью репозиции. Принципы закрытой репозиции и стабильной

фиксации отломков при простых открытых переломах такие же, как и при закрытых. При поперечных переломах и близких к ним с торцевым упором стабилизация отломков достигается продольной компрессией, при косых и винтообразных - встречно-боковой с помощью дополнительных дугообразно изогнутых спиц или спиц с упорными площадками, при мелкоосколь-чатых переломах отломки фиксируются системами колец с 4 парами перекрещивающихся спиц. В каждом конкретном случае аппарат собирается из двух, трех и более колец в зависимости от локализации и характера излома кости. Во всех случаях необходимо избегать проведения дополнительных репозиционно-фикса-ционных спиц через область перелома. При открытой репозиции после наложения аппарата диафикеирующие спицы удаляются.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 36 лет, в результате автокатастрофы получил открытый перелом обеих костей голени в средней трети (III тип по «ашей классификации). В тот же день осуществлена первичная хирургическая обработка и остеосинтез аппаратом. Через 1,5 месяца удалены крайние спицы и перемонтирован аппарат. Рана зажила первичным натяжением. Общий срок фиксации 3 месяца. Наступило сращение в правильном положении. Отдаленный результат через 1 год - отличный (рис. 60).

Рис. 60. Рентгенограммы голени больного Б. до и после остеосинтеза

100

Огнестрельные и множественные переломы с обширным раз-мозжением мягких тканей. При множественных переломах с обширным размозжением мягких тканей, когда ближайший прогноз в отношении нагноения раны все еще остается непредсказуемым, чрескостный остеосинтез, безусловно, является методом выбора. Хирургическую обработку раны мягких тканей и кости также начинают после туалета кожи и наложения скелетного вытяжения за пяточную кость на операционном столе. Затеял через метафизы берцовых костей проводят по три перекрещивающихся спицы, которые с соблюдением щентроситета фиксируют к двум кольцам и натягивают. Кольца соединяют 4 телескопическими стержнями и осуществляют легкую продольную дистракцию. Накладывают асептические повязки. В таком варианте остеосинтеза конечность полностью доступна для наблюдения и перевязок, отломки достаточно хорошо фиксированы и репонированы. В области перелома нет никаких инородных тел, возможно проведение любых лечебных манипуляций от физиотерапии до ранних секвестр- и некрэктомий с пересадкой кожи. В последующем, после стихания острых явлений и ликвидации угрозы остеомиелита, жесткость фиксации может быть усилена проведением дополнительных спиц и установкой необходимых наружных опор. Пострадавший все это время остается мобильным и может себя полностью обслуживать.

Тяжелые открытые переломы с обширным дефектом мягких тканей и нарушением

жизнеспособности дистального отдела конечности. Среди открытых переломов длинных трубчатых костей в мирное время доминируют переломы костей голени, а среди них не менее трети занимают тяжелые переломы, сопровождающиеся обширным повреждением кости с размозжением мягких тканей. Положение усугубляется еще и тем, что продолжается отмеченный еще в 1967 году И. Л. Крупко кризис устоявшейся системы профилактики раневой инфекции, так как одно из главных звеньев в этой системе - антибиотики - не оправдали возлагавшихся на них надежд. На первый план, как и ранее, вновь выступила первичная хирургическая обработка раны. Можно без преувеличения сказать, что в отношении тяжелых открытых переломов, в том числе и огнестрельных, традиционные методы лечения в основном себя исчерпали, так как результаты лечения таких переломов заметно не улучшаются уже на протяжении последних 30-50 лет. Следовательно, решение этой проблемы может быть найдено лишь в принципиально новых поисках и разработках.

Наши исследования в этом направлении привели к разработке ряда новых методик лечения тяжелых открытых переломов, позволяющих в определенной мере решить некоторые важные аспекты. В частности, эти методики предусматривают возможность решения следующих задач:

-сократить показания к свободной трансплантации мягких тканей и кости; 101

-сократить показания к ампутации конечности при больших дефектах магистральных артерий;

-уменьшить вероятность .развития инфекции;

-сократить сроки и этапы лечения.

Для замещения соразмерных дефектов костной и мягких тканей на протяжении до 4 ом используется методика последовательного применения компрессии и дистракции (чрескостный монолокальный последовательный компрессионно-дистракцишный остеосинтез): после хирургической обработки края раны мягких тканей и концы отломков сближают до контакта и в течение 7- 8 дней осуществляется компрессия, а затем дозированная дист-ракция до восстановления длины конечности.

В тех случаях, когда дефект мягких тканей и кости превышает 4 ом, или когда дистракция зоны перелома по какой-либо причине нежелательна, применяется чрескостный билокальный синхронный компресеионно-дистракционный остеосинтез.

Если дефект костной ткани значительно превышает дефект мягких тканей, то вначале производится частичное сближение отломков до соединения краев раны мягких тканей, а затем замещается дефект кости за счет удлинения одного из отломков (чрескостный билокальный последовательный компрессионно-дистрак-ционный остеооинтез).

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 21 года, поступил через 2 часа после травмы в состоянии алкогольного опьянения. Через голень пострадавшего переехало колесо трамвая. Наступила травматическая ампутация. Осуществлена хирургическая обработка концов культей, резекция берцовых костей с целью сближения концов передней большеберцовой артерии

и наложения сосудистого шва (по В. Г. Кащенко). Произведен остеосинтез аппаратом. Восстановлен кровоток и жизнеспособность дисталыного отдела конечности. Через 1,5 месяца после травмы осуществлена остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости для било-кального замещения дефекта и восстановления длины голени. Дозированной дистракцией дефект полностью возмещен. Наступило сращение в правильном положении (рис. &1). Через 1 гад после травмы больной приступил к исполнению прежней работы. Восстановлена целость, длина и функция поврежденной конечности.

Рис. 61. Рентгенограммы голени больного К. до и после радикальной хирургической обработки ран и реплантации конечности и через 2 года после травмы

Если имеется только дефект мягких тканей, то осуществляется временное дублирование костных отломков до возможности зашивания раны мягких тканей без натяжения. После образования мягкотканного рубца через 7-8 дней производится дозированная дистракция до восстановления длины конечности (чрескостмый монолокальный дистракционный остеосинтез). Эта же методика временного дублирования концов отломков применяется и при сопутствующем повреждении магистральных сосудов и нервов.

У детей чрескостный остеосинтез может быть применен не ранее чем в 5-летнем возрасте. Он показан при всех открытых и инфицированных переломах; закрытых переломах с обширным подкожным размозжением мягких тканей; множественных и многооскольчатых переломах; «неудержимых» при консервативном лечении; неподдающихся ручной репозиции; при переломах, сочетающихся с повреждением внутренних органов; несросшихся и неправильно срастающихся переломах. Противопоказанием для чрескостного остеосинтеза служат закрытые переломы без смещения, легко репонирующиеся и удерживающиеся переломы, шок, выраженные нарушения интеллекта, распространенная пиодермия, несогласие родителей.

Основной особенностью чрескостного остеосинтеза у детей является применение минимального числа спиц и -наружных опор. Обычно для репозиции и фиксации бывает достаточно двух кольцевых опор, соединенных телескопическими стержнями. Это обусловлено большими репаративными возможностями костной ткани у детей и соответственно меньшей строгостью требований при репозиции отломков. Кроме того, желательно применение облегченных наружных спор из сплавов титана или текстолита.

Показанием к чрескостному остеосинтезу у пациентов пожилого и старческого возраста служат практически все виды открытых и инфицированных переломов, несросшиеся и неправильно срастающиеся переломы, закрытые переломы, показанные для оперативного лечения «ли применения скелетного вытяжения. Противопоказанием служит нарушение