реабилитировать пострадавшего. В комплекс лечебных задач при лечении таких больных входит следующее:

1.Возместить дефект большеберцовой кости.

2.Восстановить целость ее.

3.Восстановить длину голени.

4.Устранить сопутствующие деформации голени и смежных суставов.

5.Устранить порочные контрактуры смежных суставов.

6.Ликвидировать остеомиелитический процесс.

Предоперационное обследование и подготовка больного к операции. Из обширного комплекса клинических и лабораторных методов обследования больного с дефектом большеберцовой кости, сопровождающимся остеомиелитом, мы хотели бы упомянуть лишь те, которые имеют непосредственное отношение к технике чрескостного остеосинтеза. Это прежде всего относится >к рентгенологическому обследованию. Во всех случаях для правильной оценки величины и формы дефекта большеберцовой кости и формы концов отломков необходимы рентгенограммы в 4 проекциях (переднезадней, боковой, с внутренней и наружной ротацией голени на 45°) с захватом коленного и голеностопного суставов. Для уточнения характера и локализации остеомиелитического процесса после обзорных рентгенограмм необходимо сделать фистулографию с заполнением свищей йодолиполом.

Инструмент. Помимо обычного инструмента, применяемого при костнопластических операциях, в набор входит аппарат Илизарова, состоящий из 3-4 колец одинакового диаметра, необходимого количества стержней телескопических и со сплошной нарезкой, планок с боковым и торцевым креплением, опорных балок, спиц диаметром 1,5 мм и длиной 250 и 400 мм, простых и с упорными площадками, спиценатягивателей и ключей.

МЕТОДИКИ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ У ВЗРОСЛЫХ

Поврежденная конечность укладывается В положении сгибания в коленном суставе под углом 150° с подставками под нижнюю треть бедра, среднюю треть голени и пятку. Таким образом между голенью и плоскостью стола образуется свободное пространство для наложения аппарата Илизарова.

При локализации дефекта на протяжении диафиза или мета-

Рис. 75. Схема монтажа базисного аппарата при дефекте большеберцовой кости

физа проводят по две пары перекрещивающихся спиц через дистальный и проксимальный метафизы большеберцовой кости и в натянутом состоянии с соблюдением центрации отломков фиксируют к двум кольцам аппарата. Через короткий отломок можно провести и три спицы, причем одна <из них располагается во фронтальной плоскости, а две другие - под углом к ней в 30-45°. Перекрещивающиеся спицы проводят в плоскости поперечного сечения голени так, чтобы одна из них проходила через обе кости. При сопутствующем вывихе или подвывихе ди-:тального конца малоберцовой кости проксимальную пару спиц проводят через обе кости, а ди-стальную - только через боль-шеберцовую. При вывихе проксимального конца спицей фиксируется дистальный отдел малоберцовой кости, а проксимальные спицы проводятся только через большеберцовую кость. Это необходимо для обеспечения возможности вправления в последующем вывихнутого конца малоберщовой кости и предупреждения нарушения правильных анатомических взаимоотношений в межберцовых сочленениях при последующей дистракции или компрессии. При полном дефекте метафиза спицы проводят через эпифиз. Оба кольца соединяют друг с другом 3-4 телескопическими стержнями с домощью планок с боковым креплением (рис. 75).

При дефекте проксимального эпифиза большеберцовой кости перекрещивающиеся спицы проводят через дистальный метафиз бедренной кости, а дистального - через кости стопы. Через стопу, как правило, проводят три спицы. Одна из них проводится через средний отдел стопы во фронтальной плоскости, а две другиепод углом к ней в 15-20° через пяточную и предплюсневые кости. Все три шицы фиксируют к наружной опоре, собираемой до операции из полукольца, планок с боковым и торцевым креплением и стержней со сплошной нарезкой.

С учетом разнообразия клинических форм дефектов костей голени разработаны различные методики восстановления целости кости и длины сегмента конечности. Выбор методики определяется индивидуально >и зависит от длины, толщины и формы концов

костных отломков, величины диастаза между ними, анатоми-

125

ческого укорочения сегмента, локализации и выраженности изменения мягких тканей, характера остеомиелитического процесса и других объективных показателей.

Для замещения дефектов костей голени применяются методики чрескостного остеосинтеза, в основе которых лежит либо трансформация отломков большеберцовой - кости (оперативная или бескровная), либо трансформация смежных костей (бедренной или малоберцовой):

I. Методики трансформации отломков большеберцовой кости:

1.Монолокальный оперативный дистракционный остеосинтез.

2.Монолокальный закрытый последовательный компрес-сионно-дистракционный остеосинтез.

3.Бшюкальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез с оперативным удлинением:

а) проксимального отломка; <б) дисталыного отломка; в) обоих отломков.

4. Билокальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез с бескровным удлинением конечности за счет дистракционного эпифизеолиза:

а) проксимального отломка;

б) дистального отломка; в) обоих отломков.

5. Билокальный последовательный дистракционно-компресси-онный остеосинтез с оперативным удлинением:

а) проксимального отломка;

б) дистального отломка;

в) обоих отломков.

6. Билокальный последовательный дистракционно-компресси-онный остеосинтез с бескровным удлинением за счет остео-клазии или дистракционного эпифизеолиза:

а) проксимального отломка;

б) дистального отломка;

в) обоих отломков.

7- Билокальный последовательный дистракционно-компресси-онный остеосинтез при замещении краевого дефекта дозированной дистракцией отщепа одного из отломков. 8. Билокальный последовательный дистракционно-компресси-онный остеосинтез с

одновременным утолщением удлиняемого отломка.

II. Методики замещения дефекта большеберцовой кости изменением формы малоберцовой:

1.Локальное утолщение ее за счет дозированной дистрак-ции отщепа в дефект;

2.Перемещение и синостозирование фрагмента малоберцовой кости с боковой поверхностью отломков большеберцовой.

3.Перемещение фрагмента малоберцвой кости и синостози-

Рис. 76. Схема монолокального оперативного дистракционного остеосинтеза

рование его с отломками большеберцовой «конец в конец» с погружением их в дистракционные регенераты. III. Частные методики чрескостного остеошнтеза для замещения дефекта большеберцовой кости:

1.Остеосинтез при фиксированной угловой деформации.

2.Остеосинтез при дефекте суставных концов большеберцовой кости.

Каждая из приведенных методик имеет свои показания и противопоказания.

Монолокальный оперативный дистракционный остеосинтез

Показанием к нему является дефект большеберцовой кости в пределах 3-4 см без диастаза на границе верхней и средней трети с умеренной патологической подвижностью без утолщения отломков на стыке.

После наложения базисного аппарата под жгутом осуществляется косая или Z-образная остеостомия большеберцовой кости во фронто-сагиттальной плоскости через зону стыка отломков (рис. 76). При сросшейся малоберцовой кости долотами осуществляется косая

остеотомия ее в нижней трети через наружный доступ. Для усиления жесткости фиксации во фронтальной плоскости через оба отломка проводится по одной спице с упорной площадкой на 5 см дистальнее проксимального кольца и прокси-мальнее дистального. Концы спиц крепятся к «флажкам», установленным на кольцах. Спицы натягиваются. После этого оба

127

кольца соединяются телескопическими стержнями непосредственно в симметричных отверстиях; ранее установленные стержни демонтируются. Дозированная дистракция начинается на 7-й день после операции. При этом происходит смещение концевых отломков болыпеберцовой кости ,и перекрытие ими зоны ложного сустава. Дистракция продолжается до восстановления голени.

Монолокальный закрытый последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез

Показания: тугоподвижные гиперпластические ложные суставы с укорочением голени в пределах 3-4 см с угловой деформацией или без нее, с выраженными Рубцовыми изменениями мягких тканей, хроническим безовищевым (дремлющим) остеомиелитом.

Методика остеосинтеза. При .правильной оси голени через каждый из отломков проводят по две лары перекрещивающихся спиц (через метафизы и диафизы) с таким расчетом, чтобы расстояния между метафизарными и диафизарными спицами на каждом отломке были в пределах 10 см. Все спицы по общим правилам фиксируются к 4 кольцам и затягиваются. Кольца попарно соединяются между собой стержнями. Осуществляется продольная компрессия в течение 10-14 дней. Затем аппарат переводится на режим дистракции по 1/4 мм 3-4 раза в сутки.

Дистракция продолжается до клиническое наблюдение.

При сросшейся малоберцовой кости во время остеосинтеза осуществляется косая остеотомия ее, как правило, в нижней трети, чтобы длинный отломок ее и после дистракции перекрывал зону возникшего диастаза.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 26 лет, в раннем детстве перенес гематогенный остеомиелит левой болыпеберцовой кости, приведший к патологическому перелому в средней трети. В результате неоднократных секвестр- и некрэктомий к моменту окончания физиологического роста сформировался дефект большеберцовой кости (рис. 77). Больной ходит без вспомогательных средств опоры в туторе. Учитывая неоднократные обострения остеомиелитичеокого процесса с открытием свищей как в верхней, так и в нижней трети голени, осуществили яа-Рис. 77. Рентгенограммы больного крытый монолокальный компрессионно-Л. до лечения дистракционный остеосинтез. Во время

128

Рис. 78. Рентгенограммы больного Л. -после окончания дистракции

наложения аппарата осуществлена косая остеотомия диафиза малоберцовой кости в нижней трети (рис. 78). Рана зажила первично. Дозированной дистрак-цией восстановлена длина голени. Через 2 месяца фиксации диастаз между концами отломков большеберцовой кости выполнился костным регенератом. Аппарат снят. Обострения остеомиелитичеокого процесса не было ни во время дистракции, ни после. Через 0,5 года (рис. 79) после снятия аппарата пациент стал ходить без вспомогательных средств опоры.

Отдаленный результат через 3 года - дефект ликвидирован, длина голеней одинаковая.

Билокальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез с оперативным удлинением отломков и голени

в целом

Показания: дефекты большеберцовой кости без диастаза между концами отломков или с небольшим диастазом в пределах

Рис. 79. Рентгенограммы голени больного Л. через 1 год после остеосинтеза

9 А. А. Девятов J29

Рис. 80. Схема билокального синхрон, ного компрессионно-дистракциошюго оетеосинтеза

0,5-0,8 см, который может быть устранен одномоментно. Обычно при этом имеется укорочение голени, равное величине дефекта или несколько меньшее (на величину диастаза).

Методика остеосинтеза зависит от формы концов отломков, величины дефекта большеберцо-вой кости и его локализации.

а) При локализации дефекта большеберцовой кости в нижней трети через дистальные и проксимальные метафизы обеих костей голени проводятся по две перекрещивающиеся спицы. Еще одна пара спиц проводится через дистальный конец проксимального отломка. Все спицы фиксируются к трем кольцам с соблюдением центроситета и натягиваются. Кольца соединяются стержнями. Осуществляется Г-образная остеостомия проксимального метафиза большеберцовой кости и короткая косая остеотомия малоберцовой в средней трети (рис. 80). Через 7 дней после операции начинается дозированная дистракция между верхним и средним кольцом по 1 мм в сутки (0,25 мм - 4 раза в день) через равные промежутки времени до восстановления длины голели. Среднее и дистальное кольца постоянно сближаются для создания компрессии на стыке отломков.

б) При локализации дефекта большеберцовой кости в верхней трети кроме двух пар базисных спиц проводится еще одна пара через проксимальный конец дистального отломка. Монтируется также аппарат из 3 колец. После соединения колец стержнями осуществляется чрезнадкостничиая короткая косая остеотомия дистального отломка большеберцовой кости «а границе метафиза и диафиза и косая остеотомия малоберцовой в средней трети. После образования между отломками остеоидного недифференцированного регенерата (7 дней фиксации) осуществляется дозированная дистракция между средним и дистальным кольцом ло 1 мм в сутки и постоянная компрессия на стыке отломков. в) При расположении дефекта большеберцовой кости в средней трети и величине его более 4 см вначале накладывается только базисный аппарат. Через конец проксимального отломка в косопродольном направлении -проводятся две спицы с упорными площадками. Нижние концы их фиксируются к дистальному кольцу зажимами. Осуществляется Г-образная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости и косая остеотомия

130

малоберцовой в нижней трети. Дозированной дистракцией между базисными кольцами осуществляется восстановление длины голени. После этого через концы дистального и проксимального отломков, отступая на 4-5 см от зоны стыка их, проводят еще две пары спиц и фиксируют их к дополнительным кольцам. Все 4 кольца соединяются стержнями. Концы отломков компрессируются.

Для восстановления длины голени, когда в проксимальной трети имеется множество спаянных с костью рубцов, может быть осуществлена « остеотомия дистального отломка. При этом малоберцовая кость рассекается в верхней трети, а спицы, удерживающие от растяжения зону стыка отломков, проводятся в обратном направлении и фиксируются к проксимальному кольцу. Дальнейшая тактика лечения такая же, как и при остеотомии проксимального отломка.

Характер компрессии на стыке отломков зависит от их формы. При поперечной или близкой к ней плоскости излома осуществляется продольная компрессия, при скошенной - встречно-боковая за счет натяжения спиц с упорными площадками или дугообразно изогнутых спиц.

При больших дефектах большеберцовой кости, превышающих !0 см, осуществляется удлиняющая остеотомия обоих отломков, а спицы, удерживающие от растяжения зону стыка отломков, проводятся через концы как дистального, так и проксимального отломков. После восстановления длины голени через концы отломков проводятся дополнительные перекрещивающиеся спицы и аппарат перемонтируется. Удерживающие

спицы удаляются.

,

Билокальный синхронный компрессионно-дистракционный

остеосинтез с бескровным удлинением сегмента за счет

дистракционного эпифизеолиза

У подростков 12-14 лет перед закрытием зон роста, а при опасности вспышки или обострения остеомиелитического процесса после удлиняющей остеотомии - в более раннем возрасте возможно восстановление длины голени и замещение дефекта большеберцовой кости за счет дистракционного эпифизеолиза дис-тальной или проксимальной ростковой зоны. Особенностью данной методики является то, что соответствующие базисные спицы проводятся не через метафиз кости, а через эпифиз сразу под (или над) ростковой зоной. Малоберцовая кость всегда остеотомиру-ется. При прочих равных условиях значительно чаще осуществляется эпифизеолиз проксимальной ростковой зоны. Еще реже осуществляется дистракционный эпифизеолиз обеих ростковых зон. Вообще методика дистракционного эпифизеолиза должна применяться с большой осторожностью и только при абсолютных показаниях (опасность вспышки дремлющей инфекции и обширные рубцы в зоне предполагаемой дистракции).

9* 1,31

Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез с оперативным удлинением одного или обоих

отломков

Следует отметить, что методика возмещения дефектов длинных костей путем удлинения одного из отломков была предложена Г. А. Илизаровым еще в 1966 году. Этот принцип был положен в основу возмещения врожденных и приобретенных дефектов длинных костей верхних и нижних конечностей, естественно, с учетом их анатомических особенностей.

Для оперативного билокального последовательного дистрак-ционно-компрессионного остеосинтеза считаются показанными дефекты большеберцовой кости в пределах 15-20 см и с диастазом между отломками не менее 2 см.

а) При локализации дефекта в средней и нижней трети боль-шеберцовой кости замещение его осуществляется удлинением проксимального отломка. Для этого на голень накладывается базисный аппарат. Через конец проксимального отломка в косопродольном направлении сверху вниз проводятся две дистракци-оннонаправляющие спицы: одна - с наружной поверхности голени <на внутреннюю, другая-с внутренней поверхности на наружную. Верхние концы спиц штыкообразно изгибаются и тракцией по оси погружаются под кожу. Нижние концы спиц фиксируются к дистракционным спицезажимам, которые с помощью флажков прикрепляются к дистальному кольцу аппарата (рис. 81). После этого осуществляется Г-образная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости по направлению сверху спереди вниз и кзади. Если имеется укорочение голени, то из наружного разреза остеотомируется -малоберцовая кость в нижней трети.

На 7-й день после операции начинается дозированная диет-ракция по 1 мм в сутки за 4 приема до стыковки промежуточного фрагмента с концом дистального отломка. После этого через конец промежуточного фрагмента проводятся две дополнительные перекрещивающиеся спицы и фиксируют их к третьему кольцу. Оно соединяется стержнями с базисными кольцами. Дистракци-оннонаправляющие спицы удаляются. При поперечной форме излома концов состыкованных фрагментов между ними осуществляется продольная компрессия. При косой форме излома через конец дистального отломка во фронтальной плоскости проводится спица с упорной площадкой и натяжением ее осуществляется встречно-боковая компрессия.

Если концы отломков неконгруэнтны, то одновременно с проведением дополнительных спиц через небольшой разрез долотом сбивают «остные выступы, мешающие адаптации отломков. Сбитые костные шипы и рубцы между концами отломков не удаляются. Задача оперативного вмешательства заключается только в кооптации отломков.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 32 лет, поступил на лечение с посттравматическим дефектом большеберцовой кости в средней трети на протяжении 8 см. Осуществлено оперативное замещение дефекта большеберцовой кости удлинением проксимального отломка (рис. 82). Аппарат снят через 5 месяцев после операции. Наступила консолидация отломков. Через 2 года после операции произошла костная перестройка как в области остеотомии, так и на месте стыка отломков. Восстановлены целость большеберцовой кости, длина и функция конечности.

б) При локализации дефекта большеберцовой кости в верхней трети замещение его осуществляется удлинением дистального отломка. Для этого после наложения на голень базисного аппарата долотами осуществляется чрезнадкостничная короткая косая остеотомия дистального метафиза большеберцовой кости во фронтальной плоскости по направлению сверху спереди - вниз и кзади. При необходимости восстановления длины голени осуществляется и остеотомия малоберцовой кости на -границе верхней и средней трети.

Рис. 81. Схема оперативного билокальяого последовательного дистракционнокомпрессиошюго остеосинтеза

132

Рис. 82. Рентгенограммы больного Б. до лечения, во время лечения и после лечения

133

Перед остеотомией большеберцовой кости через .проксимальный конец диетального отломка в косопродольном -направлении проводятся две дистракционнонаправляющие спицы. Нижние концы их штыкообразно изгибаются и погружаются под кожу до упора в отломок, а верхние крепятся к дистракционным зажимам. Последние фиксируются к проксимальному кольцу спаренными флажками или углообразно изогнутыми планками.

На 7-й день после операции начинается дозированное (по

I мм в сутки) перемещение промежуточного фрагмента в дефект кости до стыковки его с проксимальным отломком. После этого осуществляется второй этап оперативного вмешательства. Через проксимальный конец промежуточного фрагмента проводятся две перекрещивающиеся спицы и фиксируются к третьему кольцу. Все три кольца соединяются стержнями. Для усиления жесткости фиксации могут проводиться и другие дополнительные спицы. На месте стыка отломков постоянно осуществляется продольная или встречно-боковая компрессия в зависимости от формы концов отломков. При неконгруэнтности состыкованных отломков осуществляется экономная оперативная кооптация их без удаления тканей. Аппарат снимается после наступления консолидации отломков, о чем будет изложено ниже в главе о послеоперационном ведении больных.

Проиллюстрируем сказанное клиническим наблюдением.

Больной М., 34 лет, поступил на лечение с диагнозом «посттравматическнн дефект левой большеберцовой кости на протяжении 20 см в верхней трети, хронический концевой остеомиелит». Травму получил 4 года назад. Инвалид

II группы. Под наркозом осуществлен билокальный последовательный дистрак-ционно- компрессионный остеосинтез. Для удлинения конечности произведена поперечная остеотомия диетального отломка на границе метафиза и диафиза. После замещения диастаза общей днстракцией восстановлена длина голени. Одновременно бескровно устранена эквино-варусная деформация стопы. Образовавшийся дистракционный регенерат (рис. 83 а, б, в, г) постепенно скомпактн-зировался. На стыке отломков осуществлялась закрытая продольная компрессия. Наступило сращение. Общий срок

лечения 1,5 года. Восстановлена целость большеберцовой кости, длина голени, устранена деформация стопы, конечность стала опороспособной, ликвидирован остеомиелит. Пациент полностью трудоспособен.

в) При больших дефектах большеберцовой кости, превышающих 15-20 см, для ускорения замещения дефекта осуществляют оперативное удлинение обоих отломков. Для этого после наложения базисного аппарата через концы обоих отломков во встречном направлении проводят дистракционнонаправляющие спицы с упорами. Свободные концы всех четырех спиц фиксируются дис-тракционными зажимами к дистальному и проксимальному кольцам. Долотами осуществляется поперечная остеотомия обоих отломков на уровне метафизов. Дозированная дистракция начинается на 7-й день после операции в обычном темпе и ритме. Таким образом, общее смещение отломков в дефект составит 2 мм в сутки, что вдвое ускоряет сроки замещения дефектов при удлинении только одного отломка. После стыковки промежуточных

Рис. 83. Рентгенограммы .больного М.: а - до лечения, б-сразу после перемещения промежуточного фрагмента; а - через 3 месяца; г - отдаленный результат

135

фрагментов проводятся дополнительные спицы, которые фиксируются к 2 кольцам. Все 4 кольца соединяются стержнями. Дис-тракционнонаправляющие спицы удаляются. Между состыкованными фрагментами осуществляется продольная или встречно-боковая

компрессия по общим правилам.

Билокальный последовательный дистращионно-компрессионный

остеосинтез с бескровным удлинением отломков за счет дистракционного эпифизеолиза или остеоклазии

Дистр акционный эпифизеолиз для замещения дефектов большеберцовой кости применяется в основном у детей старше 10 лет и только в тех неблагоприятных случаях, когда имеется опасность вспышки затихшего остеомиелита после удлиняющей остеотомии или разлитой гнойный процесс, препятствующий открытому хирургическому вмешательству. Как правило, применяется эпифизеолиз проксимальной ростковой зоны болыпеберцовой кости.

После наложения базисного аппарата (проксимальные спицы при этом проводятся не через метафиз, а через эпифиз больше-берцовой кости) через конец проксимального отломка проводятся еще две перекрещивающиеся спицы. Они фиксируются к кольцу и натягиваются. Все три кольца соединяются стержнями. При сопутствующем укорочении голени осуществляется остеотомия малоберцовой кости в нижней трети.

Навинчиванием гаек растяжных стержней между средним и верхним кольцом на операционном столе осуществляется одномоментный дистр аукционный эпифизеолиз. Разъединение эпифиза и метафиза определяется по резкому падению напряжения спиц. После контрольной рентгенографии между верхним и средним кольцом снимается дистракция и обратным навинчиванием гаек, соединяющих кольца стержней, эпифиз и метафиз доводятся до контакта. Тем самым ликвидируется диастаз между ними, возникший в момент эпифизеолиза.

В дальнейшем, если проксимальный отломок большеберцовой кости достаточной длины (равен хотя бы 1/2 длины большеберцовой кости), а дефект не превышает 4-5 см, компановка аппарата не изменяется.

Через 2-3 дня после операции начинают дозированную дистр акцию по 1 мм в сутки для низведения промежуточного фрагмента в дефект кости. После стыковки промежуточного фрагмента с дистальным (при поперечной форме излома) или дублирования концов отломков (при скошенной форме излома) между ними осуществляется продольная или встречно-боковая компрессия по описанной ранее методике.

В тех случаях, когда проксимальный отломок короткий или когда дефект превышает 5см, низведение промежуточного фрагмента осуществляется дистракционнонаправляющими спицами (с

13В

целью предотвращения прорезывания спицами мягких тканей). Для этого через конец проксимального отломка в косопродоль-ном направлении Проводятся две спицы с упорами, нижние концы которых крепятся дистракционными зажимами к дистальному кольцу аппарата. Перекрещивающиеся спицы, проведенные через конец проксимального отломка, удаляются, а среднее кольцо демонтируется. Последующая тактика такая же, как и при оперативном удлинении проксимального фрагмента.

При выраженном остеопорозе проксимального отломка и достаточной длине его у

взрослых, при опасности возникновения на-гноительного процесса можно осуществить (вместо остеотомии) закрытую остеоклазию этого отломка с помощью спиц, проведенных через дистальный конец его.

Аппарат монтируется так же, как и при дистракционном эпи-физеолизе. В отличие от эпифизеолиза, который достигается продольной дистр акцией, остеоклазия осуществляется ротацией конца отломка. Для этого между проксимальным и средним кольцом устанавливают два диаметрально расположенных ротационных узла, описанных ранее во второй главе. Навинчиванием гаек стержней на операционном столе осуществляется ротация конца отломка, пока не произойдет закрытый винтообразный перелом его. После этого среднее кольцо возвращается в прежнее положение. Ротационные узлы демонтируются, а вместо них между средним и верхним кольцом устанавливаются дистракционные стержни. Дозированная дистракция начинается на 4-5-й день после операции. Так как при таком механизме перелома, как правило, сохраняются внутрикостные сосуды, репаративная регенерация кости и образование дистракционного регенерата происходят более интенсивно, что сокращает сроки сращения отломков. Дальнейшая тактика ведения больных обычная.

Билокальный последовательный дистращионно-компрессионный

остеосинтез при замещении краевого дефекта дозированной дистракцией отщепа одного из отломков

Показанием для данной методики служат краевые дефекты большеберцовой кости после открытых крупнооскольчатых переломов или после пристеночной резекции кости по поводу остеомиелита или доброкачественной опухоли.

После анестезии проводятся перекрещивающиеся спицы через метафизы большеберцовой кости и монтируется -базисный аппарат. Кольца соединяются телескопическими стержнями. Через небольшой разрез мягких тканей долотом осуществляется пристеночная остеотомия большеберцовой кости с таким расчетом, чтобы образовался фрагмент кости, связанный с мягкими тканями и по форме близкий к дефекту кости. Через отколотый фрагмент в косопродольном направлении проводят одну или две дистракционнонаправляющие спицы, свободные концы которых дистракцм-

137

Рис. 84. Схема замещения краевого де фекта большеберцовой кости

онными зажимами фиксируются к соответствующему кольцу аппарата. На 7-й день начинается дозированная дистракция для низведения фрагмента в дефект кости (рис. 84). Образующийся при этом дистракционный регенерат вместе с фрагментом полностью выполняет дефект кости, а если при этом имелось еще и несращение, то одновременно наступает консолидация отломков.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной П. поступил на лечение через 1,5 года после травмы с несросшимся переломом правой большеберцовой кости в средней трети и краевым дефектом ее после открытого перелома, ложным суставом правого бедра в нижней трети, осложненным концевым остеомиелитом. Остеомиелит развился после остеосинтеза бедра массивной пластиной. На голени - аппарат Илизарова из двух колец и интрамедуллярный стержень. Операция была

произведена год назад в другом лечебном учреждении. Нами осуществлен чрескостный остео-синтез костей голени, удален интрамедуллярный стержень, осуществлена пристеночная остеотомия проксимального отломка большеберцовой кости для замещения краевого дефекта, удалена пластина с бедра и осуществлен чрескостный остеосинтез бедра. Дистракция продолжалась 1 месяц, фиксация - 4 месяца. Наступило полноценное сращение отломков и ликвидирован краевой дефект большеберцовой кости (рис. 85). Одновременно сраслись отломки бедренной кости. Через 1 год после операции в зоне перелома большеберцовой кости . наступила перестройка костного регенерата.

Рис. 85. Рентгенограммы больного П. до" лечения, во время и после лечения

138

Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный

остеосинтез с одновременным утолщением удлиняемого отломка большеберцовой кости

Создание костного регенерата необходимого объема достигается в том случае, если производят закрытую остеоклазию или остеотомию одного из отломков большеберцовой кости таким образом, чтобы протяженность излома в 2-4 раза превышала диаметр диафиза кости. Затем дистальный конец перемещаемого отломка отводят от плоскости остеотомии

.под углом в темпе 1 мм в сутки в течение 7-10 дней, после чего дистальный конец фиксируют, а проксимальный отводят от плоскости перелома в темпе до 2 мм в сутки с одновременным отведением всего отломка в сторону и вниз до получения необходимой

толщи«ы и плотности костного регенерата.

Операцию проводят под местной анестезией «ли наркозом. Накладывают базисный аппарат. После этого производят закрытую остеоклазию кости или остеотомию дистального конца проксимального отломка. Через 3 дня после остеотомии начинается первый этап формирования костного регенерата, заключающийся в отведении астеотомирова-нного фрагмента кости. Проксимальный конец дистального отломка частично остается в соприкосновении с проксимальным фрагментом кости, а дистальный конец его при помощи дополнительно проведенной спицы смещается под углом, в темпе отведения 1 мм в сутки, от поверхности остеотомии. Отведение заканчивают через 7-10 дней. Затем проводят второй этап перемещения отломка, целью которого является объемное формирование костного регенерата и придание ему необходимой толщины. Для этого с помощью дополнительно проведенной спицы осуществляют фиксацию дистального конца перемещаемого отломка, а спицей, проведенной дополнительно в проксимальном конце этого же отломка, производят перемещение его от поверхности излома. Темп отведения может доходить до 2 мм в сутки. Перемещение отломка заканчивают тогда, когда ширина регенерата будет приближаться к заданной. При этом мягкие ткани и сосудисто-нервный пучок не будут подвергаться травматизации, так как концы перемещаемого отломка будут тупыми (Ввиду их частичного рассасывания и покрытия новообразованной костной тканью. После того как будет достигнута необходимая ширина и равномерная плотность костного регенерата, можно осуществлять удлинение его до необходимого размера по общепринятой методике. Ширина регенерата может регулироваться как протяженностью остеотомии, так и угловым смещением дистального отломка, имеющего достаточную протяженность поверхности излома. Чем шире регенерат, тем меньше возможность его истончения при больших удлинениях кости и тем быстрее будет нарастать его прочность при фиксации, что приводит к сокращению срока восстановления ;и перестройки увеличенной в объеме кости.

139

В зависимости от расположения поверхности дистального фрагмента большеберцовой кости нижняя поверхность перемещаемого фрагмента приводится в соответствующее положение для плотного контакта.

Замещение дефекта большеберцовой кости изменением формы малоберцовой

Для пластики дефекта большеберцовой кости может быть использована неповрежденная, а еще лучше - гипертрофированная малоберцовая кость. Показаниями к ней являются обширные субтотальные дефекты диафиза после травм или резекций по поводу остеомиелита или опухоли, обширные, спаянные с костью рубцы по передней и внутренней поверхности голени, выраженное нарушение трофики, диффузный вялотекущий остеомиелит отломков большеберцовой «ости.

Методики остеосинтеза. Для замещения дефекта большеберцовой кости может быть использована вся малоберцовая кость, фрагмент ее с нарушением целости «а одном или двух уровнях, а также пристеночный фрагмент без нарушения целости кости.

а) При замещении дефекта цельным фрагментом остеосинтез начинается с проведения двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы берцовых «остей и фиксации их к кольцам. Кольца соединяются стержнями. Если величина дефекта большеберцовой кости равна величине диастаза между отломками (малоберцовая кость не повреждена), то после наложения аппарата из двух разрезов по наружной поверхности голени поперечно остео-

томируют малоберцовую кость на границе метафизов и диафиза. Через эта же разрезы узким долотом сбивается кортикальная пластинка с наружной поверхности дистального и проксимального отломков большеберцовой кости в местах будущего контакта с фрагментом малоберцовой кости без удаления костного вещества. Во фронтальной плоскости через концы обоих отломков большеберцовой кости и концы среднего фрагмента малоберцовой проводят 4 спицы с упорными площадками параллельно друг другу. На малоберцовой кости упорные площадки располагаются сзади и снаружи, на отломках большеберцовой кости-спереди и изнутри. Общее направление всех спиц - вдоль межлодыжечной линии (рис. 86). Устанавливают еще 2 кольца, каждое между дополнительными спицами. Все кольца соединяют между собой стержнями. Концы спиц, противоположные упорным площадкам, фиксируют к дистракционным зажимам, которые устанавливаются на спаренные «флажки». Равномерной тягой за спицы с упорными площадками осуществляется сближение фрагментов. Боковая тракция начинается «а 7-й день после операции и осуществляется в темпе не более 1 мм в сутки. После достижения контакта между отломками большеберцовой и малоберцовой костей осуществляется их встречно-боковая компрессия для достижения

140

Рис. 86. Схема замещения дефекта большеберцовой кости за счет малоберцовой

межберцового синостоза межберцовой кости с боковой поверхностью большеберцовой. Первую неделю после достижения контакта компрессия осуществляется ежедневно, а затем-1 раз в 7 дней по 1 мм. Описанная методика применима в основном при пипетрофированной малоберцовой кости и при субтотальных дефектах.

Биомеханически более обоснованно внедрение в дефект большеберцовой кости фрагмента малоберцовой для создания сино-

Рис. 87. Схема замещения дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой с созданием торцевого упора

141

стоза между ними «конец в конец» с торцевым упором. Для это-го остеотомию малоберцовой кости делают в зависимости от уровня и расположения дефекта болыпеберцовой кости. Кость ос-теотом!ируется на 1 см проксимальнее конца проксимального отломка большеберцовой кости и на 1 см дистальнее конца дис-тального отломка. Одновременной тягой за спицы с упорами тем же темпом осуществляют боковую тр акцию промежуточного фрагмента малоберцовой кости. Продольную дистракцию прекращают, а отломок малоберцовой кости затягивают в дефект между отломками большеберцовой (рис. 87). Через эта же разрезы узким долотом формируют ложе в концах дистального и проксимального отломков большеберцовой кости. После центрации отломков осуществляется продольная компрессия тем же темпом до восстановления длины голени. Перед продольной компрессией для усиления жесткости фиксации фрагмента малоберцовой кости свободные концы спиц с упорными площадками фиксируются ко второй опорной балке и натягиваются.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больная К., 28 лет, инвалид I группы, поступила на лечение с диагнозом: «хронический диффузный гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости». Больна в течение 10 лет. Под наркозом осуществлена резекция диафиза большеберцовой кости в пределах здоровых тканей. При этом образовался дефект кости на протяжении 22 см. Осуществлен чрескостный остеосинтез аппаратом, а через 1 месяц, после заживления раны, - двойная остеотомия малоберцовой кости. Через последнюю проведены спицы с упорными площадками. На спицы нанизан также свободный аутотрансплантат малоберцовой кости,

Рис. 88. Рентгенограммы больной К.: а - до лечения, б - после замещения дефекта малоберцовой «остью

142

Рис. 89. Схема замещения дефекта большеберцовой кости пристеночным фрагментом малоберцовой

взятый с другой ноги. На 7-й день начата боковая тракция для внедрения отломков малоберцовых костей в дефект. После внедрения аппарат переведен на режим компрессии. Наступил синостоз между малоберцовой костью и отломками большеберцовой (рис. 88 а, б). Конечность стала опороспособной. Свищей нет. Пациентка работает. Группа инвалидности снята.

б) Для пластики небольших дефектов большеберцовой кости может быть использован не

цельный фрагмент малоберцовой кости, а пристеночный фрагмент ее. Для этого через разрез мягких тканей по наружной поверхности голени на уровне дефекта обнажают переднюю поверхность малоберцовой кости, не скелетируя ее, и долотами осуществляют пристеночную остеотомию, не нарушая общей целости кости. С наружной поверхности через просверленные в наружной кортикальной пластинке отверстия диаметром 3-4 мм через остеотомированный фрагмент и большеберцо-вую кость перпендикулярно к ее оси вдоль межлодыжечной линии выше и ниже дефекта проводят две параллельные спицы с упорными площадками (рис. 89). Спицы втягиваются до упора в остеотомированный фрагмент. Концы их, противоположные упорным площадкам, фиксируют к дистракционным зажимам и к балке, установленной вместо одного из телескопических стержней по передневнутренней поверхности. Через 7 дней после операции начинают дозированное перемещение фрагмента малоберцовой кости в направлении большеберцовой до контакта с ее заднена-ружной поверхностью. В последующем этими же спицами осуществляется постоянная компрессия отломков, вначале - ежедневная, затем - еженедельная до наступления синостоза.

При субтотальных и обширных дефектах большеберцовой кости с целью замещения дефекта и одновременного утолщения ма-

НЗ

лоберцовой кости осуществляется продольное расщепление ее и дозированное перемещение отщепленного фрагмента в дефект кости. Для этого поперечное рассечение малоберцовой кости (внутренней половины ее) делают на уровне концов отломков больше-берцовой. При дозированной боковой тракции фрагмента малоберцовой кости образуется дистракционный костный регенерат, который затем превращается в полноценную костную ткань. При этом площадь поперечного сечения малоберцовой кости может быть увеличена в 2-3 раза, что ускоряет время реабилитации больных и практически исключает длительное ношение фиксационных ортопедических аппаратов.

в) Для ускорения сроков сращения (оиностози ров амия) цельного фрагмента малоберцовой «ости или пристеночного отщепа ее, вводимого в дефект большеберцовой, с отломками большебер-цовой кости был предложен способ погружения перемещаемого фрагмента в дистракционный костный регенерат, образованный на концах отломков. Способ осуществляется следующим образом.

Через дистальный и проксимальный метафизы обеих берцовых костей проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируются в кольцах аппарата Илизарова. Кольца соединяют стержнями. В тех случаях, когда дефект большеберцовой кости равен диастазу между дистальным и проксимальным фрагментами большеберцовой кости, из 2 разрезов осуществляют поперечную остеотомию концов отломков, отступая от вершины на 1,5- 2 см. На этих же уровнях осуществляют остеотомии малоберцовой кости. По внутренней поверхности .между кольцами устанавливается б>алка, кольца соединяются стержнями. Во фронтальной плоскости через средний фрагмент малоберцовой кости проводятся спицы с упорными площадками кнаружи. Внутренние концы спиц фиксируются тракционными устройствами к балке. Через наружные края каждого из остеотомированных фрагментов большеберцовой кости под углом 45° к линии остеотомии проводится леска. Внутренние >концы лесок также фиксируются тракционными устройствами к балке. Раны зашиваются. Через неделю начинают дозированное перемещение малоберцовой кости в дефект большеберцовой кости и ротацию фрагментов большеберцовой кости. При этом в зонах растяжения образуются дистракционные регенераты, состоящие из густой капиллярной сосудистой сети. После

поворота фрагментов большеберцовой кости на 90° трак-ция их прекращается. Фрагмент малоберцовой кости вводится в дефект большеберцовой. При этом концы его контактируют не с кортикальной пластинкой большеберцовой кости, как при способе Илизарова, а с губчатой костной тканью дистракционных регенератов (рис. 90). Это приводит к быстрому объединению сосудистых бассейнов обеих берцовых костей и ускорению сращения. Если дефект большеберцовой кости больше диастаза между отломками, а ,малоберцовая кость цела и срослась без укорочения, обычно имеется вывих головки малоберцовой кости и (или) наружной лодыжки. В этом случае проводятся по две перекрещи-

144

Рис. 90. Схема внедрения фрагмента малоберцовой кости в дистракционные регенераты

вающиеся спицы только через метафизы большеберцовой кости и восстанавливается длина сегмента до вправления головки малоберцовой кости и наружной лодыжки. Затем производится операция по вышеуказанной методике.

В тех случаях, когда дефект большеберцовой кости больше диастаза между отломками, а малоберцовая кость срослась с укорочением, накладывается аппарат из 2 колец с перекрещивающимися спицами, проходящими через метафизы берцовых костей. Короткий отломок большеберцовой кости и малоберцовая кость остеотомируются на одном уровне. Вторая остеотомия малоберцовой кости осуществляется дистальнее (или прокоимальнее) конца противоположного отломка большеберцовой с учетом необходимого удлинения голени. Причем сначала через средний фрагмент малоберцовой кости проводится только одна спица с упором снаружи в области короткого отломка большеберцовой кости. Дозированной продольной дистракцией восстанавливается длина голени, одновременно осуществляется перемещение конца малоберцовой кости и ротация остеотомировэнного конца больше-берцовой. После этого остеотомируется конец более длинного отломка большеберцовой кости и проводится спица с упором через одноименный конец среднего фрагмента малоберцовой. По описанной методике ротируется фрагмент большеберцовой кости и поперечно перемещается конец малоберцовой.

Рис, 91. Фото голени больного С. до лечения

берцовой кости (если она цела) к через 7 дней начинают ежедневную дистракцию между кольцами до полного восстановления длины голени. Между средним кольцом и дисталыюй опорой, как и в предыдущем случае, проводят еженедельную ком-ирвсоию по

1 мм.

После восстановления длины голени режим компрессии и дистракции такой же. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной С., 32 лет, поступил на лечение через 2 месяца после травмы с инфицированным переломом обеих костей левой голени в нижней трети с диаг-

Рис. 92. Рентгенограммы больного С.: а - после радикальной хирургической обработки, б- после окончания дистракции и отдаленный результат

147

Рис. 93. Фото больного С. через 2 года после травмы

нозом «некроз мягких тканей и рал-вившийся остеомиелит всего дпсталь-ного конца большеберцовой кости с гнойным артритом» (рис. 91). На первом этапе была осуществлена радикальная некрэктомия с иссечением суставных концов берцовых костей от места перелома, нейтральный чрескостный ос-теосинтез аппаратом. После заживления раны мягких тканей долотами сделана Г-образная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости. Снято промежуточное кольцо п удалены перекрещивающиеся спицы. Через конец промежуточного отломка проведены две дястракционнонаправляющие спицы.

Дозированной дистракцией отломок низведен до контакта с таранной костью. Дистракционнонаправляющис спицы удалены.

Проведены две дополнительные перекрещивающиеся спяцы и перемонтирован аппарат. Через 4 месяца наступила консолидация отломков и аппарат снят. Через два года после операции восстановилась целость большеберцовой кости и длина голени. Имеется анкилоз голеностопного сустава в правильном положении. Остеомиелита нет. Пациент работает на прежней работе, связанной с длительной ходьбой в поле (рис. 92, 93).

Остеосинтез при дефекте проксимального суставного конца большеберцовой кости

Замещение дефектов проксимального суставного конца большеберцовой кости может быть осуществлено либо за счет оставшегося фрагмента большеберцовой кости, либо за счет удлинения бедренной кости. В абсолютном большинстве случаев дефект суставного конца замещается удлинением дистального отломка. В тех редких случаях, (когда по каким-либо причинам сделать это невозможно, дефект замещается за счет удлинения бедренной кости. Какие же это случаи?

а) Прежде всего, бедренная кость как пластический материал используется тогда, когда с целью сохранения конечности при обширных размозжениях тканей голени и магистральных кровеносных сосудов приходится осуществлять субтотальную резекцию берцовых костей и радикальное иссечение поврежденных мягких тканей с последующим сближением дистального и проксимального отделов нижней конечности до возможности наложения сосудистых анастомозов. Это касается и случаев, требующих реплантации оторванной голени. Необходимость использования бедренной кости возникает также при субтотальной резекции

большеберцовой кости вследствие поражения ее остеомиелитиче-сшм процессом или доброкачественной опухолью.

Через среднюю треть бедренной кости и дистальный метафиз берцовых костей проводят по две перекрещивающиеся спицы. Они фиксируются к двум кольцам и натягиваются. Кольца соединяются стержнями. Осуществляется одномоментная дистрак-ция до умеренного натяжения мягких тканей, о котором можно судить по улучшению кровоснабжения дистального отдела конечности (уменьшение отека стопы, усиление пульсового толчка на артериях стопы, потепление, исчезновение синюшности и т.д.),. а также на основании электрофизиологических исследований. После наложения аппарата передневнутренним парапател-лярным разрезом рассекаются мягкие ткани. Обнажается передняя поверхность бедренной кости и внутреннего мыщелка. Долотами осуществляется косая остеотомия дистального метадиафиза бедра во фронто-сагиттальной плоскости от межмыщелковой ямки на внутреннюю поверхность бедра таким образом, чтобы образовался фрагмент внутреннего мыщелка с метафизом и частью диафиза, связанный с мягкими тканями. Через внутренний мыщелок в косопродольном направлении проводят две длинные спицы. Одна из них - сверху спереди вниз кзади и кнаружи, другая - сверху сзади снаружи вниз кпереди и кнутри. Верхние концы дистракционнонаправляющих спиц штыкообразно изгибаются и погружаются под кожу до упора в мыщелок. Нижние концы с помощью дистракционных стержней и системы «флажков» крепятся к дистальному кольцу. Дозированной дистракцией по 1 мм в сутки отколотый фрагмент низводится в дефект большеберцовой кости до контакта с проксимальным концом дистального отломка. Если диастаз меньше дефекта, то после достижения контакта дозированная дистракция осуществляется за счет стержней, соединяющих кольца, и продолжается до восстановления длины конечности.

Через 2 недели осуществляется второй этап оперативного лечения. Вскрывается место стыка отломков, и конец отломка большеберцовой кости после снятия хрящевых покровов погружается во внутренний мыщелок бедра. Отступая на 5 см выше и ниже стыка отломков через промежуточный фрагмент и дистальный отломок большеберцовой кости, проводят по 2 дополнительные перекрещивающиеся спицы и фиксируют их к 2 кольцам. Все 4 кольца соединяются между собой стержнями. Дистракци-оннонаправляющне спицы удаляются. Демонтируются и стержни, соединяющие дистальное и проксимальное кольца. В последующем еженедельно между средними кольцами осуществляется компрессия на 1 мм, а между верхним и средним кольцами-такая же дистракция. При необходимости для усиления жесткости фиксации через бедренную кость могут быть проведены дополнительные спицы, которые фиксируются к дополнительным наружным опорам.

б) Для замещения дефекта проксимального суставного конца

149

за счет удлинения дистального отломка также вначале накладывают базисный аппарат.

Для этого через дистальные метафизы бедренной и берцовых костей проводят по 2 перекрещивающиеся спицы. Их фиксируют к 2 кольцам и натягивают. Кольца соединяются телескопическими стержнями с помощью планок.

Дальнейшая методика остеоюинтеза находится в прямой зависимости от соотношения диастаза между костями и величиной дефекта.

Если диастаза между бедренной и большеберцовой костью нет или он не превышает 2 см, то сразу после наложения базисного аппарата передненаружным продольным разрезом обнажается проксимальный конец большеберцовой кости и меж-мыщелковая ямка бедренной. Иссекаются рубцы и хрящевые покровы. Конец большеберцовой кости экономно скелетируетея. В межмыщедковой ямке делается небольшое углубление, в которое погружается конец отломка. Отступая на 10 см от его края, через отломок проводят еще 2 перекрещивающиеся спицы ;и фиксируют их к дополнительному кольцу, которое резьбовыми стержнями соединяют с проксимальным кольцом, а телескопическими - с дистальным. Стержни, соединяющие дистальное и проксимальное кольца, демонтируются. Между верхним и средним кольцами осуществляется одномоментная компрессия так, чтобы конец отломка большеберцовой кости -погрузился

вподготовленную для «его ямку. После этого долотами осуществляют короткую косую остеотомию дистального метафиз-а большеберцовой кости. С 7-iro дня дозированной дистракцией между средним и дистальным кольцами восстанавливают длину конечности. При этом еженедельно осуществляют компрессию на стыке бедренной кости и фрагмента большеберцовой. В показанных случаях одновременно с большеберцовой остеотомируют

вверхней трети и малоберцовую кость.

Если диастаз между бедренной и большеберцовой костью превышает 2 см, то после наложения базисного аппарата дефект замещают с помощью дистракционнонаправляющих спиц. Одновременно осуществляется остеотомия дистального метафиза больше-берцовой кости. После ликвидации диастаза и достижении контакта между концом промежуточного фрагмента и мыщелками бедренной кости осуществляется второй этап оперативного лечения. Он заключается в открытом погружении конца отломка большеберцовой «ости в подготовленное ложе в межмыщелковой ямке бедренной, перемонтаже аппарата и проведении дополнительных спиц. Дальнейшая тактика лечения такая же, как и замещение дефекта без диастаза.

Остеосинтез при фиксированной угловой деформации

Фиксированная угловая деформация при дефекте больше-берцовой кости может возникать либо в результате неправильного сращения отломков малоберцовой кости (под углом), либо вследствие образования грубых рубцов, либо в результате действия обоих указанных факторов.

При неправильном сращении отломков малоберцовой кости углообразная деформация голени устраняется одномоментно за счет остеотомии кости по вершине деформации (или остеокла-зии). Дальнейшая техника остеосинтеза и послеоперационная тактика такая же, - как и при оперативном последовательном би-локальном дистракционно-компреосионном остеосинтезе.

В случаях, когда углообразная деформация обусловлена грубыми рубцами, одномоментное устранение деформации невозможно из-за опасности ишемии и последующего некроза мягких тканей. Поэтому остеосинтез у таких больных расчленяется на несколько этапов. Проиллюстрировать это положение можно на примере

остеосинтеза при дефекте большеберцовой кости, сочетающемся с варусной деформацией ее. .

На первом этапе через метафизы большеберцовой кости с учетом варусной деформации проводят две пары перекрещивающихся спиц. Еще одна пара спиц проводится через конец проксимального отломка в плоскости, перпендикулярной оси его. У детей с сохраненной ростковой зоной верхние спицы могут быть проведены через эпифиз для последующего дистракционного эпи-физеолиза. Все три пары спиц крепятся к кольцам и натягиваются. Кольца устанавливаются с соблюдением центроситета. Два верхних кольца соединяются между собой стержнями и объединяются в систему. Эта система соединяется с дистальным кольцом телескопическими стержнями. При этом из-за несоответствия плоскостей расположения колец дистальное кольцо вынужденно устанавливается под некоторым углом к стержням, равным величине деформации. При деформациях более 30° сплошными стержнями соединить кольца не удается. В таких случаях устанавливают стержни с плоскостными шарнирами.

С 3-го дня после остеосинтеза начинают дозированную дист-ракцию только по двум внутренним стержням. Наружные гайки стержней не затягивают, так как это приводит к деформации кольца. При необходимости жесткой фиксации дистального кольца на дистракционные стержни надевают не обычные гайки, а сферические с соответствующими шайбами. Темп дистракции регулируется состоянием мягких тканей по вогнутой поверхности деформации. В любых случаях он не должен превышать 2 мм в сутки. После того, как аппарат будет выпрямлен в осевом сече-чении, угловая деформация автоматически устранится. Если замещение дефекта большеберцовой кости планировалось за счет дистракционного эпифизеолиза, то, устранив деформацию, начинают дистракцию по верхним стержням обычным для замеще-

151

ния дефекта темпом. Если дефект кости, а следовательно, и величина необходимого удлинения отломка не превышают 4- о см, то компановка аппар-ата остается неизменной до конца лечения. При скошенной форме концов отломков и необходимости их дублирования после окончания дистракции через конец дис-тального отломка проводят дополнительную спицу с упорной площадкой для усиления жесткости фиксации и создания встречно-боковой компрессии.

При более обширных дефектах низведение отломка кольцом нежелательно, так как это приводит к прорезыванию спицами мягких тканей, болям я возможности нагноения. Поэтому через конец промежуточного фрагмента в косопродольном направлении проводят две дистракционнонаправляющие спицы. Нижние концы их фиксируются к дистракционным зажимам и дальнейшее низведение отломка осуществляется только с их помощью. Перекрещивающиеся спицы удаляются, а кольцо демонтируется. После стыковки отломков (при поперечной форме излома) «ли их дублирования (при косой форме излома) через концы дистального и промежуточного фрагментов проводят дополнительные спицы для усиления жесткости фиксации и создания между отломками компрессии. При неконгруэнтной форме концов отломков осуществляется оперативная их кооптация.

У взрослых больных осуществляется оперативное удлинение проксимального отломка. Для этого после устранения варусной деформации на втором этапе, не перемонтируя аппарата, осуществляют поперечную либо Г-образную остеотомию проксимального метафиза большеберцовой кости. Дальнейшая тактика такая же, как и описанная выше.