как сближение отломков аппаратом и их компрессия неминуемо приводят к укорочению кости, а следовательно, к нарушению нормальных взаимоотношений в одном из лучелоктевых суставов. В крайних случаях можно осуществить укорачивающую остеотомию второй парной кости.
Вообще следует отметить, что сроки консолидации отломков костей предплечья после удаления накостных пластинок возрастают в 2-3 раза по сравнению с теми больными, лечение которых на предыдущих этапах было консервативным. В меньшей степени влияет на сроки лечения предшествующий интрамедуллярный остеосинтез тонкими стержнями Богданова.
3. ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В клинике значительно чаще встречаются посттравм этические дефекты лучевой кости, чем локтевой. Для замещения дефектов костей .предплечья применяются две принципиальные методики чрескостного остеосинтеза: монолокальный дистр акционный остео-синтез и билокальный (оперативный или бескровный, синхронный или последовательный) иомбияироваииый компрессионно-дистрак-циояный остеосинтез.
Монолокальный дистр акционный остеосинтез показан при дефекте лучевой кости на протяжении без диастаза с гиперпласти-ческим типом мозолеобразования и качательной амортизирующей подвижностью на стыке отломков. Методика остеосинтеза заключается
впроведении двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы костей предплечья и фиксации к ним базисного аппарата. Одна из проксимальных спиц при правильных анатомических взаимоотношениях в проксимальном лучезапястном сочленении проводится через обе кости, другая -только через лучевую. Дистальные спицы проводятся только через лучевую кость. Если имеется углообразная деформация, дистальные спицы проводятся с учетом ее. Кольца к спицам фиксируются с соблюдением центроситета и соединяются 4 телескопическими стержнями. При правильной оси лучевой кости со 2-3-го дня начинается равномерная продольная дистракция по всем 4 стержням по 0,25 мм 4 раза
всуши до восстановления длины лучевой кости, а следовательно, и устранения лучевой косорукости. Восстановление правильных анатомических взаимоотношений в дистальном лучелоктевом сочленении фиксируется третьей спицей с упором, проведенной через обе кости в плоскости дистального кольца со стороны локтевой кости. При сопутствующей углооб-разной деформации дистракция вначале осуществляется только по двум стержням, расположенным с вогнутой стороны. После выпрямления аппарата в осевом сечении и устранения углооб-разной деформации осуществляется общая дистр акция до восстановления длины лучевой кости. При необходимости для усиления жесткости фиксации через концы отломков можно провести еще по одной дополнительной спице.
204
Билокальный синхронный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется при дефектах лучевой кости без диастаза с выраженной патологической подвижностью на стыке отломков и нормоили гипопластичеоком типе мозолеобразования. Методика этого способа может быть рассмотрена на примере дефекта на протяжении диафиза в верхней трети. Вмешательство начинается с наложения базисного аппарата. Для этого в положении крайней супинации через метафизы лучевой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы и монтируется аппарат так же, как и при монолокальном дистракцион-ном остеосинтезе. Через проксимальный конец
дистального отломка, отступая от зоны несращения на 5 см, проводят еще две перекрещивающиеся спицы и с соблюдением центроситета фиксируют их к третьему кольцу. Верхние кольца соединяют короткими резьбовыми стержнями, а дистальные - телескопическими. Через небольшой paispes мягких тканей долотами осуществляют короткую косую остеотомию лучевой .кости на границе метафиза и диафиза. Между верхними кольцами осуществляют компрессию, которую затем поддерживают каждые 5 дней до полного сращения. Диетракцию между дистальньши кольцами начинают на 7-й день до 0,25 мм 4 раза в сутки до восстановления правильных анатомических взаимоотношений в дистальном лучелоктевом сочленении. Достигнутое положение фиксируют третьей спицей с упорной площадкой, проведенной через обе кости в плоскости дистального кольца.
Методика остеосинтеза при дефекте лучевой кости на протяжении диафиза в нижней трети принципиально такая же, но ос-теотомируют для удлинения проксимальный отломок в верхней трети.
При расположении дефекта лучевой кости в средней трети делают остеотомию дистального отлрмка, а компрессию между отломками на стыке осуществляют не кольцом, а двумя дистрак-ционнонаправляющими спицами с упорными площадками. Методика эта описана ранее в IV главе. После восстановления длины лучевой кости вблизи стыка отломков проводят еще по две перекрещивающиеся спицы и фиксируют их к двум дополнительным кольцам. Все 4 кольца соединяют стержнями, а дистракционнонаправляющие спицы удаляют.
Билокальный последовательный комбинированный дистракци-онно-компрессионный остеосинтез применяется при дефекте лучевой кости с диастазом между отломками не более 1 см. Остеосинтез начинается с проведения перекрещивающихся спиц и наложения базисного аппарата, как при монолокальном дистрак-ционном остеосинтезе. При расположении дефекта на протяжении диафиза в нижней трети через дисталыный конец проксимального отломка в косо-продольном направлении проводятся две дистракционнонаправляющие спицы с упорными площадками. Дистальные концы спиц фиксируются с помощью дистрак-дионных зажимов и флажков к дистальному кольцу. Осущест-
206
Рис. 109. Схема билокального остеосиитеза при дефекте лучевой кости
вляется чрезнадкостничная короткая косая остеотомия проксимального отломка в верхней трети. С 7-го дня после операции начинается дистракция направляющих спиц для низведения промежуточного фрагмента в диастаз до стыковки с дисталшым. Только после достижения контакта начинается дозированная дистракция по телескопическим стержням для восстановления длины лучевой кости и правильных анатомических взаимоотношений в дисталыном лучелоктевом сочленении. Во вправленном положении обе кости фиксируются спицей. Одновременно через дистальный конец промежуточного отломка проводятся еще 2 перекрещивающиеся спицы и фиксируются к третьему кольцу. Осуществляется перемонтаж аппарата. Все 3 кольца соединяются между собой стержнями, а дистракционнонаправляющие спицы удаляются. На стыке отломков осуществляется постоянная компрессия, а между верхними спицами - поддерживающая дистракция (рис. 109).
Если анатомические взаимоотношения в дистальном лучелоктевом суставе не были нарушены, то при наложении базисного аппарата одна из дистальных спиц также сразу проводится через обе кости.
При расположении дефекта на протяжении диафиза в верхней трети для замещения его делается остеотомия дисталуного отломка, а дистракционнонаправляющие спицы крепятся к проксимальному кольцу.
У детей при дефекте лучевой кости вместо остеотомии дис-тального отломка может быть осуществлен дистракционный эпи-физеолиз.
Принципиальная методика замещения дефекта локтевой кости такая же, как и дефекта лучевой. В редких случаях, когда необходимо восстановить дистальный суставный конец локтевой кости для ликвидации посттравматической локтевой косорукости, осуществляют изолированное оперативное удлинение оставшейся ее части. Для этого через метафизы
костей предплечья проводят две пары перекрещивающихся спиц и накладывают базисный аппарат. Одна из проксимальных спиц проводится через обе кости, другая - только через локтевую. Дистальные спицы проводятся через метафиз лучевой кости. Через дистальный конец культи локтевой кости в косо-продольном направлении проводятся две дистракционнонаправляющие спицы. Дистальные концы их дис-тракционными зажимами и системой флажков фиксируются к дистальному кольцу. Осуществляется короткая косая остеотомия локтевой кости на границе проксимального метафиза и диафиза. С 7-го дня начинается дозированная дистракция для перемещения костного фрагмента к дисталыгому метафизу лучевой кости. После низведения его до необходимого уровня в плоскости дис-тального кольца через обе кости со стороны локтевой проводится спица с упорной площадкой и фиксируется к кольцу. Дистракционнонаправляющие спицы удаляются.
4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
f
Среди посттравматических деформаций костей предплечья, обусловленных неустраненным смещением отломков или последующей трансформацией костной мозоли после прекращения иммобилизации, наиболее частьши являются: пронационные, углообразные, комбинированные лронационно-углообразные, а также сращение отломков со смещением по длине. Укорочена может быть одна из костей или обе. Укорочение обеих костей может быть равномерным и неравномерным. В зависимости от этих факторов складывается и клинико-рентгенологическая картина.
При равномерном посттрадаматическом укорочении ось предплечья, как правило, не нарушена, в обоих лучелоктевых суставах сохраняются правильные анатомические взаимоотношения, контрактур локтевого и лучезапяетного суставов нет, ротационные движения кисти ограничены незначительно. Больной трудоспособен. Функция верхней конечности нарушена незначительно или не страдает. Основным показанием для оперативного удлинения предплечья в таких случаях является неудовлетворенность больных (в основном женщин) косметическим недостатком. С функциональной точки зрения при равномерном укорочении обеих костей предплечья оперативной коррекции подлежат только те
207
случаи, когда из-за смещения отломков по длине наступает выраженное ограничение лросупинационных движений, или, несмотря на систематическую ЛФК, не восстанавливается мышечная сила.
Посттравм этическое укорочение одной из костей предплечья клинически проявляется в косорукости (лучевой или локтевой), ограничении движений в лучезапястном суставе, лучелоктевых, снижении мышечной силы. Функции верхней конечности резко нарушаются. Больной не может выполнять прежнюю работу, если она была связана с рукодельными навыками. Укорочение одной из парных костей неминуемо приводит к нарушению анатомических взаимоотношений в лучелоктевых суставах. При укорочении локтевой кости возникает либо подвывих (вывих) в дис-тальном сочленении, либо вывихивается головка лучевой кости. При укорочении лучевой кости наступает подвывих (вывих) головки локтевой кости. Такие же взаимоотношения возникают и при
неравномерном постравматическом укорочении костей предплечья. При этом превалировать будут те симптомы, которые обусловлены наиболее укороченной костью. В связи с этим практически любое посттравматическое укорочение одной из костей предплечья подлежит оперативной коррекции. При неравномерном укорочении парных костей оперативному или бескровному удлинению подлежит, как правило, только более укороченная, и не до первоначальной длины, а лишь до восстановления анатомических взаимоотношений в лучелоктевых суставах. В крайне редких случаях, когда укорочение менее укороченной кости превышает 4-5 см, возможно полное восстановление длины обеих костей.
Остеосинтез при пронационной деформации. Пронационная деформация чаще всего возникает из-за неустраненного ротационного смещения при изолированном переломе лучевой кости. Для устранения этой деформации на предплечье накладывается базисный аппарат. Дистальные спицы проводятся только через лучевую кость, проксимальные - через обе кости. Дистальное кольцо фиксируется к спицам с соблюдением центроситета, но со смещением по периферии на величину ротационной деформации.
При прочной костной мозоли долотами осуществляют полную или частичную остеотомию ее по линии сращения. Недостаточно окрепшую мозоль можно трансформировать закрытым способом.
Оба кольца соединяются 4 телескопическими стержнями в симметричных отверстиях. Постепенным законтрагаиванием гаек стержней осуществляется постепенный разворот дистального отломка (а вместе с ним и фрагмента лучевой кости) в правильное положение. Пронационная деформация устраняется либо на операционном столе (после полной остеотомии), либо в течение 4-7 дней - при трансформации и неполной остеотомии. Ротационную деформацию, при которой возникает угроза ишемии из-за резкого перегиба сосудов, можно устранять и постепенно. Для этого между базисными кольцами монтируется промежуточное.
208
Оно соединяется с проксимальным кольцом телескопическими стержнями, а с дистальным - двумя ротационными узлами, конструкция которых описана в IV главе.
Остеосинтез при углообразных деформациях. Углообразные деформации как одной кости, так и обеих костей предплечья устраняются однотипно. На предплечье с учетом деформации накладывается базисный аппарат. Через метафизы проводится по три перекрещивающиеся спицы. Вблизи вершины деформации устанавливается еще одно или два (выше и ниже вершины на 3- 4 см) промежуточных кольца. Все кольца соединяются резьбовыми стержнями. Через один из отломков (или оба) в плоскости деформации проводятся спицы с упорными площадками с выпуклой стороны. Конец спицы, противоположной упорной площадке, фиксируется к дистракционному устройству. Такая же система монтируется и на другую кость, если она тоже деформирована.
При прочном сращении отломков из небольших разрезов долотами осуществляется кортикотомия на вершине деформации с вогнутой стороны.
Деформация устраняется синхронным натяжением репозици-овных спиц и дистракцией по стержням, располагающимся с вогнутой стороны деформации до выпрямления аппарата в осевом сечении.
Устранение комбинированных пронационно-углообразных деформаций. Устранение комбинированных деформаций осуществляется поэтапно,. В начале накладывается базисный аппарат и устраняется Пронационная деформация, затем в плоскости деформации проводятся спицы с упорными площадками для устранения смещения отломков под углом. Промежуточные кольца можно смонтировать сразу или ввести их в систему аппарата после проведения репозиционных спиц на втором этапе. Второй вариант более .предпочтителен, хотя и более трудоемок.
Оперативное восстановление длины предплечья при равномерном посттравматическом укорочении обеих парных костей. Оперативное вмешательство заключается в наложении на предплечье базисного аппарата из двух колец и телескопических стержней. Через метафизы локтевой и лучевой костей по обычной методике, описанной ранее, проводят по три перекрещивающиеся спицы, одна из них - через обе кости. Это необходимо для того, чтобы сохранить при дистракции правильные анатомические взаимоотношения в лучезапястных суставах. При наложенном аппарате долотами осуществляют короткую косую остеотомию проксимального метадиафиза локтевой кости и дистального - лучевой. Дозированную дистракцию начинают с 7-го дня. Темп удлинения - не более 1 мм в сутки.
Оперативное восстановление длины лучевой кости. Базисный аппарат такой же. Через проксимальные метафизы костей предплечья проводят три перекрещивающиеся спицы. Для сохранения полной амплитуды движений ,в локтевом суставе перед проведением спиц через переднюю полуокружность предплечья локтевой су-
209
став должен быть полностью разогнут, через заднюю - согнут. Две дистальные спицы проводят только через метафиз лучевой кости. Для сохранения полной амплитуды движений в лучезапястном суставе перед проведением спиц через переднюю (ладонную) поверхность кисти придается положением тыльной флексии, а пальцемполного разгибания. Если на контрольной рентгенограмме обнаруживается скошенность - суставной поверхности лучевой кости, то дистальные спицы проводятся не перпендикулярно оси луча, а с наклоном к ней с таким расчетам, чтобы после выпрямления аппарата в осевом сечении суставная поверхность давала
п .,п п правильное положение (рис.110).
Рис. 110. Схема оперативного удли- г ,-,
нения лучевой кости с коррекцией суПосле наложения аппарата ставной поверхности долотами осуществляют корот-
кую косую остеотомию дисталь-
«ой трети лучевой кости. При правильном положении суставной поверхности луча остеотомия его делается на границе, метафиза и диафиза. В тех случаях, когда одновременно с удлинением лучевой кости необходимо скорректировать положение суставной поверхности, остеотомия делается в пределах метафиза максимально близко к суставу.
У детей с сохранившейся зоной роста восстановление длины лучевой кости и коррекцию положения суставной поверхности можно осуществить бескровно за счет дистращионного эпи-физеолиза.
После восстановления длины лучевой кости и коррекции положения суставной поверхности в плоскости дистального кольца со стороны локтевой кости проводят еще одну спицу с упорной площадкой через обе кости. Концы спицы фиксируют к кольцу.
Оперативное восстановление длины локтевой кости. Базисный аппарат накладывается так же, как и при изолированном удлинении лучевой кости. Однако дистальные спицы проводятся через метафиз лучевой кости, а не локтевой. Кольца соединяются телескопическими стержнями. Осуществляется короткая косая остеотомия проксимального метафиза локтевой кости. Дозированной дистракцией с 7-го дня после операции восстанавливается ее длина. После вправления головки локтевой кости на уровне дистального кольца со стороны лучевой кости проводится спица с упорной площадкой и закрепляется.
210
Оперативное восстановление длины предплечья при неравномерном укорочении костей. При неравномерном укорочении костей предплечья вначале накладывают базисный аппарат и осуществляют удлинение наиболее укороченной кости до восстановления правильных анатомических взаимоотношений в дистальном ра-дио-ульнарном сочленении. После этого сразу приступают ко второму этапу. На уровне дистального кольца через обе кости проводят третью спицу с упорной площадкой. Долотами осуществляют чрезнадкостничную остеотомию второй парной кости на границе диафиза и метафиза. Спустя неделю начинают общую дис-трякцию до восстановления длины предплечья. При общем удлинении предплечья свыше 5 см из-за натяжения мышечно- фасци-ального футляра происходит сближение отломков локтевой и лучевой костей, что в последующем может привести к ограничению пронационно-супинационных движений. Для предупреждения этого после окончания дистракции через проксимальный конец дистального отломка локтевой кости и дистальный конец проксимального отломка лучевой кости в поперечном направлении проводят по одной спице с упорной площадкой со стороны межкостного промежутка. Свободные концы спиц фиксируют к дополнительным наружным опорам. Натяжением репозиционных спиц воссоздают ширину межкостного промежутка.