спиц. В бедренную часть тутора вгипсовывают 3 телескопических стержня с Т-образными концами. Резьбовые концы стержней вставляют в отверстие на кольце. После отвердевания гипса по стержням осуществляют продольную компрессию. Компрессию поддерживают навинчиванием гаек на резьбовые стержни каждые 5 дней. Через 6 недель аппарат снимают. Проводят санацию кожи в области проксимальных спиц. Дистальное кольцо со спицами оставляют. Больной находится на постельном режиме с отведенной конечностью.
После приведения кожи в порядок осуществляют второй этап оперативного лечения. Для этого через проксимальный конец бедра проводят две перекрещивающиеся спицы и фиксируют их к дуге. Дуга устанавливается параллельно биспинальной линии. Для удержания дуги в заданном положении через крыло таза проводят еще одну спицу и фиксируют ее ко второй дуге. Обе дуги соединяются короткими резьбовыми стержнями. Ниже основной дуги долотами осуществляют косую остеотомию бедренной кости во фронтальной плоскости по направлению сверху спереди вниз и кзади. Производят коррекционный разворот отломков. Ди-стальному отломку придают положение под углом 90° к биспинальной линии, а проксимальный остается в своем прежнем положении. Таким образом, между отломками образуется угол 120130°. Спустя 2-3 недели после второй операции начинают дозированную дистракцию по телескопическим стержням, соединяющим кольцо и верхние дуги. Темп дистракции обычный. Дистракцию продолжают до восстановления длины конечности. К этому времени наступает синостоз между проксимальными отломками бедра и костями таза. Аппарат снимается после созревания ди-стракционного регенерата.
185
4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ БЕДРА
Причины посттравматических укорочений. Наиболее частой причиной неравной длины бедер у взрослых является неправильное сращение отломков, т. е. сращение со смещением по длине. Второй по частоте причиной посттравматического укорочения бедра являются открытые переломы с потерей костной ткани вследствие повреждения, остеомиелитического процесса и оперативных вмешательств для ликвидации его. У детей отставание в росте бедра может быть следствием травматического остеозпифизеоли-.за дистальной ростковой зоны с преждевременным замыканием ее.
Показания и противопоказания. Оперативное удлинение бедра наиболее сложно и трудно достижимо без чрескостного остео-синтеза. По мнению Е. L. Compere (1936), «...осложнения, вызванные попытками удлинения конечности не считаясь с противопоказаниями, приводят к тому, что некоторые больные оказываются в худшем положении, чем до операции».
Анализируя наш -материал, мы пришли к выводу, что оперативное удлинение конечности показано при укорочении не менее чем на 3 см. Однако если укорочение конечности сочетается с деформациями -коленного или тазобедренного сустава или деформациями бедра на протяжении диафлза, которые .необходимо устранить оперативным путем, то у таких больных целесообразно одновременно с устранением деформаций .произвести удлинение конечности до полного уравнения длины ног, если даже укорочение было меньше 3 см. Удлинение конечности при укорочении менее 3 см показано также и у детей, если обнаруживается прогрессирование укорочения. По нашим данным, удлинение конечности в таких случаях является мероприятием, уравнивающим длину ног и предупреждающим дальнейшее отставание конечности в росте.
Удлинять необходимо тот сегмент, который наиболее укорочен. Однако если укорочение каждого из сегментов равно или превышает 3 см, следует удлинять оба сегмента конечности. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что при уравнивании длины нижних конечностей коленные суставы оказываются на разных уровнях. Это неудовлетворительно и в смысле нарушения биомеханики ходьбы, и в косметическом отношении. Более -целесообразно на первом этапе произвести удлинение бедра.
Удлинение бедра на первом этапе доказано: при порочном положении -бедра из-за деформаций и контрактур тазобедренного сустава; если имеется деформация бедра на протяжении, которую можно устранить одновременно с удлинением; если имеется деформация коленного сустава, подлежащая коррекции за счет изменения положения дистального метаэпифиза. При выраженном укорочении бедра (свыше 10 см) удлинение его следует осуществлять в два этапа. Сроки между оперативными вмешательствами на сегментах конечности определяются состоянием удлиненного
сегмента: восстановление костной структуры, отсутствие трофических расстройств, ходьба без вспомогательных средств опоры.
Большинству больных в возрасте 6-7 лет можно сделать операцию и довести удлинение сегмента конечности до необходимой величины. В более раннем возрасте для профилактики возможных вторичных деформаций мы рекомендуем ношение ортопедической обуви. Надо отметить, что больные, носившие до удлинения сегмента конечности ортопедическую обувь, в последующем быстрее осваивают навыки ходьбы в новых для них анатомических условиях. Нижняя возрастная граница определяется не столько состоянием костной ткани, сколько психическим развитием ребенка. Он должен быть готов к преодолению определенных трудностей ради восстановления нарушенной анатомии.
Верхней возрастной границы для оперативного удлинения конечности мы не устанавливаем, так как теоретически это возможно в любом возрасте при отсутствии противопоказаний к плановым хирургическим вмешательствам. Однако на практике больные старше 35-40 лет вообще редко обращаются за этим видом помощи.
Противопоказаниями к удлинению конечности являются соматические заболевания, выраженные нарушения трофики (длительно не заживающие и часто рецидивирующие язвы, отеки конечности, слоновость и т. д.), гнойничковые заболевания кожи.
Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде проводится обучение ходьбе на костылях с компенсацией укорочения. Предварительно снимаются ортопедические аппараты. Ходьба в обуви с компенсированным за счет набойки пенопласта на подошву укорочением и нагрузкой на конечность полезна не только для выработки координации движений, но также и для нормализации структуры кости. Одновременно проводится санация кожи укороченной конечности, так как из-за длительного ношения гипсовой повязки и ортопедических аппаратов часто бывают потертости и омозолелости.
Методика типичного оперативного удлинения бедра. Больной укладывается на операционный ортопедический стол с тазовой подставкой под крестец, промежиостным упором и винтовым вытяжением за стопу здоровой нижней конечности. Под среднюю треть голени удлиняемой конечности подводится подставка так, чтобы бедро расположилось горизонтально. После обработки всей нижней конечности йодонатом на
стопу и голень надевается стерильный бахил, а больной накрывается стерильными простынями.
Операция начинается с проведения двух пар перекрещивающихся спиц через метафизы бедренной кости по обычной методике и фиксации к ним базисного аппарата из дуги, кольца и трех телескопических стержней. Для усиления жесткости фиксации можно провести еще по одной дополнительной спице: вве-
187
рху-консольной, внизу - сквозной. После центрации аппарата телескопические стержни снимаются.
Остеотомия бедренной кости осуществляется обычно на границе верхней и средней третей диафиза. Для этого наружным продольным разрезом длиной 5-6 см послойно рассекаются мягкие ткани. Подлежащие .мышцы тупо расслаиваются по межмышечной борозде. Обнажается наружная поверхность бедренной кости. Долотами под защитой элеваторов осуществляется короткая косая чрезнадкостничная остеотомия по направлению сверху спереди вниз и кзади. Плоскость остеотомии располагается между фронтальной и сагиттальной плоскостями таким образом, чтобы дистальный отломок перекрывал проксимальный сверху и снаружи. Для максимального сохранения эндостального и перио-стального кровоснабжения концов отломков рассекается только кортикальная пластика по передней и наружной поверхности бедра. Затем ротационным движением за наружные опоры над-ламываетоя остальная часть диафиза. Обратным движением отломки репонируются. В этом положении дуга и кольцо соединяются Снятыми стержнями в прежних отверстиях.
Рана зашивается и накладывается давящая повязка. Дозированное удлинение бедра
.начинают .на 7-й день.
Выбор плоскости и уровня остеотомии определяется стремлением избежать избыточного растяжения односуставных мышц. При остеотомии на границе верхней и средней третей диафиза и во фронта-сагиттальной плоскости все мышцы, воздействующие на тазобедренный сустав, остаются на проксимальном отломке. Это-предупреждает сдавливание его при дистракции. То же касается и мышц, воздействующих на коленный сустав. По возможности они должны оставаться на дистальном отломке. В тех случаях, когда выполнить это условие нельзя, особенно при дисплазии коленного или тазобедренного сустава, для предупреждения нежелательной дислокации головки бедра кверху, а голени - кзади и кнаружи с возникновением подвывиха необходимо защитить указанные суставы проведением дополнительных спиц. Эти спицы фиксируются к наружным опорам, которые соединяются резьбовыми стержнями с базисными. Для предупреждения сдавливания головки бедра дополнительные спицы проводятся через крыло таза, а для предупреждения сдавливания коленного сустава - через верхнюю треть большеберцовой кости.
Особенности методики оперативного удлинения бедра с одновременным устранением деформаций коленного сустава. При необходимости одновременного устранения деформаций коленного сустава базисный аппарат состоит из двух колец одинакового диаметра и четырех телескопических стержней. Перекрещивающиеся спицы проводятся через диафиз бедра в средней трети перпендикулярно его оси и через дистальный метафиз - перпендикулярно оси бедренной кости. Таким образом, между плоскостями проведения спиц образуется угол, равный углу деформации коленного сустава.
Рис. 101. Схема клиновидного дистракционного эпифизеолиза бедра
Корригирующе-удлиняющая остеотомия осуществляется в нижней трети бедра на границе диафиза и метафиза. Она располагается почти во фронтальной плоскости и делается по направлению сверху спереди вниз и кзади. Деформацию коленного сустава лучше осуществлять не одномоментно, а постепенно, путем дозированной дистракции, только по стержням, расположенным на вогнутой стороне. После выпрямления аппарата в осевом сечении осуществляют общую дистр акцию до восстановления длины бедра.
Особенности методики оперативного удлинения бедра с одновременным устранением углообразных деформаций. Перекрещивающиеся спицы, как и при типичной методике, проводятся через метафизы бедра, но не перпендикулярно оси каждого из отломков, а с гиперкоррекцией на 10°. Усиление жесткости фиксации за счет проведения дополнительных спиц обязательно. Остеотомия бедренной кости осуществляется через вершину деформации и в плоскости расположения ее. Во всех остальных случаях удлиняющая остеотомия бедра делается внеочагово в пределах неповрежденного участка бедренной кости. Базисные опоры соединяются стержнями. Гайки не законтрагаиваются. Деформация устраняется не одномоментно (!), а дозированной односторонней дистракцией. Только после выпрямления аппарата в осевом сечении осуществляется общая дистракция на недостающую длину. Если величина удлинения превышает 5 см, то после окончания дистракции для усиления жесткости фиксации через концы отломков можно провести дополнительные спицы и закрепить их в наружных опорах.
189
Особенности методики чрескостного остеосинтеза при фронтальных деформациях коленного сустава у детей. Для устранения фронтальных деформаций коленного сустава у детей (варус-ная, вальгусная), обусловленных неравномерным функционированием зоны роста после травматического остеоэпифизеолша, применяется клиновидный дистракционный эпифизеолиз. С этой целью через дистальный эпифиз бедра вблизи эпифизарной зоны проводят три перекрещивающиеся спицы. Одна из них во фронтальной плоскости. Спицы проводятся в плоскости, перпендикулярной оси голени. Вторая пара спиц проводится через среднюю треть бедра перпендикулярно ее оси. Для стабилизации проксимального кольца в заданном положении через диафиз бедра во фронтальной