Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Чрескостный остеосинтез в травматологии. Девятов А.А. / Чрескостный остеосинтез в травматологии. Девятов А.А. (1990).PDF
Скачиваний:
467
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
3.57 Mб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ССР МОЛДОВА Кишиневский государственный медицинский институт

А. А. ДЕВЯТОВ

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Ответственный редактор доктор медицинских наук, профессор

В. В. Ремизов

КИШИНЕВ «ШТИИНЦА» 1990

Девятое Анатолий Андреевич - кандидат медицинских наук, доцент, ученик и единомышленник известного в СССР ученого и врача ортопеда-травматолога Г. А. Илизарова. Около 30 лет занимался разработкой и внедрением в клиническую практику прогрессивных методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. В 1979 году организовал первый в СССР Запорожский межобластной центр чрескостного остеосинтеза и являлся его руководителем.

В монографии рассматриваются преимущества чрескостного остеосинтеза при реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательной системы. Показано, что чрескостный остеосинтез - цельная система восстановительного лечения повреждений костей и суставов на всех стадиях травматического процесса. Изложены методики лечения и причины, затрудняющие широкое использование чрескостного остеосинтеза, перспективы его развития.

Для травматологов, ортопедов, хирургов.

The advantages of perosseous osteosynthesis in rehabilitation of patients with locomotive system injuries have been examined in the monograph. It has been demonstrated that perosseous osteosynthesis is an integral system of rehabilitation treatment of injured bones and joints in all stages of traumatic process. Methods of treatment and causes, which make difficult a wide use of perosseous osteosynthesis, and the perspectives of its development have been stated.

For traumatologists, orthopedists, surgeons.

Утверждено к изданию Ученым советом Кишиневского государственного медицинского института

© Девятое А. А., 1990

ВВЕДЕНИЕ

В современном мире на фоне небывалого технического прогресса травматизм имеет тенденцию к безудержному росту. В ряде стран он расценивается даже как социальное бедствие, а некогда малоизвестное латинское слово «trauma» прочно вошло в языки всех народов.

Травматическая эпидемия, пришедшая «а смену инфекционным эпидемиям прошлого и (начала нынешнего века, уже унесла человеческих жизней больше, чем все войны, вместе взятые. Достаточно оказать, что, по данным ВОЗ, число погибших только при автодорожных катастрофах в,о всем мире достигает 250000 в год, а раненых -более 10 миллионов. Экономические потери от всех видов травм в США (115000 погибших и 10800000 инвали-дизированных) оценены в 22,7 миллиарда долларов (R. В. Gaston, цит. по Волкову М. В., 1973). Поэтому не случайно среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности повреждения занимают одно из первых мест. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом удельного веса травмированных больных, а с другой - большой продолжительностью и частыми неудовлетворительными исходами при лечении переломов и их последствий традиционными методами.

Объективный анализ традиционных методов лечения переломов .костей показывает, что они не могут обеспечить благоприятных условий для костного сращения и заметно сократить сроки лечения больных.

М. О. Фридланд еще в 1952 году писал: «Единственная область травматологии, прогресс которой минимален, это сроки заживления переломов. Они остаются без изменений с прошлого столетия».

Изменялись материалы, из которых изготавливались средства наружной иммобилизации и постоянного вытяжения, и конструкции аппаратов, но сущность методов лечения переломов «остей, а следовательно, и условия, в которых протекало восстановление поврежденной конечности, практически оставались неизменными.

Устранять недостатки традиционных методов лечения переломов /костей пытались еще в начале нашего столетия, когда появились сообщения о разработке аппаратов и устройств для чрескост-ного остеосинтеза i(Hey Groowes, 1907). Однако наложение этих аппаратов, как правило, сопровождалось весьма травматичными оперативными вмешательствами, ухудшающими кровоснабжение отломков. Кроме того, частые осложнения и неудачи при применении этих аппаратов у многих хирургов вызвали негативное отношение к чрескостному остеосинтезу. В значительной мере оно обуславливалось и тем, что предлагавшиеся аппараты для чрескост-ного остеооинтеза в «илу своих конструктивных особенностей не позволяли осуществлять полное управление отломками. К тому же многие из них не обеспечивали прочную фиксацию и обычно требовали применения вспомогательных средств иммобилизации.

В 1951 году Г. А. Илизаровым был предложен аппарат для чреокостного остеосинтеза, выгодно отличавшийся от ранее предлагавшихся высокой жесткостью и динамичностью конструкции. В доследующем он .подвергся значительной модернизации и усовершенствованию, в которых приняли участие многие ученики и сотрудники Г. А. Илизарова.

Этот аппарат (впервые (позволил комплексно решить проблему оптимизации условий при лечении переломов и их последствий.

Организация в г. Кургане проблемной лаборатории Свердловского НИИТО (1965 г.), филиала Ленинградского НИИТО (1969 т.) и особенно научно-исследовательского института экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии способствовали расширению клинических разработок новых методик лечения повреждений и их последствий, обоснованию биомеханических принципов их применения. Несмотря на это наибольшее распространение и развитие методики чрескостного остеосинтеза получили в ортопедической практике, а не в травматологии. До сих пор широко распространено мнение, что при переломах костей и их последствиях чрескостный остеосинтез должен применяться только в тех случаях, когда другие методы лечения не дают желаемого результата. Кроме того, считается, - и данные литературы подтверждают это, - что чрескостный остеосинтез применим лишь при нарушениях целости болыпеберцовой кости. В работах же, исходящих в основном из Курганского НИИЭКОТ, высказывается диаметрально противоположная точка зрения.

Такое (противоречие может быть объяснено в первую очередь отсутствием фундаментальных работ монографического плана, основанных на большом клиническом материале одного автора. О неослабевающем интересе к чрескостному остеосинтезу свидетельствует также и тот факт, что изданная нами совместно с проф. В. И. Отецулой в 1987 году книга «Чрескостный остеосинтез в травматологии» в считанные дни исчезла с лрилавков магазинов. Занимаясь более четверти века разработкой и внедрением в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза, по праву носящего имя его основателя лауреата Ленинской премии

профессора Г. А. Илизарова, мы сочли возможным изложить наш опыт применения этого метода для лечения больных не только с повреждениями опорно-двигательной системы, но и с их последствиями, тем самым значительно расширив рамки предшествующей монографии.

В представленной монографии обобщен 10-летний опыт работы Запорожского межобластного центра восстановительной травматологии и ортопедии с преимущественным применением методик чрескостного остеосинтеза на основе аппарата Илизарова. За эти годы в центре реабилитировано более 4000 рольных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы, из них каждый третий - с переломами костей и суставов и их последствиями.

Патологическая цепочка: перелом, несросшиися перелом, ложный сустав, дефект кости и сопутствующие им стойкие контрактуры близлежащих суставов - общеизвестна. Поэтому основной целью нашей работы было на основании клинических и экспериментальных исследований разработать и обосновать цельную систему лечения лереломов «остей и их последствий, основанную на создании комплекса оптимальных медико-механических я биологических условий с помощью аппарата Илизарова. Определить ее место и роль в общей системе реабилитации пострадавших.

Глава I

ИСТОРИЧЕСКИЕ

И ЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Научно-техническая революция второй половины нашего столетия не прошла мимо медико-биологических наук, бурное развитие которых было подготовлено работой многих поколений исследователей. Успехи физиологии, патофизиологии, биомеханики, биофизики, патоморфологии и других смежных наук, анализ обширного клинического материала и экспериментальные исследования создали предпосылки для качественно нового подхода к пониманию сущности травматической болезни и к ее лечению. Поэтому вполне естественно, что в ряду исследований, предваряющих новый этап в развитии ортопедии и травматологии, должен стоять и беспристрастный анализ традиционных подходов ,и методов лечения переломов костей.

Основные принципы лечения переломов костей в современном понимании включают в себя:

1)точную закрытую репозицию костных отломков с созданием между ними контакта на максимально большей площади;

2)жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц и конечности в целом;

3)максимальное сохранение кровоснабжения как очага повреждения, так и всей конечности;

4)сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг), сберегательное отношение к ним и к другим тканям как во время остеосинтеза, так и при последующем лечении;

5)раннюю и полноценную функциональную терапию с нагрузкой (поврежденной конечности;

6)раннюю активизацию пострадавшего с одновременным восстановлением гомеостатического равновесия;

7)при открытых переломах - раннюю и радикальную хирургическую обработку раны с целью удаления субстрата для нагно-ения и создания благоприятной хирургической ситуации.

Только одновременное соблюдение всех перечисленных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа. Несоблю-

6

пение хотя бы одного из перечисленных условий неизбежно отражается либо ,на процессе лечения, либо на его исходе. С этих позиций и рассмотрим традиционные методы консервативного и оперативного лечения повреждений костей и суставов.

1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Гипсовая повязка, вошедшая в широкую практику травматологии еще с прошлого века,

явилась важным этапом в лечении переломов и выгодно отличалась от ранее применявшихся средств наружной фиксации. К положительным качествам гипсовой повязки следует отнести относительную даростоту применения, возможность использования при ряде переломов в амбулаторных условиях, безопасность при правильном применении. Простота метода привлекла к себе внимание большинства хирургов. Он вошел в повседневную практику и вот уже более века является одним из основных методов лечения переломов костей.

Важным условием благоприятного течения процесса сращения костных отломков является полная репозиция их я стабильная фиксация. Совершенно очевидно, что ручная репозиция и последующая фиксация гипсовой повязкой далеко не всегда позволяют добиться полного сопоставления отломков и прочной их фиксации на весь период лечения. Она может лишь в той или иной степени ограничить подвижность, возникшую вследствие тяти мышц, веса конечности и других причин. Об этом свидетельствует нередко возникающее вторичное смещение отломков. Так, О. Н. Гу-душаури (1956) при переломах костей голени наблюдал его в 29% случаев. Частота возникновения вторичных смещений во многом зависит и от характера перелома. Н. В. Петров (1969) при косых и винтообразных переломах наблюдал его почти у всех

больных.

Другим недостатком гипсовой повязки является выключение на длительное время функции суставов, мышц и конечности в целом. Это приводит к нарушению трофики, возникновению распространенных дегенеративно-атрофических изменений, которые надолго задерживают полное восстановление функции конечности. На это обратил внимание еще Н. И. Пирогов (1854), образно описав «местный скорбут», который развивается от длительной иммобилизации гипсовой повязкой.

/ Известно также, что среди причин утраты трудоспособности больных с повреждениями длинных трубчатых костей после лечения иммобилизационным методом абсолютное большинство (до 90%) составляют замедленное сращение, ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы <и контрактуры суставов (Двор-кия А. М., 1969; Барский А. В., Семенов Н. П., 1971; Балаки-на В. С. и соавт., 1973).

Особенно часты контрактуры суставов, обусловленные длительной иммобилизацией, после открытых и огнестрельных пере-

7

ломов. Длительная иммобилизация является причиной возникновения дегенеративных изменений как <в параартикулярных тканях, так я IB суставном хряще. Он теряет нормальный блеск. В нем появляются узуры, между суставными поверхностями образуются шайки. Развивается сосудистый паннус, исходящий из синовальной оболочки

(Крупко И. Л., 1964; Недригайлова О. В., 1948, 1956; Русецкяй И. И„ ,1954; Palmisano L., 1959 и др.).

Тяжелые изменения возникают и в мышцах иммобилизирован-ной конечности. По данным экспериментальных исследований многих авторов (Фалин Л. И., 1935; Недригайлова О. В., 1956; Волкова В. В., 1959 и др.), бездеятельность мышц вызывает значительное понижение интенсивности углеводного обмена в них, повышение утомляемости, понижение работоспособности. При обследовании больных с переломами костей голени, леченных гипсовой повязкой, С. М. Верещагин, Е. К. Жуков и Е. М.

Лебедева (1956) у всех наблюдали расстройство трофики в виде атрофии больной конечности и снижения амплитуды сокращения мышц при раздражении их электротоком. Исследованиями И. Л. Крупко (1964), И. И. Русецкого (1954), О. В. Недригайловой (1956) также установлено, что при длительном выключении функции мышц морфологическая картина характеризовалась рядом изменений деструктивного и пролиферативздого характера. Деструктивные изменения заключались в потере волокнами поперечной исчерченно-сти. В некоторых мышечных волокнах отмечался коагуляционный некроз, зернистое я восковидное перерождение, приводящее к миолизу и плазморексису. Пролиферативные -изменения выражались в разрастании соединительной ткани, постепенно замещающей поля атрофированных и распадающихся волокон. Разрастание соединительной ткани (миофиброз) происходило из пери- и эндомизия. Рубцовое перерождение наступало также в фасциях, сухожилиях, сухожильных влагалищах и прочих соединительнотканных образованиях.

По мнению И. В. Давыдовского (1952), функционально-трофические расстройства от травмы не столь тяжелы, как расстройства, возникающие в связи с применением традиционных методов лечения, которые преследуют задачу иммобилизировать сломанную конечность. Кроме непосредственного влияния гипсовой иммобилизации на кровоснабжение конечности, длительное выключение функции приводит к развитию соединительной ткани в стенках сосудов. Это вызывает сужение их просвета или даже полную облитерацию (Недригайлова О. В., 1956). В 10 раз замедляется и ток лимфы (Trueta, цит. по Давыдовскому И. В., 1952). Расстройство лимфообращения под гипсовой повязжой способствует развитию ретроградных токов лимфы, микроэмбо-лий, тромбозу сосудов (Давыдовский И. В., 1952).

В дальнейшем разрастание соединительной ткани происходит и вокруг нервных стволов в пери- и эндоневрии (Непригайло-(ва О. В., 1948, 1956). Эти изменения в нервных стволах, по-види-

мому, и вызывают те резкие боли, которые возникают после прекращения иммобилизация.

Фиксация конечности гипсовой повязкой оказывает вредное влияние и на костную ткань. Та<к, L. Palmisano (1959) в эксперименте на кроликах установил, что уже ,на 10-й день костный мозг подвергается жировому перерождению. Через 30 дней опыта значительно уменьшалась толщина кортикальной пластинки. Спустя 40 дней иммобилизации кортикалис большеберцовой кости полностью терял свой морфологический вид вследствие краевой резорбции. Губчатое вещество совершенно исчезало, костномозговой канал значительно расширялся. Корковое вещество» принимало вид спонгиозы. Значительно уменьшался вес кости (Недригайлова О. В., 1948).

Застой крови и лимфы, который имеет (место при иммобилизации, вызывает «ослабление реакции со стороны надкостницы, участие в образовании регенерата главным образом эндоста и; костного мозга и преобладание явлений резорбции над явлениями аппозиции» (Эльяшев А. И., 1939). В этих условиях наблюдается; запаздывание окончательной дифференциации клеточных элементов мозоли в костную ткань.

Помимо отрицательного влияния длительной иммобилизации на ткани фиксированной конечности у всех больных наблюдается нарушение вегетативных регуляций, что проявляется в повышенном: потоотделении на больной ноге, в ее резком цианозе (Верещагин С. М. >и со авт., 1956). Нарушение вегетативной иннервации наблюдается не только на фиксированной гипсом конечности, но> и на здоровой. Этот факт авторы

склонны объяснять не местным воздействием гипсовой повязки, а изменением функционального-состояния нервных центров.

Наложение гипсовой повязки и строгий постельный режим после травмы являются благоприятным моментом для возникновения тромбофлебита, так как способствуют замедлению тока крови в-нижних конечностях и повышению ее свертываемости (Фишман Л. Г., 1964). Тромбофлебит может возникнуть как в местах повреждения, так и на некотором расстоянии от него, а в редких случаях и на другой конечности. Клинические проявления тромбофлебита после травмы весьма разнообразны, от едва заметных до резко выраженных. Очень часто боль, отек и нарушение кровообращения - ранние признаки тромбофлебита - рассматриваются-как осложнение самой травмы, а не как последствия длительной иммобилизации конечности и постельного режима больного. Это1 обстоятельство приводит к тому, что тромбофлебит после травмы диагностируется редко. Даже эмболия легочной артерии в этот период часто принимается за инфаркт миокарда, а инфаркт за пневмонию. Изменения свертывающей системы крови более глубоки пря переломах костей у пожилых и тучных людей. Лишь, спустя 1-2 недели после перелома показатели свертывания крови у больных приходят к норме (Махудбеков Б. М., Курган-

Заде А. Г., 1964).

Иммобилизация на фоне механического повреждения конечности усиливает интенсивность некоторых защитных реакций непосредственно после травмы. Затем в результате длительного хронического раздражающего действия гипсовой повязки настулает истощение защитных сил, а функциональная активность органов и систем, участвующих в общем адаптационном синдроме, значительно снижается. Изменяется уровень сахара и холестерина в периферической крови. В мышцах иммобилизированной конечности увеличивается содержание остаточного азота и уменьшается количество коллагена. Специальные исследования многих авторов показали, что длительное выключение функции конечности гипсовой повязкой или иными средствами вызывает распространенные, порою необратимые дегенеративно-деструктивные изменения не только во всех тканях конечности, но и во многих внутренних органах (Гордиенко А. М., 1962).

Постоянное вытяжение, так же как и иммобилизационный метод, малотравматично, репозиция отломков при нем осуществляется закрыто, почти отсутствует риск инфекционных осложнений. В отличие от гипсовой повязки метод постоянного вытяжения применим и при лечении так называемых нестабильных переломов, конечность доступна наблюдению, на ранних этапах имеется возможность в определенных пределах управлять положением отломков и осуществлять их репозицию, возможно проведение физиотерапии и некоторых приемов лечебной физкультуры.

Однако, как и гипсовая повязка, этот метод не лишен недостатков. Осуществить репозицию отломков и удержать их на скелетном вытяжении удается не всегда (Аркатов В. Н., 1955; Чер-навский В. А., Охотский В. П., 1966; Митюнин Н. К., Ключевский В. В., 1972 и др.). Учитывая это, некоторые авторы рекомендуют информировать больных о возможных ощущениях крепитации в области перелома, которые исчезают только через 3- 4 недели (Чернавокий В. А., 1957; Ерецкая М. Ф. и соавт., 1969 и др.).

Применяемые для репозиции отломков боковые вправляющие петли, пелоты, гамачки не всегда дают желаемый результат, так как усилие прилагается на отломок через мягкие ткани, что может вызвать (нарушение Кровообращения конечности (Лирц-ман В. М., 1972). Поэтому Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский (1972), В. В. Ключевский (1976) рекомендуют для репозиции ютломков боковое скелетное вытяжение с упорными

площадками. Необходимым условием метода скелетного вытяжения является противовытяжение (Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1960). Это антифизиологическое положение больного способствует расстройству сердечно-сосудистой деятельности, приводит к снижению емкости легких, повышает риск развития гипостатической пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Серебренников Н. А., 1971; Митюнин Н. К., Ключевский В. В., 1972; Клю-ческий В. В., 1977).

Лечение больного с переломом костей скелетным вытяжением

ю

сопряжено с необходимостью резкого ограничения на тот или иной период времени двигательной активности как поврежденной конечности, так и организма в целом. При этом больной подвергается воздействию гиподинамии, вредное влияние которой давно установлено клиническими наблюдениями (Эльяшев А. И., 1939; Вегнер К. Ф., 1926; Давыдовский И. В., 1952; Приоров Н. Н., 1956; Жданов Д. А., 1965 и др.).

Разносторонними исследованиями уже раскрыты многие звенья цепи патогенеза гипокинезии. Главным этиологическим фактором развития процесса является длительное уменьшение мышечной деятельности, являющейся физиологическим регулятором гомеостаза и функций сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем организма (Сорокин Л. А. и соавт., 1969).

Длительная гипокинезия приводит к расстройству таких целостных и координированных актов, как стояние и ходьба (Гур-финкель В. С., Якобсон Я. С., 1956). Иными словами, теряется нормальный двигательный стереотип.

Исследованиями Л. А. Иоффе (1971), Н. Е. Панферова (1973) доказано: продолжительная гипокинезия ухудшает функциональное состояние сердца. При длительном пребывании в постели происходят нарушения гемодинамики. Развивается постепенная детренированность мышц, сжимающих сосуды нижней половины тела.

Выход кальция из основного депо в костях приводит -к повышению его содержания в крови, усилению выделения его с мочой, калом (Бирюков Е. Н., 1986; Канурин Л. Н., 1968). Повышение содержания кальция в крови и моче вызывает изменения в системе свертывания крови (Дорохова Е. И., 1969). Как следствие этого, создаются условия для образования камней в почках (Тиктинский О. А., 1968). Изменяются и сократительные свойства мышц (Панов А. Г. и соавт., 1969).

П. А. Сорокин и соавт. (1969) в наблюдениях за здоровыми испытуемыми, находящимися на постельном режиме в течение 70 суток, наряду с другими изменениями выявили повышенную восприимчивость к условно-патогенной флоре.

Таким образом, длительное выключение функции мышц и суставов вызывает не только распространенные, часто необратимые дегенеративно-атрофические изменения во всех тканях поврежденной и даже неповрежденной конечности, но и тяжелые поражения всех внутренних органов и систем. В этой связи уместно привести высказывание В. П.

Захаржевского (1955), который писал: «У нас имеется основание утверждать, что всякий метод оперативного (или консервативного) лечения переломов, связанный с длительной иммобилизацией конечности или долгим пребыванием на койке, нельзя считать прогрессивным».

2. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Невозможность анатомически точной репозиции отломков и стабильной фиксации их на весь период лечения, присущая консервативному лечению переломов, была в определенной мере разрешена оперативными способами остеосинтеза. Совершенствование техники различных видов остеосинтеза, инструментария и создание различных конструкций внутренних фиксаторов обогатили возможность лечения переломов и ортопедических вмешательств на костях. За более чем вековую историю оперативного остеосинтеза были предложены сотни различных фиксаторов. Были пущены в дело многие способы скрепления, применяемые в быту, строительстве, промышленности, сельском хозяйстве (склеивание, стягивание, сварка, сколачивание и т. и.). Для того чтобы усилить жесткость фиксации отломков и обходиться без дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой, оперативный остеосин-тез прошел эволюцию от костного шва тонкой серебряной проволокой (Мухин Е. О., 1805) до скрепления отломков массивными металлическими конструкциями системы АО. Так, Р. Павлански и соавт. (1976) для крепления угловой пластины АО вводят 8- 10 винтов в бедренную кость. S. Spassow (1973) на иллюстрациях приводят пластины, где имеется до 15 отверстий для крепления их винтами. Некоторые авторы при оскольчатых переломах делают билатеральный остеосинтез двумя пластинами АО (Спасов С. А., Анкин Л. Н., 1974) или даже тремя (Berkia С., 1973). Такая масса инородного металла в области перелома не может не оказывать отрицательного влияния на сращение отломков (Илизаров Г. А., 1975; Ткаченко С. С. и соавт., 1975). Глядя «а приводимые в нашей и зарубежной литературе рентгенограммы поврежденных сегментов после остеосинтеза конструкциями АО и им подобными, лишь при большом воображении можно увидеть за ними «ость.

С накоплением опыта соединения костных отломков с помощью металлических конструкций появилось много работ, со всей очевидностью выявляющих и теневые стороны этого метода. Во многих исследованиях отмечено, что преимуществ перед консервативными методами лечения у оперативных нет, а число инвалидов даже увеличилось (Приоров Н. Н., 1960; Родин Я. Н., 1963; Базилевская 3. В., 1974 и др.). В этой связи А. В. Каплан (1963) пишет: «Ни о какой существенной разнице в сроках восстановления трудоспособности говорить не приходится, тем более если ,при этом мы еще учтем временную нетрудоспособность больных, относящуюся « периоду удаления фиксатора». Не вдаваясь в детали того или иного способа остеосинтеза и не останавливаясь на описании конструкций фиксаторов, отметим лишь то общее, что характерно вообще для оперативного скрепления отломков костей.

Оперативный остеосинтез - это, прежде всего, травма, операция со всеми ее отрицательными качествами (операционный риск,

12

риск обезболивания, психологический стресс, возможные инфекционные « другие осложнения).

При применении внутрикостных металлических стержней и других конструкций, особенно при открытой репозиции отломков, происходит повреждение окружающих кость мягких тканей и надкостницы, механическое повреждение костной ткани, нарушается периостальное и внутрикостное кровообращение. Циркуляторные расстройства приводят к нарушению местного метаболизма в тканях и гибели костного вещества. Указанные изменения являются причиной задержки консолидации и даже

несращения (Чернав-окйй В. А., 1957; Orrel S., 1956; Fischer A., 1956 и др.). Так, А. В.

Каплан (1963), Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева (1971) в своих исследованиях показали, что сроки сращения диафизар-ных переломов при внутрикостном остеосинтезе были большими в сравнении с методами, при которых не нарушалась целостность содержимого костномозгового канала. И. Л. Крупко (1954) в этой связи отмечал, что металлический гвоздь из нержавеющей стали, как всякое инородное тело, не может не тормозить регенеративный процесс. Присутствие гвоздя в костномозговой полости приводит к задержке формирования .костной спайки (Дрей Е. К., 1954). В. П. Сиповский (1956), изучая влияние металлического стержня на кость при тесном его прилегании, обнаружил рассасывание костной ткани и даже некроз ее, что угнетало эндосталь-ный остеогенез. Он пришел к выводу, что «метод внутрикостного остеосинтеза всегда оказывал лишь отрицательноевлияние».

Наряду с интрамедуллярным остеосинтезом, который занимает ведущее положение при оперативном лечении переломов бедра, применяются и другие методы металлоостеосинтеза с помощью различных накостных металлоконструкций. При накостном остеосинтезе в результате окелетирования концов отломков повреждается надкостница и прерывается кровоснабжение кости со стороны мягких тканей. Кроме того, просверливание отверстий, фрезерование пазов и ввинчивание шурупов повреждает костный мозг, эндост и внутрикостное кровообращение. При этом, как писал Д. А. Новожилов (1963), преследуется одна цель - возможно прочнее скрепить отломки, «...не считаясь с тем, что применение некоторых из них связано с нанесением сломанной кости дополнительной травмы, подчас более тяжелой, чем /перелом».

Немало трудностей возникает при введении металлоконструкций, но еще больше -при их извлечении (Дубров Я- Г., 1952; Богданов Ф. Р., 1957).

Другим не менее важным недостатком применения внутреннего фиксатора является оставление в организме инородного тела. В случаях осложнения гнойной инфекцией присутствие металлического фиксатора лишь усугубляет развившийся процесс.

Безотлагательное удаление его порою бывает единственно эффективной мерой в борьбе с гнойной инфекцией. Хирургам, применявшим металлические штифты, хорошо известны и такие осложнения, как коррозия стержня, изгибы его, переломы, мигра-

13

ция, нарушение стабильности фиксации (Балакина В. С., Квит-кевич Н. В., 1959; Майстренко П. К., 1962; Шулутко Л. И., 1962). Характеризуя период становления и развития оперативных методов лечения переломов, В. Д. Чаклин (1953) не без основания писал: «Развитие идеи остеосинтеза... прошло через многие десятки лет и через много искалеченных людей».

Говоря о недостатках традиционных методов, мы не преследовали цели перечеркнуть страницы всей предшествующей истории развития методов остеосинтеза. Каждый из них - это закономерный этап развития нашей специальности, преследовавший благородную цель - помочь больному человеку. Однако к настоящему времени накоплено столько фактического материала об отрицательных сторонах оперативных методов, что не считаться с этим нельзя. К сожалению, приходится -констатировать, что в главном вопросе - результативности наших лечебных мероприятий - мы совсем недалеко ушли от наших предшественников. В чем же причина этого парадоксального, на первый взгляд, явления?

По нашему глубокому убеждению, это, прежде всего, обусловлено односторонним, нередко механическим подходом к решению сложной биологической проблемы, при котором механические факторы часто противопоставляются биологическим и наоборот. Нередко механическая часть проблемы (репозиция отломков и прочная их фиксация) многими травматологами решается за счет биологической, т. е. за счет разрушения остеогенных тканей и нарушения трофики. В свою очередь, попытки сохранить трофику и не усугубить вызванное травмой состояние тканей сопровождались полной несостоятельностью в смысле обеспечения механических факторов. Эта задача (комплексной оптимизации условий для быстрого и полного анатомического и функционального восстановления получает свое решение в течение последних десятилетий с внедрением в практику методов чрескостного остеосинтеза, получивших наибольшее развитие и распространение в нашей стране.

3. ПРЕДПОСЫЛКИ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Современный уровень наших знаний о таком сложном биологическом процессе, каким является сращение «ости, был подготовлен коллективным трудом отечественных и зарубежных исследователей. Из года в год наши знания обогащаются новыми представлениями о роли репозиции, фиксации, кровоснабжения и функции. Понимание значения этих факторов при сращении отломков костей легло в основу незыблемых принципов лечения переломов. Логическим следствием этого явилось общепризнанное положение, что лечение переломов - это комплексная сложная биологическая и механическая проблема.

Первые сообщения о применении наружных чрескостных аппаратов для лечения переломов <костей появились еще в XVIII сто-

14

летии. По данным Л. Э. Эюбс (1969), одним из первых хирургов, применивших наружные компрессионные аппараты, были американец Amesbury (Ш31), француз Malgaigne (1847), рижанин Engelhardt (1857). С тех пор многими врачами, а иногда и инженерами, в разных странах было предложено более 300 различных аппаратов и устройств для непосредственной фиксации костных отломков. Многие из них почти полностью повторяли друг друга. Особенно продуктивно работала конструкторская мысль после работ Greifensteiner (1947) и J. Harnley (1948).

Различное понимание значения компрессии и фиксации в процессе формирования костного сращения обусловило различный подход исследователей к конструированию чрескостных аппаратов и К методике их применения. Нам известно более 100 чрескостных аппаратов, на которые выданы авторские свидетельства или патенты. Поэтому с Методической точки зрения мы сочли целесообразным остановиться вначале на систематизации их по наиболее существенным признакам. Таких признаков два: функционально-клинический и конструкционный.

По функционально-клиническому признаку чрескостные аппараты можно разделить на три группы в зависимости от объема возможных механических воздействий на кости и суставы и широты клинического применения. В соответствии с этим с точки зрения механики они могут быть предназначены только для репозиции костных отломков, только для фиксации их, либо для того и другого одновременно. В клиническом же аспекте эти

аппараты предназначаются для лечения только одного .какого-либо заболевания, повреждения или же выполняют многоцелевое назначение.

По конструкционному признаку все чрескостные аппараты состоят из трех принципиальных узлов: наружных опор, спиц,. стержней, гвоздей или скоб, с помощью которых они связываются с отломками костей и элементов для соединения опор друг с другом. Если опора одна, то, естественно, нет и третьего конструкционного узла. В соответствии с этим аппараты отличаются друг от друга конструкцией наружных опор, связями опор с отломками и друг с другом.

Опоры могут быть замкнутые, незамкнутые и консольные. Они связываются с костями спицами разного диаметра, проводимыми через кость; стержнями гладкими и с винтовой нарезкой, для проведения которых обычно в кости вначале просверливается отверстие; гвоздями гладкими или с винтовой нарезкой, вводимыми в кость с одной стороны, и скобами, упирающимися браншами в кость с противоположных сторон. Пространственно элементы связей опоры с костью могут располагаться параллельно друг другу или под углом. В последнем случае они располагаются в плоскости поперечного или продольного сечения кости, а перекресты их проекционно находятся в ней или за ее пределами. Чаще всего наружные опоры соединяются друг с другом резьбовыми стержнями, по которым их можно перемещать в дистальном и прокси-

15

мальном направлении, а следовательно, осуществлять продольную компрессию или дистракцию отломков или репонировать их по длине. В стержни могут быть вмонтированы (на концах или на протяжении) плоскостные или шаровые шарниры, которые позволяют устранять смещение отломков под углом и то периферии или применять их для лечения контрактур моноосных суставов (Илизаров Г. А. и соавт., 1973; Ткаченко С. С. и соавт., 1973). На протяжении стержней могут быть вмонтированы и направляющие салазки, по которым одна опора перемещается относительно другой во фронтальной или сагиттальной плоскости. При этом осуществляется репозиция отломков или костей по ширине (Волков М. В., Оганесян О. В., 1977, 1986). Направляющие салазки могут иметь эллиптическую форму, приближающуюся к траектории движения в полицентрическом суставе. Такой узел позволяет использовать аппарат для лечения контрактур многоосных суставов (Апальков Е. В. и соавт., 1977). В принципе репозиция костных отломков в аппарате может осуществляться двояко: либо дозированным перемещением наружных опор, либо перемещением элементов связей опоры с костью. В соответствии с вышеизложенным наша рабочая классификация чрескостных аппаратов выглядит следующим образом:

I. Функционально-клинические особенности.

1. Объем возможных механических воздействий на отломки костей:

для репозиции

для фиксации

для репозиции и фиксации

2. Широта клинического применения:

одноцелевые многоцелевые II. Конструкционные особенности:

1.Наружные опоры замкнутые незамкнутые консольные

2.Элементы связей опор с отломками:

спица

гвоздь

стержень с нарезкой

3. Характер связей опор с отломками:

контактный

внутрикостный

чрескостный

4. Связь опор друг с другом:

резьбовые и гладкие стержни стержни с плоскостными шарнирами стержни с шаровыми шарнирами стержни с направляющими шарнирами

16

По мнению Г. А. Илизарова (1975), «...основными критериями полезности аппарата для чрескостного остеосинтеза должны быть:

1)возможность обеспечения точной репозиции и прочной управляемой фиксации костных отломков;

2)возможность обеспечения раннего и полноценного функционального лечения;

3)диапазон возможностей клинического применения;

4)степень травматичности методик;

5)простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппарата.

Исходя из этих критериев, предпочтение следует отдавать таким аппаратам, конструкции которых позволяют:

1) приложить усилия :к отломкам в любом необходимом направлении с целью полной

закрытой репозиции не только при свежих, но и при застарелых и неправильно сросшихся переломах;

2)обеспечить прочную фиксацию с сохранением как свободы движения в суставах, так и функции конечности в целом, что создает необходимые условия для совмещения функционального восстановления и сращения переломов; запас прочности фиксации должен сохранять неподвижность костных отломков и при полной нагрузке конечности;

3)индивидуализировать лечение больного в зависимости от локализации, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей.

Кроме того, аппарат должен состоять из минимального, но универсального набора деталей. Это имеет большое значение не только для расширения возможностей лечебного порядка, но и для промышленного освоения».

А. Аппараты для одномоментной репозиции отломков костей при переломах с последующим наложением гипсовой повязки. После отвердевания гипса аппарат снимается, а спицы, проведенные через кость, в большинстве случаев удаляются. Некоторые авторы (Шанц А., 1925; Anderson, 1934; Гайнцель Г., 1936; Белер Л., 1937 и др.) для усиления жесткости фиксации и предотвращения смещения отломков фиксаторы, проведенные через кость, оставляли и вгипсовывали их в повяжу. В связи с тем, что первая группа а«паратов имеет лишь косвенное отношение к чрескостному ос-теосинтезу, в приведенный ниже анализ она не включена.

Б. Аппараты и устройства, предназначенные только для фиксации.

Наибольшую известность среди аппаратов второй группы получил аппарат Greifensteiner. Суть метода состоит в следующем: после открытого сопоставления концов отломков на расстоянии 2-3 см выше и ниже перелома проводят по одной спице перпендикулярно оси конечности (рис. 1). Спицы дугообразно изгибаются навстречу друг другу и фиксируются в универсальной растягивающей скобе. Скоба позволяет в процессе лечения поддерживать

17

Рис. 1. Способ фиксации отломков по Greifensteiner

Рис. 2. Способ фиксации отломков при косом переломе

натяжение спиц. Выпрямление спиц при натяжении приводит к сдавливанию концов отломков. При переломах и псевдоартрозах фиксатор снимается в среднем через 12 недель. В 1948 году Greifensteiner опубликовал результаты применения метода у 100 больных с огнестрельными инфицированными переломами и псевдоартрозами. Он отметил, что сдавливание концов отломков не только приводило к сращению, но и в ряде случаев ликвидировало воспалительный процесс. О хороших результатах лечения ложных суставов плеча и костей предплечья, в том числе и осложненных гнойной инфекцией,

сообщили также О. Klarmann и Burckle de la Kamp (1948).

В последующем различные варианты использования метода Greifensteiner с применением видоизмененной конструкции дуги предложили и осуществили на практике при лечении переломов и псевдоартрозов О. Wustmann (1951), Burckle de la Kamp (1959), К. М. Сиваш

(1969) и другие авторы. Применение компрессион-ных аппаратов при лечении инфицированных переломов и псевдоартрозов обеспечивало затухание воспалительного процесса и формирование костного сращения в сроки, нередко приближающиеся к средним срокам заживления свежих переломов (Greifensteiner Н., Warm О., 1947; Wustmann О., 1951; Ling P., 1957; Ricklin P., 1958; Фельдман Г. И., 1958, 1962; Burckle de la Kamp, 1959; Гудушаури О. Н, 1961, 1962, 1967). Для улучшения фиксации костных отломков были внесены изменения как в конструкцию системы Greifensteiner, так и в технику оперативного вмешательства. Так, О. Wustmann в 1951 году сделал более надежными прижимные устройства для спиц. В случаях осложненных

псевдоартрозов автором через каждый отломок проводилось по две перекрещивающихся спицы. И. Г. Герцен с соавт. (1966) дополнил остеосинтез .костной ауто- и гомопластикой.

Многие авторы, применявшие метод Greifensteiner при лечении псевдоартрозов, сообщают и о частых вторичных смещениях отломков. Для предотвращения этого P. King (1957) дополнил изложенную методику интрамедуллярным введением металлического стержня. Он применил эту методику при лечении 49 переломов и ложных суставов и только в 16,3% не получил сращения. О. Н. Гудушаури (1967) при остеосинтезе ложных суставов плечевой кости вместо металлического стержня использовал гомо-траноплантат. Об успешном .применении модификации О. Н. Гудушаури при лечении псевдоартрозов, сообщили В. В. Кузьменко, О. Л. Ушакова (1971), Д. М. Гогуадзе (1970), А. В. Каплан, В. В. Кузьменко (1974). В 1950 году G. Ехпег предложил аппарат, где каждая спица фиксируется в отдельной дуге, а обе дуги боковыми стержнями соединяются между собой. Это позволило производить дозированную компрессию на стыке костных отломков, а также натяжение каждой спицы отдельно. В 1956 году В. Swart дополнил аппарат пружинами, которыми можно было регулировать и поддерживать силу сжатия на стьже костных отломков. Однако все эти усовершенствования не смогли преодолеть главного недостатка метода - ограниченности диапазона применения и недостаточности фиксации. Он мог быть применен только при поперечной форме концов отломков и только в сочетании с гипсовой повязкой. Кроме того, накопление клинического опыта выявило большой процент неудачных результатов. Так, О. Wustmann (1951) сообщает о 6% плохих исходов, а собранные им данные о 1932 операциях, сделанных другими авторами, выявили положительные исходы только в 82%.

Ограниченность диапазона применения метода была до некоторой степени компенсирована встречно-боковой компрессией костных отломков спицами с упорами

(Kemkes, 1937; Block, 1956; Юсупов Ю. С., 1969; Воронович И. Р., 1963; Умяров Г. А., 1965 и др.). Дальнейшим совершенствованием этого вида чрескостного остеосинтеза явилось предложение А. К. Мейжулиса и A.M. Осен-ского (1968, 1972), применивших при

косых переломах аппарат, состоявший из дуги, к концам .которой крепились металлические цилиндры с прорезями. Боковая компрессия осуществлялась натяжением четырех штыкообразно изогнутых спиц, проведенных через оба отломка в противоположных направлениях. В отличие от метода Greifensteiner спицы с упорными площадками могли быть применены и при косых переломах и ложных суставах (рис. 2).

В. Аппараты и устройства, предназначенные как для репозиции, так и для фиксации костных отломков.

В зависимости от способа соединения наружных опор с от-

19

Рис. 3. Аппарат М. И. Синило и соавторов

ломками костей среди аппаратов третьей группы можно выделить пять подгрупп:

1. Аппараты, в которых воздействие на отломок осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость с разных сторон. К аппаратам этого типа может быть отнесена конструкция, предлагавшаяся в 1939 году Abbott и Suanders, а в 1949 - Панасюком. Первая из них применялась для удлинения голени, вторая - для лечения переломов. Ни та, ни другая конструкция не нашла применения на практике. В последние годы вновь возник

интерес к этому способу соединения наружных опор с отломками кости. В нашей стране было разработано несколько аппаратов для лечения переломов костей предплечья: К- С. Терновым и соавт. (1971), М. И. Синило и соавт. (1971) (рис. 3) и др. Однако сообщений о клиническом применении этих аппаратов мы не нашли.

20

Рис. 4. Аппарат Stader

2. Аппараты, в которых воздействие на отломок кости осуществляется гвоздями, введенными в кость перпендикулярно или под углом к ее длинной оси и фиксированными одним концом к наружной консольной опоре. Возникновение этого направления в чрескостном остеосинтезе связывают с именем Lambotte (1907), который в 1902 году предложил аппарат для лечения переломов и ложных суставов. Он состоял из 4 винтов, скрепленных двумя металлическими пластинками. Аппарат накладывался открыто, т. е. с обнажением места перелома п введением в каждый отломок по два гвоздя. Как считал сам автор, основным преимуществом его способа лечения было «отсутствие металла» в области перелома. (Компрессия отломков не предусматривалась. Из-за большой травматичное™ и недостаточной фиксации отломков аппарат не нашел широкого применения. Однако некоторые авторы (Ferbrugge, 1939; Desenfance, 1953), применявшие его позднее, отмечали хорошие результаты при лечении открытых переломов. Подобного типа был и первый отечественный аппарат (Розен Л. А., 1926), названный автором «остеостат». По мнению Л. А. Розена, остеостат не только .репонирует и фиксирует отломки, но и стимулирует регенерацию кости.

Количество вводимых в кость гвоздей в аппаратах подобного типа варьировало от 2 до 8. Пространственно их располагали параллельно или под углом друг к другу, как, например, в аппарате О. Stader (1937) (рис. 4). Этот аппарат имел уже репозицион-ное устройство.

Он состоял из двух пластинок, имеющих гнезда для фиксации пары гвоздей. Каждая пластинка шарнирно соединялась с опорами аппарата. Опоры соединялись резьбовым стержнем. Вращением его в ту или иную сторону отломки сближались или разводились. В каждой из опор имелось по два болта, упирающихся в планку с закрепленными в ней гвоздями. Вращением болтов можно было изменять угол планки относительно резьбового стержня. Все же, несмотря на имеющийся механизм управления, аппарат накладывался в основном после предварительной открытой репозиции отломков, а большое число

шарниров не могло не отразиться на качестве фиксации. В 1940 году О. Stader совместно с К. Levis и Z. Brendenbach успешно применили этот аппарат у 20 больных с переломами костей голени. Результаты лечения были намного лучше, чем при фиксации гипсовой повязкой. С. Shaar, F. Kreuz (1942, 1943) применили аппарат Stader у 43 раненых с переломами костей голени. У 42 больных переломы срослись в среднем через 5 месяцев. Аппарат Stader дал заметный стимул для появления новых конструкций, каковы-

21

ми могут считаться аплараты Hoffmann (1938), Н. Haynes (1943), R. Anderson (1942), Н. Hallock (1938) и др. Опыт применения этих аппаратов освещен в трудах Naden (1949), R. Mattz (1951), S. Orell (1956) и др., что свидетельствует о возрастающем интересе к наружным фиксаторам.

Наиболее широкое распространение в западно-европейских странах нашел аппарат Hoffmann, об этом свидетельствуют многие работы иностранных авторов (Greassel J., 1956; Ricklin P., 1957; Geeter, 1960; Ricard E., 1964; Hegglin J., Г972). Положительным качеством его являлась возможность в отдельных случаях закрыто репонировать отломки и удерживать их в состоянии компрессии, что, по мнению автора, ускоряет сращение. Наибольшее применение аппарат Hoffmann нашел при лечении сложных открытых переломов и инфицированных ложных суставов (О1е-rung S., 1973). В 1953 году Hoffmann сообщил об успешном применении аппарата при лечении 90 больных со свежими переломами длинных трубчатых костей. Однако клинические результаты у других авторов были значительно хуже. Та.к, J. Greassel (1964) на 63 операции констатировал 9 ложных суставов, Geeter (1960) при лечении 67 переломов в 14 случаях отметил тяжелое нагноение мягких тканей вокруг гвоздей. На частоту осложнений и неудач при лечении аппаратом Hoffmann указывают и другие авторы (Orell S., 1956; Ricklin P., 1957; M. Miiller, Babin S., 1970). Причину нагноений A. Danis (1971) видит в травматичном введении гвоздей в кость. Однако большинство авторов все же отмечает, что применение аппарата Hoffmann улучшает уход за раной при открытых переломах, приводит к некоторому сокращению сроков консолидации, позволяет начать раннюю функциональную нагрузку оперированной конечности. По данным R. Ricard (1964), положительные результаты в его практике составили 81,8%.

Вэти же годы в США появились работы R. Anderson (1942, 1944, 1945), в которых он описал аппарат, конструктивно мало чем отличающийся от аппарата О. Stader. Автор применял свой аппарат для репозиции и удержания отломков при свежих, несросшихся и неправильно срастающихся переломах длинных трубчатых костей. Он писал, что при фиксации аппаратом подвижность в суставах сохраняется, а это позволяет раньше обычного срока разрешать больным подниматься с постели и затем переводить их на амбулаторное лечение. Движения не только предотвращают ригидность суставов, атрофию кости и мышц, но и улучшают циркуляцию крови. Для возможности создания эластической компрессии на стыке отломков R. Thys (1959) ввел в аппарат пружину. Он также был склонен считать, что достигнуть сращения при ложном суставе в условиях компрессии можно и без обнажения костных отломков.

Вцелом аппараты, основанные на несквозном проведении гвоздей, не нашли широкого распространения из-за недостаточной фиксации. Авторы, как правило, прибегали к дополнительной им-

Рис. 5. Аппарат Hey Qroowes

мобилизации конечности гипсовой повязкой, исключающей функцию суставов. Введение же в кость толстых гвоздей или винтов -было сопряжено с большими техническими трудностями, не исключало возможности ранения сосудов и нервов и развитие нагноения мягких тканей.

Среди современных устройств для чрескостного остеосинтеза аппараты подобного типа встречаются редко (Каганович С. И., 1963; Сушко Г. С., 1979; Корж А. А. с соавт., 1980) и, как правило, используются в тех случаях, когда из-за анатомических особенностей зоны перелома (нижняя челюсть, ключица) применить другие виды связи наружной опоры с костью не удается.

3. Аппараты, в которых воздействие на отломки осуществляется стержнями, проведенными через кость. Эти стержни соединяются друг с другом только с помощью резьбовых стяжек или пружин без каких-либо наружных опор, препятствующих дефор« мации стержней. Прототипом всех последующих моделей является аппарат Hey Groowes (1907). Впервые он был применен для лечения перелома большеберцовой кости (рис. 5). Аппарат позволял сближать отломки и компенсировать падение компрессии. Подобный аппарат спустя 43 года был предложен К. М. Сиваш (1950). Отличительной особенностью его являлась возможность быстрого сближения отломков до степени их сколоченности. Автор применил его у 165 больных после резекции коленного сустава и получил сращение через 8-12 недель. Для создания эластичной компрессии в 1937 году. E. Trojan вместо боковых винтовых стяжек предложил резиновые трубки. Он применял этот способ при лечении неосложненных псевдоартрозов. Через кость проводились стержни Штейнмана. Спустя 20 лет во Франции точно такой же метод был описан J. Judett, R. Judett (1958, 1960). В последующем авторы внесли в систему элемент жесткости за счет двух дополнительных металлических угольников У-образной формы и пружин. Ими был представлен обзор 74 случаев псевдоартрозов, из которых 25 были осложнены гнойной инфекцией. Консолидация наступила в сроки от 3 до 6 .месяцев. В 18% случаев получены неудовлетворительные исходы. Bernhard, F. Collot, Н. Charnley (1958), применившие этот

метод у 16 больных, не достигли сращения в 6 случаях. Основную причину неудач они

23

Рис. 6. Аппарат Diexon, Diveli

связывают с недостаточной фиксацией отломков, создаваемой аппаратом, и частыми нагноениями в местах проведения гвоздей.

В современных аппаратах типа Hey Groowes вместо двух стержней через кость проводят до 6 (Re-saian S., 197il), а вместо гладких стержней применяют стержни с винтовой нарезкой на участке, контактирующем с костью (Hoffmann, 1976; Perian, 1976). Это повышает жесткость связи аппарата с костью, но не ликвидирует прежний недостаток - травматичность. Она обусловлена большим диаметром проводимых ерез кость стержней. Частое воспаление мягких тканей вокруг стержней, скромные возможности репозиции отломков, неудовлетворительная фиксация и узкий круг показаний ограничивали применение описанных аппаратов в клинике.

4. Аппараты, в которых воздействие на отломки костей осуществлялось с помощью натянутых тонких спиц, фиксированных на наружных незамкнутых опорах в виде дуг. В этих аппаратах учитываются оба основных преимущества тонкой спицы - малая травматичность при проведении ее через кость и возможность придания спице жесткости за счет натяжения. Аппараты этой подгруппы отличаются друг от друга числом проводимых опиц, расположением их, конструкцией и способом соединения дуг между собой. Одним из наиболее ранних устройств этой группы, по-видимому, следует считать аппарат Diexon, Diveli (1932) (рис. 6). Он представлял из себя две дуги с Т-образными концами, соединенные между собой стержнями с винтовой нарезкой. Через каждый отломок проводилось по две параллельные спицы Киршнера, которые в натянутом состоянии фиксировались к Т-образным концам дуг. Авторы применяли этот аппарат для удлинения голени. King (1938) каждую из этих 4 опиц фиксировал к отдельной дуге.

Одновременно с аппаратами для удлинения конечностей были предложены и аппараты для лечения переломов. Anderson (1934, 1942, 1945), Е. Hinger (1936), R. Wilcox (1937)

описали аппараты, состоящие из двух дуг, соединенных с громоздкими дистрак-

ционными устройствами. На концах дуг крепилось по одной спице, проведенной дистальнее и проксимальнее перелома. С помощью этих аппаратов, по словам авторов, можно было устранять смещение отломков по длине, по ширине, под углом и по периферии. После репозиции обычно накладывалась гипсовая повязка, в

24

которую втипсовывались обе спицы. При открытых переломах повязка накладывалась только после заживления ран и образования костной спайки. Общий недостаток этих аппаратов заключался в том, что они были громоздки и приковывали больного к постели. В большинстве же случаев они могли быть использованы лишь для одномоментной репозиции отломков.

У нас в стране подобные аппараты, но с более простыми дис-тракционно- компрессионными устройствами, были предложены Н. Д. Флоренским (1957), Я. Н. Родиным (1959) и др. Для дозирования компрессии А. П. Чулков (1962 ввел в аппарат тарированную пружину, Р. В. Макаревич (1968)-шарнирно соединенную со скобами диагональную винтовую подпружиненную стяжку, И. И. Хижко (1972) для тех же целей применил съемную натягивающую скобу. Для дозированного устранения ротационного смещения Б. М. Прокин (1970) предложил выбирать в дугах вертикальные пазы под перемещающиеся фиксаторы спиц. Более сложные устройства для устранения ротационных смещений предложили М. И. Синило, С. Д. Саранча и А. Г. Надеин (1970), Н. Ф. Маньков и Ю. К. Дубов (1971). В конструкции этих аппаратов введены дополнительные репонирующие кольца или кронштейны с регулировочными винтами. Еще более сложные репози-ционные устройства введены в конструкции аппаратов К- С. Тернового, Г. И. Луизова и Н. М. Восковой (1971).

Наиболее совершенную конструкцию этой группы аппаратов представляет аппарат О. Н. Гудушаури (1954), предложенный для лечения свежих, несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей, состоящий из двух треножных дуг, репониру-ющей дуги и двух разводных винтов с ленточной резьбой. Разводные винты имеют шкалу с миллиметровыми делениями для определения степени разведения или сближения дуг. Репозиция в аппарате осуществляется с помощью соединяющей дуги. В этом аппарате чрескостно под углом друг к другу проводится по две спицы через каждый костный отломок в одной плоскости. Спицьи проводимые в одной плоскости с малым углом перекреста вне кости, не создают достаточно прочной фиксации отломков. Поэтому производится дополнительная иммобилизация поврежденной конечности задней гипсовой лонгетой. Аппарат используется многими авторами как для компрессионного, так и для дистракцион-ного остеосинтеза. О применении аппарата О. Н. Гудушаури при: лечении ложных суставов голени сообщали Л. Ю. Эюбс (1969), А. В. Каплан, О. В. Оганесян (1966), Ю. П. Воронков (1969), Т. А. Ревенко, Н. А. Нефедова (1970) и др. Конструкция его позволяет осуществлять закрытую репозицию отломков. При ложных суставах, сопровождающихся полным смещением отломков, автор прибегает, как правило, к открытой репозиции. Несмотря на сравнительно жесткую конструкцию, аппарат О. Н. Гудушаури также не обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков; без применения дополнительной иммобилизации конечности гипсовой лонгетой, на что указывает сам автор.

25

Рис. 7. Аппарат Ettinger

5. Отличительными признаками аппаратов пятой подгруппы являются замкнутые наружные опоры в виде колец, эллипсов, квадратов и других геометрических фигур. Наиболее ранним известным нам аппаратом с кольцевыми опорами является устройство Ettinger (1934) (рис. 7). Через каждый из отломков проводилось по одной спице, концы которых фиксировались к кольцам. Аппарат применялся в основном для репозиции костных отломков и после наложения гипсовой повязки снимался. Однако при открытых переломах фиксация отломков до заживления раны осуществлялась аппаратом.

В 1954 году Wittmoser для лечения переломов костей голени предложил кольцевую конструкцию аппарата, но через каждый

из отломков проводилась не одна, а две перекрещивающихся спицы. Введение этого новшества значительно повысило жесткость фиксации отломков и появилась возможность применять этот аппарат для лечения переломов без дополнительной фиксации гипсовой повязкой.

В нашей стране аппарат с замкнутыми кольцевыми опорами был предложен в 1938 году А. С. Немцовским. В .клинике он не нашел применения, да и сам автор использовал его только в эксперименте. Для клинических целей впервые такой аппарат был предложен в 1944 году И. Ф. Рупасовым. Это приспособление применялось им при переломах и ложных суставах. Сближение отломков осуществлялось микрометрическими винтами. Кольцевые опоры использованы и в аппарате В. К- Калнберза (1974), однако в последнем кольца изготавливаются не из металла, а из пластических масс, что уменьшает их вес и стоимость.

Кроме кольцевых опор стали применять и квадратные (Оку-лич Г. С., 1972; Бабий С. И. и соавт., 1974). На основе этих аппаратов в последующем были созданы модификации (Зинов Г. Ф., 1974; Демьянов В. М., 1975; Ткаченко С. С., 1975 и др.).

Еще одним важным признаком, по которому могут быть классифицированы аппараты для чрескостного остеосинтеза, является признак универсальности назначения, т. е. диапазон клинического применения. Известны конструкции специальных чрескостных аппаратов только для лечения переломов пяточной кости (Бессмертный П. С., 1966; Архипов Е. П., 1969), только для лечения дистального конца плечевой кости (Ахалая М. Г. и соавт., 1969), вывихов акромиального конца ключицы (Жуков Б. Л., Кех-тер А. Т., 1967), артродеза голеностолного сустава (Гришин И. Г., 1967), удлинения пястных костей (Улицкий Г. И., 1973), лечения переломов костей таза (Серебрянников Н. А., 1975), переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы (Шакиров М. И., 1969), переломов заднего края большебердовой кости (Абель-цев Н. П., Антонов А. И., 1973), переломов костей предплечья (Синило М. И. и соавт., 1971; Терновой К. С. и соавт., 1971). Большая же часть предложенных аппаратов имеет широкое, хотя н ограниченное, назначение.

Отдельную группу составляют аппараты, в которых принцип чрескостной фиксации костей используется для устранения контрактур и артропластики суставов. Их отличает наличие различных по конструкции шарниров и регулировочных элементов, направляющих перемещение опор по заданной траектории (Волков М. В., Оганесян О. В., 1969, 1971, 1972, 1977, 1986).

Разработка аппаратов для чрескостного остеосинтеза отдельными авторами в разных странах с начала нашего века до 50-х годов не привела к созданию конструкции, которая прзво-лила бы обеспечить комплекс оптимальных условий для репара-тивной и физиологической регенерации костной ткани, а также для функциональной реабилитации в процессе лечения. В частности, предлагавшиеся аппараты не обладали возможностью пол-

27

Рис. 8. Аппарат Илизарова (1951)

ного управления отломками, прочной и равновеликой во всех направлениях фиксацией. К тому же наложение многих из этих аппаратов требовало весьма травматичных оперативных вмешательств, ухудшающих кровоснабжение костных отломков. Как справедливо указывал Г. А. Илизаров (1975), «...большинство из них отличаются друг от друга лишь формой, а не функциональными в0!зможностя-ми и диапазоном клинического применения. Все это не могло удовлетворить клиницистов, и, следовательно, сделать чрескост-ный остеосинтез методом выбора. Кроме того, серьезные осложнения и неудачи при использовании указанных аппаратов породили у многих хирургов к ним негативное отношение».

В1951 году Г. А. Илизаро-вым был заявлен «Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа» (рис. 8). Уже тот почти 40-летней давности аппарат выгодно отличался от всех ранее предлагавшихся простотой конструкции, высокой жесткостью фиксации костных отломков и малой травматичностью при его применении. Это обеспечивалось замкнутыми стальными кольцевыми опорами, перекрестным расположением спиц в кости, их малым диаметром (1,5 мм) и возможностью дозированного натяжения спиценатягивателем. Прочная и равновеликая во всех направлениях фиксация позволяла больным с первых дней лечения осуществлять полноценную функцию поврежденной конечности.

Впоследующем на основе этого аппарата была создана не только цельная система лечения переломов костей и их последствий, но претерпело существенные, коренные изменения само устройство для чрескостного остеосинтеза. Этот аппарат впервые позволил решить проблему комплексной оптимизации условий для восстановительных и формообразовательных процессов при лечении костно-суставной патологии. Важной особенностью этого аппарата является то, что из небольшого унифицированного набора деталей многощелевого назначения можно скомпановать практически неограниченное количество различных вариантов, применительно к локализации и индивидуальным