плоскости в косом направлении снизу вверх проводится еще одна спица с упорной площадкой. При варусной деформации упорная площадка располагается снаружи, при валь-гусной - изнутри (рис. 101). Верхний конец спицы фиксируется к проксимальному кольцу непосредственно или с помощью системы планок с торцевым креплением. При такой компановке проксимальное кольцо жестко удерживается в заданном положении и не изменяет его при односторонней дистракции, так как для этого надо было бы разорвать спицу.

Оба кольца соединяются резьбовыми стержнями и со 2-го дня после операции начинается односторонняя дистракция по двум стержням, располагающимся с вогнутой стороны деформации. На 5-7-й день обычно наступает эпифизеолиз. Дистракция продолжается до полного устранения деформации коленного сустава.

Глава VI

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. МЕТАДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

С целью создания более удобных условий для наложения аппарата при переломах костей предплечья применяется специальная приставка к операционному столу, с помощью которой можно устранить грубые смещения костных отломков по длине, ширине и по периферии. После анестезии области перелома конечность фиксируется за кисть в «лире» приставки. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина через локтевой отросток в плоскости поперечного сечения проводится спица, которая закрепляется в дуге приставки. Предплечье фиксируется в репозиционной приставке в положении сгибания в локтевом суставе под углом 100110°. В зависимости от уровня перелома лучевой кости (при изолированном ее переломе или при переломе обеих костей предплечья) дистальному отделу предплечья придается положение супинации или среднефизиологическое. При изолированном переломе локтевой «ости, независимо от уровня, предплечье фиксируется а среднефизиологическом положении. Затем устраняются смещения отломков по длине. Производится контрольная рентгенография.

Переломы лучевой кости. При переломах лучевой кости в верхней трети дистальный отломок супинируется.

Через проксимальный метафиз лучевой кости перпендикулярно оси отломка проводятся две взаимоперекрещивающиеся спицы. Одна из спиц проводится и через метафиз локтевой кости. Через дистальный метафиз в плоскости, перпендикулярной оси дистального отломка лучевой кости, проводятся также две перекрещивающиеся спицы. Одна из них проводится в направлении спереди назад, медиальнее пульсового толчка лучевой артерии, другая - с наружной стороны артерии в направлении спереди и снаружи к тылу и кнутри.

Сначала крепится к кольцу проксимальная пара спиц. Затем, с соблюдением центрации отломков, устанавливается дисталыное кольцо. Спицы натягиваются и кольца соединяются стержнями. При правильной центрации колец происходит точная репозиция отломков. Если фиксация оказывается недостаточной, через концы отломков вблизи

перелома в сагиттальной плоскости прово-

191

Рис. 102. Схема (фиксации лучевой кости при переломе ее в средней, верхней

и нижней третях

дятся дополнительные спицы, которые фиксируются к средним кольцам аппарата. Продольная компрессия отломков достигается сближением колец.

При переломе лучевой кости в средней трети на проксимальный отломок воздействуют три мышцы: супинатор, двуглавая мышца и круглый пронатор. Они устанавливают отломок в положение, среднее между порнацией и супинацией. Соответственно этому положению устанавливается и дистальный отломок лучевой кости, то есть предплечью придается среднефизиологическое положение. Через проксимальный и дистальный метафизы лучевой кости перпендикулярно оси отломков, соответственно вышеописанной методике, проводятся по две перекрещивающиеся спицы. Спицы фиксируются в кольцах аппарата в натянутом состоянии с соблюдением принципа центрации отломков. Для стабилизации отломков через их диафизы вблизи перелома с учетом сосудието-иервного пучка проводятся еще две спицы, каждая из которых крепится к средним кольцам аппарата. Продольная компрессия отломков достигается сближением колец.

При переломе лучевой кости в нижней трети на проксимальный отломок действуют пять мышц: супинатор, двуглавая мышца плеча, собственный сгибатель большого пальца и круглый пронатор. Четыре первых мышцы супинируют отломок, и по этой причине дистальному отделу предплечья придается положение супинации. Принципы остеосинтеза аппаратом при переломах на уровне нижней трети лучевой кости те же, что и при переломах в верхней трети (рис. 102).

Рис. 103. Схема фиксации локтевой кости при переломе ее в нижей и верхней

третях

В случаях неполной репозиции, а при косых и винтообразных переломах - для создания боковой компрессии используются дополнительные спицы с упорными площадками. Натяжение этих спиц за соответствующие концы или предварительное дугообразное изгибание их позволяет производить перемещение отломков в двух плоскостях.

Переломы локтевой кости. При остеосинтезе локтевой кости независимо от уровня перелома дистальному отделу конечности придается среднефизиологическое положение.

При переломе ъ верхней трети через проксимальный отломок кости с учетом топографии сосудисто-нервного пучка перпендикулярно оси отломка в метафизарном отделе проводятся две перекрещивающиеся спицы. Подобным образом проводятся две спицы через дистальный метафиз. Спицы фиксируются в кольцах, соединенных между собой стержнями. При необходимости с целью окончательной репозиции и стабильной фиксации отломков вблизи перелома проводятся спицы с упорными площадками. Для поддержания постоянного натяжения репозиционно-фикса-ционных спиц их лучше фиксировать на специальных приставках- «флажках». При этом оба конца спиц крепятся к винтовой тяге.

При переломах в средней и нижней третях локтевой кости в технике наложения аппарата и схеме фиксации отломков существенных отличий нет (рис. 103).

193

Переломы обеих костей предплечья. Устранение грубых смещений отломков и наложение аппарата Илизарова при переломах обеих костей предплечья также производится в репозицион-ной приставке.

При переломе костей предплечья в верхней трети проксимальный отломок лучевой кости занимает положение крайней сугащации, поэтому дисталышму отделу предплечья придается такое же (положение. Лучевая кость, в силу тракции мышц, смещается по длине в большей степени, чем локтевая. Поэтому усилия, прилагаемые к ней, должны быть больше. Кисти во время дистракции придается положение локтевого приведения. Перед проведением спиц необходимо убедиться, нет ли подвывиха головки локтевой кости. Спицы проводятся только при правильном соотношении костей в дистальном радиоульнарном сочленении. В Противном случае точная репозиция отломков станет невозможной.

Через проксимальный и дистальный метафизы обеих костей проводятся по три перекрещивающиеся спицы. Одна из спиц проводится через обе кости, две другие - только через лучевую и локтевую кости. Однако даже при точной центрации отломков добиться полной репозиции их при фиксации двумя кольцами затруднительно. Поэтому окончательная репозиция проводится с использованием дополнительных спиц с упорными площадками. При коротких проксимальных отломках репозиционно-фиксаци-_ онные спицы проводятся только через дистальный отломок.

При переломах костей предплечья в средней трети репозиция отломков и наложение аппарата производятся в среднефизиоло-гическом положении предплечья. При устранении смещения отломков на репозиционной приставке необходимо помнить о воздействии на отломки двухсуставных мышц, которые при усиленной тяге по длине приводят к Х-образному их смещению.

После проведения спиц через метафизарные отделы предплечья и центрации отломков в кольцах аппарата производится контрольная рентгенография предплечья. Для устранения оставшихся смещений через концы отломков проводят районирующие спицы. Количество этих спиц и уровни их проведения определяются индивидуально в зависимости от характера перелама и видов смещений.

Методика чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья в нижней трети подобна вышеописанным, с той лишь разницей, что (Предплечье устанавливается в положение супинации (рис. 104).

Переломо-вывихи. При переломо-вывихах остеосинтезу всегда предшествует вправление головки вывихнутой кости. Если страдает проксимальное сочленение, конечность фиксируется в репозиционной приставке в среднефизиологическом положении. Дистракцией устраняется смещение отломков по длине и вправляется вывихнутая головка лучевой кости, что должно быть подтверждено рентгенологически. В момент вправления при пальпации

194

Рис. 104. Схема фиксации аппаратом при переломе обеих костей предплечья в нижней, средней и верхней третях

-

определяется легкий щелчок. После этого через лучевую и локтевую кости на уровне проксимального метафиза их проводится спица с упорной площадкой, располагающаяся со стороны лучевой кости. Она предупреждает релаксацю головки. На том же уровне через проксимальный метафиз локтевой кости проводится другая сп-ица. Вторая пара спиц проводится через дистальный метафиз локтевой кости. Обе пары спиц фиксируются в кольцах аппарата в натянутом состоянии. При необходимости через диа-физ локтевой кости проводятся репонирующие спицы. Натяжением их осуществляется окончательная коррекция положения отломков.

Остеосинтез при проксимальном переломо-вывихе можно производить и без применения репозиционной приставки. Для этого через проксимальный метафиз локтевой кости и дистальный метафиз обеих костей предплечья проводят по одной спице. Аппаратом между отломками создается дистр акция, в результате которой вправляется головка лучевой кости >и устраняется смещение отломков по длине. Остеосинтез проводится по описанной выше методике (рис. 105).

Остеосинтез при переломо-вывихах в дистальном радиоуль-нарном сочленении осуществляется с предварительной репозицией на приставке или только аппаратом.

В первом варианте через локтевой отросток проводится спица, которая фиксируется в дуге приставки. Кисть больного закрепляется в лире приставки. Предплечью придается положение,

195

Рис. 105. Схема этапов остеосинтеза при переломо-вывихах в проксимальном

радио-ульнарном сочленении

соответствующее уровню перелома лучевой кости. Создается тракция по длине. Контроль за репозицией ведется с помощью электронно-оптического преобразователя или рентгенографии. После вправления головки локтевой кости через диетальный ме-тафИз обеих костей предплечья проводится спица с упорной площадкой со стороны локтевой кости. Другая спица проводится только через локтевую кость на этом же уровне. Через проксимальный метафиз лучевой кости проводится вторая пара спиц. Боли остается смещение костных отломков, через концы их вблизи перелома проводится по одной спице с упорной площадкой, расположенной так, чтобы после натяжения спиц произошла репозиция и компрессия отломков. Спица, проведенная через локтевой отросток, удаляется.

Вправление вывиха аппаратом производится следующим образом: одна спица проводится через проксимальный метафиз обеих костей, вторая - через дистальный метафиз лучевой кости. Дистальному отделу предплечья придается положение, соответствующее уровню перелома. Спицы в натянутом состоянии фиксируются к двум кольцам аппарата.

Дистальное и проксималыное кольца соединяются телескопическим<и стержнями через приставки. Это необходимо для того, чтобы стержни не были помехой при установке средних колец аппарата. Между кольцами с помощью стержней создается дистр акция, в результате которой ус-

196