Таким образом, общими правилами открытого компрессионного остеосиНтеза являются максимально возможное сохранение кровоснабжения концов костных отломков, максимально возможное создание площади контакта, стремление добиться торцевого упора, экономное удаление костного вещества, прочная фиксация отломков аппаратом с минимальным количеством спиц.

116

3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ И МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА

Нередко при переломах костей голени встречаются нарушения взаимоотношений между берцовыми костями. Чаще всего разрывы межберцового синдесмоза встречаются при изолированных повреждениях болыпеберцовой кости. Бывают они также и при переломах обеих костей.

При изолированных переломах большеберцовой кости (особенно при падении с высоты) дистальный отломок смещается проксимально. При этом происходит разрыв межберцового синдесмоза, а наружная лодыжка вывихивается книзу от таранной кости. В таких случаях проксимальная пара спиц проводится только через большеберцовую кость, а одна из дистальных - через обе кости. Дозированной дистракцией устраняется смещение по длине. Одновременно автоматически наружная лодыжка вправляется на свое место. Для удержания достигнутого положения в плоскости дистального кольца вдоль межлодыжечной линии проводится третья спица с упорной площадкой со стороны малоберцовой кости. Натяжением за внутренний край спицы кости сближаются и устраняются межберцовый диастаз.

Межберцовый диастаз после вправления наружной лодыжки можно также устранить толканием вдоль межлодыжечной линии консольной спицы с упорной площадкой на конце.

При переломах обеих костей голени иногда встречается разрыв межберцового синдесмоза с подвывихом наружной лодыжки кверху. В таких случаях дистальная пара перекрещивающихся опиц также проводится только через метафиз большеберцовой кости. Одновременно в сагиттальной плоскости через нижнюю треть диафиза дистального отломка малоберцовой кости проводится еще одна, третья, спица. Она фиксируется к дополнительному полукольцу, которое короткими резьбовыми стержнями соединяется с дисталыным кольцом аппарата. Дозированной дистракцией вначале устраняется смещение отломков большеберцовой кости, затем изолированно низводится дистальный отломок малоберцовой до вправления наружной лодыжки. В репонированном положении через дистальный отломок на уровне кольца проводятся одна или две сквозные спицы с упорными площадками, которыми устраняется межберцовый диастаз. Дистракционная спица удаляется. В показанных случаях вместо сквозных спиц можно провести две консольные.

В случаях, когда к моменту чрескостного остеосинтеза отломки малоберцовой кости успели срастись в неправильном положении, необходимо сделать остеотомию ее на уровне перелома. При непрочном сращении можно осуществить и закрытую остеоклазию с помощью спиц с упорными площадками.

Отдельно стоит вопрос о тактике в отношении сросшейся малоберцовой кости при несросшихся отломках большеберцовой. Об этом существует много противоречивых

мнений, порой - прямо

117

Рис. 67. Схема перекрытия краевого дефекта дублированием отломков

.противоположных. На основании собственного опыта мы пришли к заключению, что малоберцовая кость должна быть остеотомиро-вана во всех случаях, когда она срослась под углом или со смещением по длине, и когда это неправильное сращение мешает репозиции отломков больше-берцовой кости и созданию между ними плотного контакта на максимально большей площади. Ссылки некоторых авторов на безвредность вывихивания проксимальной головки малоберцовой кости, по нашему мнению, несостоятельны, так как даже небольшая дислокация головки приводит к натяжению малобердового нерва с последующим невритом его. Кроме того, устранение углообразной деформации большеберцовой кости (например, варусной) при сопутствующей дугообразной деформации малоберцовой кости приводит к натяжению межкостной мембраны и ущемлению всех находящихся рядом с ней нервных и сосудистых образований, приводящими к длительно не спадающим отекаем стопы -и голени. Наоборот, при правильной оси малоберцовой кости устранение деформации большеберцовой нормализует тонус межкостной мембраны и нервно-сосудистых образований, что благоприятно сказывается на трофике голени.

Сохранять целость малоберцовой кости надо также и в тех случаях, когда из-за деформации большеберцовой кости между ними возникает контакт и образуются прочные мягкотканные спайки. В таких случаях дозированная дистракция при устранении деформации приводит к возбуждению репаративного остео-генеза и между берцовыми костями образуются синостозы, ускоряющие восстановление опороспособности конечности.

При лечении .неправильно срастающихся костей голени после крупнооскольчатых переломов нередко приходится большие фрагменты притягивать к своему ложу спицами с упорными площадками.

Иногда после первичной хирургической обработки ран при открытых переломах некоторые фрагменты кости удаляются. При этом образуются краевые дефекты, которые замедляют процесс консолидации, а при срастании регенерат в этой зоне оказывается