осложненного концевым остеомиелитом, наблюдалась жировая эмболия с преимущественным поражением легких после контрастной фистулографии йодолиполом. Развившаяся после этого очаговая пневмония протекала тяжело, но закончилась благополучно. Еще у 2 больных мы наблюдали выделение метиленового синевого из трахеобронхиального дерева во время операции при контрастировании свищевых ходов. Все эти наблюдения свидетельствуют о том, что так называемый грануляционный вал при хроническом остеомиелите не так уж непроницаем как в одну, так и в другую сторону. Поэтому обследование свищевых ходов, промывание их, а также введение в свищи медикаментозных средств должно быть осторожным. Лучшим методом санации свищевых ходов следует признать постоянное капельное орошение их антисептиками и антибиотиками со дна через введенный тонкий катетер.

Заканчивая этот раздел, следует отметить, что общие осложнения при чрескостном остеосинтезе сравнительно редки. Многих из них при правильном послеоперационном ведении больных можно избежать.

2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВВЕДЕНИЕМ СПИЦ

Воспаление мягких тканей вокруг спиц - одно из наиболее частых осложнений при чрескостном остеосинтезе. Оно бывает ранним и поздним. Раннее воспаление мягких тканей возникает, как правило, на 3-5-й день после операции. Причиной его является нарушение асептики в момент операции и травматизация ткя-ней при сверлении кости. Поэтому для предупреждения этого осложнения, помимо строжайшей асептики, необходимо соблюдать ряд правил при проведении спиц, который описан во II главе. Раннее воспаление мягких тканей вокруг спиц редко бывает поверхностным. Чаще оно возникает в глубине тканей, а потому трудно и несвоевременно диагностируется. Основные признаки

276

воспаления - повышение температуры тела и локальная болезненность. Гиперемия кожных покровов бывает не всегда. Лечение заключается в немедленном удалении спицы, рассечении мягких тканей с последующим дренированием раны для обеспечения свободного оттока гнойного экссудата.

В отличие от ранних, поздние воспаления обычно поверхностные. Основной причиной их возникновения является плохая фиксация отломков аппаратом и как следствие этого - смещение отломков кости по спицам. Оно возникает при ненатянутых и неодинаково натянутых спицах. Это приводит к травмированию кожи и подкожной клетчатки и инфицированию их. Основные признаки позднего воспаления - повышение температуры тела, локальная болезненность, припухлость и гиперемия кожи. Лечение заключается в ежедневных перевязках, перифокальном введении антибиотиков направленного действия, улучшении фиксации и равномерном натяжении спиц для исключения повторного инфицирования. Одинакового натяжения спиц в кольцах при отсутствии тарированного спиценатягивателя можно добиться, лишь одновременно натягивая их двумя спиценатягивателями. При этом степень натяжения спиц определяется усилием, прикладываемым к барашковой части винта. С той же целью спицы в дуге также натягиваются одновременно двумя спиценатягивателями.

Если в течение 3-4 дней воспалительный процесс не купируется, соответствующую спицу необходимо удалить. Для предупреждения заноса инфекции в глубь тканей спица

извлекается со стороны воспаления. При необходимости после стихания воспаления проводится дополнительная спица, которая фиксируется к тому же кольцу (дуге).

Несвоевременное удаление спицы может привести к возникновению так называемого локального «спицевого» остеомиелита. Одним из предрасполагающих моментов к его возникновению является ожог кости при проведении спицы. При инфицировании асептическое воспаление переходит в гнойное. В таких случаях спица подлежит немедленному удалению, мягкие ткани рассекаются. При образовании характерного кольцевидного секвестра следует сделать некрэктомию. Обычно локальный остеомиелит возникает в пределах диафиза. Поэтому для предупреждения его необходимо прежде всего соблюдать правила проведения спиц через скле-розированные кости.

Особую опасность представляет воспаление мягких тканей вокруг спиц, проведенных вблизи суставов. Несвоевременное удаление таких спиц может привести к возникновению гнойного артрита. Клинические проявления артрита обычные. Чаще всего страдает коленный сустав. Нам пришлось прибегнуть к артротомии лишь в одном случае. Лечение заключалось во введении в полость сустава двух игл. К одной из них подключали систему для переливания крови, а к другой - резиновую трубку. Систему заполняли физиологическим раствором с антибиотиками в больших концентрациях. Конечность укладывалась на шину Белера. Промы-

277

вание полости сустава осуществлялось круглосуточно капельяо 3-5 дней. Во всех случаях процесс быстро купировался, без каких-либо последствий.

Наложение чрескостного аппарата и связанная с этим необходимость проведения через поврежденный сегмент металлических спиц у некоторых больных приводят к возникновению дерматита. На коже оперированного сегмента конечности появляется множество мелких пузырьков, наполненных серозной прозрачной жидкостью. Пузырьки лопаются и сливаются друг с другом. К этому вскоре присоединяется инфекция и возникает сплошное мокнутие сегмента по типу паратравматической экземы. Снятие аппарата и удаление спиц, как правило, быстро приводят к стиханию процесса и эпителизации изъязвленных участков кожи с последующим обильным отрубевидным шелушением. Такие дерматиты возникают только у неоднократно оперированных больных с ложными суставами и дефектами костей на фоне выраженной аллергизации. При этом следует заметить, что введение антигистаминных средств не оказывает должного эффекта.

Обострение хронического остеомиелита в основном возникало только при грубых манипуляциях с костными отломками, при одномоментном устранении фиксированных деформаций и при введении в очаг спиц. Для предупреждения этого осложнения необходимо соблюдать следующие правила: всякая репозиция отломков должна быть медленной и дозированной, чтобы не вызвать, с одной стороны, ишемии тканей при коррекции положения отломков, а с другой - повреждения их с образованием подкожных гематом. Некроз тканей от ишемии и гематома служат прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры, всегда присутствующей в очаге даже при затихшем процессе. Для избежания травматизации тканей и предупреждения обострения остеомиелита производить удлиняющую остеотомию одного из отломков при дефектах костей и проводить спицы через кость следует в пределах здоровых тканей. Уровень остеотомии и место проведения спиц определяются до операции после изучения фистуло- и обзорных рентгенограмм.

Проведение спиц через сухожильное влагалище, особенно в ди-стальной части голени и предплечья, приводит к крепитирующему тендовагиниту. Крепитация выявляется как при активных, так и при пассивных движениях дистального отдела конечности. Ча_сто больные сами обращают на это внимание, предполагая, что хруст вызван трением отломков костей. Если спица не ограничивает активную функцию стопы или кисти, т. е. не проходит через сухожилие, и нет воспалительных явлений в мягких тканях, удалять ее не следует, так как никаких последствий обычно не бывает. При прорезывании кожи спицей и угрозе воспаления для предотвращения возникновения гнойного тендовагинита она немедленно удаляется.

Среди неинфекционных осложнений, вызванных спицами, на первое место по тяжести следует отнести ранение сосудов и нер-

вов. В принципе знание топографической анатомии и вариантов строения и расположения основных сосудисто-нервных пучков конечностей исключает их повреждение спицами. Однако нередко предшествующая травма и оперативные вмешательства нарушают нормальные анатомические взаимоотношения, появляется известная доля риска повреждения сосудов и нервов. Прокол спицей артерии большого диаметра тотчас же распознается по возникшему кровотечению. Такую спицу необходимо немедленно удалить и рядом провести новую. Кровотечение обычно останавливается от прижатия места прокола тампоном через мягкие ткани. Ни в одном случае ревизии и ушивания сосудов не потребовалось. Не было осложнений и в последующем. Более опасно, когда возникает пролежень в стенке сосуда от давления на него спицей. Такое осложнение мы наблюдали у одного больного с переломом обеих костей предплечья и с переломом костей голени. Кровотечение из локтевой артерии и из задней большеберцовой возникло через три недели после остеосинтеза и было остановлено перевязкой сосудов. Ранение спицами крупных вен нам не встречалось. Повреждение спицами лучевого и малоберцового нервов было у 14 больных. Диагностика повреждения проста и основывается прежде всего на выпадении тыльной флексии стопы или кисти. Спицу, вызвавшую повреждение нерва, следует немедленно удалить. Восстановление проводимости по этим нервам произошло после консервативного лечения спустя 1,5-6 месяцев. Малоберцовый нерв повреждался при проведении спицы через головку или шейку малоберцовой кости, а лучевой - через диафиз плеча в средней трети. Предупредить это осложнение можно, имея четкое пространственное представление о топографии указанных нервов.

Кроме непосредственного ранения крупных нервов спицами, возможно возникновение травматического неврита от давления спицы на нерв через мягкие ткани. Чаще других повреждаются бедренный и малоберцовый нервы. Клинически определяется постоянное жжение по ходу иннервации указанных нервов. Ослабление одного из концов спицы в зажиме и осторожное перемещение его вместе с зажимом по наружной опоре в сторону от предполагаемого места давления на нерв моментально приводят к исчезновению болей. Перемещенный конец спицы закрепляется в новом положении и натягивается. По ходу спицы вводится 0,25% раствор новокаина.

Проведение двух спиц в одной плоскости через диафизы плечевой кости и костей предплечья может привести к ослаблению прочности их на этом уровне. Особенно уменьшается прочность кости в случаях ожога ее спицами. Это обстоятельство может быть причиной патологического перелома кости на уровне спиц даже от незначительной травмы. Для предупреждения такого осложнения перекрещивающиеся спицы через диафиз тонких костей надо проводить на разных уровнях таким образом, чтобы закрепить их к разным сторонам кольца. Кроме того, следует принять все меры предосторожности

для предупреждения ожога кости при сверле-

279

нии. Если все же перелом произошел, то со снятием аппарата не надо спешить. Дистальнее или проксимальнее (в зависимости от локализации перелома) через метафиз сломанной кости надо провести две спицы и зафиксировать их в кольце (или дуге). Последнее стержнями соединяется с ранее наложенным аппаратом. Спицы, вызвавшие перелом кости, удаляются.

Неправильное проведение спиц вблизи суставов может явиться причиной возникновения контрактур. Для предупреждения этого необходимо соблюдать следующие правила:

1. Через дистальные метафизы бедра, большеберцовой, плечевой и лучевой костей спицы проводятся Х-образно под углом не

более 60°.

2.Перед проведением спиц через переднюю полуокружность сегмента при остеосинтезе на предплечье кисти придается положение максимального тыльного сгибания, стопе при остеосинтезе на голени - подошвенной флексии, предплечью при остеосинтезе на плече - полного разгибания, голени при остеосинтезе на бедре - максимального сгибания.

3.Перед проведением спиц через заднюю полуокружность положение дистального сегмента меняют на противоположное.

4.Перед проведением спиц вблизи плечевого суставу плечу придается положение отведения под углом 60-90°.

5.Через проксимальный метафиз бедра спицы проводятся в положении разгибания в тазобедренном суставе.

6.Для обеспечения свободы движения в локтевом суставе спицы, проведенные через дистальный метафиз плеча, крепятся не к кольцу, а к сегменту его или полукольцу.

Неправильно проведенные спицы не только исключают возможность раннего и полного функционального лечения, что само по себе приводит к возникновению контрактуры, но и являются причиной возникновения плотных спаек по ходу спиц - так называемых «третьих точек фиксации» мышц вблизи суставов.

Как уже указывалось, ожог кости при сверлении ее спицей - наиболее частая причина «спицевого» остеомиелита и патологического перелома. Кроме того, проведение спиц через диафиз, особенно вблизи перелома, с большим выделением тепла приводит к коагуляции содержимого костномозговой полости на уровне спицы. Это вызывает своего рода «термическую перерезку» эндосталь-ных сосудов и резкую ишемию конца отломка. Консолидация в таких случаях задерживается на 2-3 месяца. К такому же результату приводит и ранение сосудов. Конец ишемизированного отломка рентгенографически напоминает секвестр. Полное интерме-диарное и эндостальное сращение у таких больных формируется только после реваскуляризации его с предварительной спонгиза-цией кортикальных пластинок. Таким образом, возникновение аваскулярных зон на концах отломков является одним из серьезных и малоизученных осложнений при чрескостном остеосинтезе. Число таких больных несравненно возрастает после внедрения так