аппарата на все то время, пока больной находится на кровати. Вставая, больной сам или с помощью персонала снимает вытяжение. При значительном натяжении мышц и недоразвитом тазобедренном суставе этой меры бывает недостаточно. Для разгрузки сустава через крыло подвздошной кости проводят одну или две спицы, которые фиксируют к дополнительной дуге аппарата. Дуга соединяется с ранее наложенным аппаратом стержнями, с помощью которых между головкой и крышей впадины создается небольшой (до 0,5 см) диастаз на все время дистракции и 1-1,5 месяца фиксации. Этим же приемом можно не только предупредить вывих, но и вправить вывихнутое кверху бедро.

Если плоскость остеотомии бедра располагается таким образом, что мышцы, воздействующие на коленный сустав, остаются прикрепленными в основном к проксимальному отломку, то при дистракции возникает натяжение их, приводящее к сдавлению мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Компрессия в коленном суставе может быть причиной уплощения мыщелков бедренной кости при их остеопорозе или задненаружного подвывиха .(вывиха) голени. Для предупреждения этого осложнения в некоторых случаях необходимо разгрузить коленный сустав. С этой

целью через верхнюю треть большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют к кольцу аппарата. Это кольцо с помощью двух шарнирных резьбовых стержней соединяют с дистальным кольцом аппарата, наложенного на бедро. Стержни располагают симметрично по наружной и внутренней поверхностям коленного сустава, а шарниры - на геометрической оси вращения голени. Дистракцией по стержням между мыщелками создают диастаз в пределах 1-0,5 см. Наличие диастаза предупреждает компрессию коленного сустава, а одноосные шарниры, не препятствуя сгибательноразгибательным движениям, предупреждают вывих голени. Этим же приемом можно дозированно вправить голень при возникшем вывихе. Дистракция голени или предплечья может привести к нарушению анатомических взаимоотношений между парными костями. Механизм возникновения этих нарушений наиболее удобно показать на примере удлинения голени. При оперативном или бескровном удлинении голени у взрослых нередко наблюдается неравномерное удлинение берцовых костей. Это приводит к смещению вниз головки малоберцовой кости или верхнему вывиху наружной лодыжки с растяжением межберцового синдесмоза. Причина этого явления неоднозначна. При остеотомии берцовых костей на разных уровнях (больше-берцовой - в верхней трети, а малоберцовой - в нижней) дис-тракция дистального отломка большеберцовой кости через межкостную мембрану передается и на проксимальный отломок ма-.лоберцовой, приводя к смещению проксимальной головки. Наличие той же межкостной мембраны и межберцового синдесмоза не только не приводит к верхнему вывиху наружной лодыжки (как это принято считать), но, наоборот, препятствует его возникновению. Однако быстро возникающие регенерационные связи между отломками малоберцовой кости иногда оказываются прочнее и межкостной мембраны, и межберцового синдесмоза. Это при фиксированном проксимальном отломке малоберцовой кости и приводит к тому, что наружная лодыжка остается на месте, а ди-стальный отломок большеберцовой кости продолжает низводиться. Основным в профилактике описанных осложнений является прочная фиксация между собой дистальных и проксимальных отломков берцовых костей. Для этого одну из дистальных и проксимальных спиц обязательно проводят через обе кости.

3. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Поздние осложнения после чрескостного остеосинтеза немногочисленны. Чаще всего отмечалась углообразная деформация костного регенерата или надлом его по типу «зеленой веточки». Это осложнение обусловлено тем, что недостаточно обызвествив-

шийся регенерат обладает значительной прочностью на растяжения и сжатие, но плохо выдерживает нагрузку на изгиб. Поэтому снятие аппарата после дистракционного остеосинтеза без опасности

285

возникновения деформации возможно лишь тогда, когда рентгенологически плотность регенерата будет приближаться к плотности близлежащих отделов кости. При вынужденном или раннем снятии аппарата необходимо защитить регенерат от угловых деформаций бесподстилочной гипсовой повязкой. Важно отметить, что надлом регенерата после устранения деформации и наложения гипсовой повязки срастается быстро.

Ожог кости спицей с последующим асептическим некрозом, а также плохая фиксация отломков аппаратом с постоянной трав-матизацией спицевого канала приводят к тому, что каналы увеличиваются в диаметре. Это ослабляет прочность фиксации и может послужить причиной перелома кости после снятия аппарата на месте спиц.

Раннее снятие аппарата при дистракционном остеосинтезе может привести к потере достигнутого удлинения.

К числу поздних осложнений следует отнести и вспышки дремлющей инфекции на месте удаленных спиц. Они могут возникать через разные промежутки времени после снятия аппарата. Как правило, воспаление локализуется в мягких тканях и не связано с костью. Вспышка дремлющей инфекции возникает либо после механической травмы, либо по другим причинам. Чаще всего обострение инфекционного процесса проявляется в виде покраснения рубцов, локального повышения температуры и болями. В худших случаях на месте рубца образуется локализованный гнойник, вскрытие которого приводит к выздоровлению. Часто вместе с гноем после вскрытия можно найти что-то чужеродное: кетгут, другой шовный материал, малый секвестр.

Таким образом, чрескостный остеосинтез, внеся поток обновления в ортопедию и травматологию, принес с собой и не известные до этого осложнения. В основе большинства из них лежит неправильная тактика и техника применения чрескостного аппарата. Однако детерминированность специфических осложнений открывает пути их профилактики и лечения.

Глава XI

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

За последние 25 лет (1964-1988 гг.) под нашим наблюдением находилось 3744 больных (табл. 2) с повреждениями костей и суставов, которым с целью реабилитации как основной метод, лечения применялся чрескостный остеосинтез. Травматологические больные наблюдались нами в Курганском НИИЭКОТ, а с 1979 года - в Запорожском межобластном центре чрескостного-остеосинтеза. Нами проведен анализ последствий травм опорно-двигательной системы только у тех больных, которые лечились в. Запорожском центре.

Как видно из приведенной таблицы, чаще всего чрескостный остеосинтез применялся при свежих повреждениях костей и суставов (2772 больных, или 75,2%). Это обьясняется не избирательностью применения чрескостного остеосинтеза для реабилитации больных с травматическими повреждениями, а относительно большей частотой свежих травм в общей структуре травм и. их последствий.

1. ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ

Как уже указывалось, наш клинический опыт применения чрескостного остеосинтеза при свежих переломах длинных костей основан на лечении 2772 больных, у которых был поврежден 2831 сегмент конечностей (табл. 3). Открытых переломов было 23,9%, закрытых - 76,1%.

Чрескостный остеосинтез, как правило, проводился в ургент-/ ном порядке при поступлении больных в клинику. Особенно это касалось открытых переломов. При закрытых переломах и сопутствующих тяжелых повреждениях и заболеваниях внутренних органов осуществлялся отсроченный остеосинтез после того, как удавалось улучшить общее состояние пострадавшего.

Сроки фиксации аппаратом при благоприятном течении послеоперационного периода зависели от многих факторов и, прежде всего, от локализации, вида и характера перелома кости (табл. 4).

287

Таблица 2. Характер патологии опорно-двигательной системы

Таблица 4. Средние сроки фиксации аппаратом при диафизарных переломах днях)

Недостаточная прочность сращения отломков при диафизарных переломах костей нижних конечностей при преждевременном снятии чрескостного аппарата привела к тому, что у 13 больных с переломами бедренной кости и у 26 - с переломами костей голени при нагрузке на конечность в ближайшие дни возникла углообразная деформация. Всем этим больным был повторно наложен аппарат, с помощью которого возникшие деформации были постепенно устранены бескровной трансформацией костной мозоли. Хотя у этих больных в конечном итоге был достигнут положительный результат, сроки восстановления трудоспособности у

Таблица 3. Локализация и характер переломов

шх были почти в два раза больше, чем в среднем по группе. Потому при наличии клинико-рентгенологических данных, свиде-гельствующих о недостаточной прочности сращения, 58 (2,1%) Зольным с переломом диафиза бедренной кости и 108 (3,9%) -с 1ереломами диафиза костей голени после снятия аппарата накладывалась бесподстилочная гипсовая повязка сроком на 4-6 недель. Ни в одном случае в последующем не было отмечено возникновения углообразных деформаций. У всех достигнуто полноценное сращение и восстановлена функция конечности.

Изучение ближайших и отдаленных результатов показало, что у 98% больных с

диафизарными переломами костей нижних конечностей получены хорошие результаты.

При диафизарных переломах костей верхней конечности после снятия аппарата иммобилизация гипсовой повязкой применялась у 19(1,9%) больных с переломами костей предплечья сроком на 4 недели. У 5 больных с переломами обеих костей предплечья сращения отломков лучевой кости не наступило, хотя функция предплечья при этом была вполне удовлетворительной, а один из них даже работал шофером грузовой автомашины. Трое из них от лечения отказались, а двум был проведен повторно чрескостный остеосинтез с благоприятным исходом.

Из 317 больных с диафизарными переломами плечевой кости у 35 при поступлении было сопутствующее повреждение и парез лучевого нерва (11%). Ревизия нерва была проведена только в одном случае, при этом макроскопически нерв оказался целым. После чрескостного остеосинтеза у 34 больных наступило полное восстановление проводимости нерва в сроки от 3 до 11 месяцев. Нейрохирургическое вмешательство потребовалось только у 1 больного. Недостаточная прочность сращения при снятии аппарата привела у 3 больных к рефрактуре. Этим больным проводился повторный остеосинтез аппаратом поврежденной плечевой кости с благоприятным исходом. Однако они были признаны инвалидами II группы сроком на 1 год, хотя восстановление функции конечности наступило гораздо раньше. Средний срок нетрудоспособности при неосложненном течении болезни у больных с закрытыми переломами плечевой кости равнялся 89

дням, с открытыми - 102. Не наступило сращения только у 1 больного.

Для уточнения сроков фиксации аппаратом при переломах длинных трубчатых костей мы проанализировали зависимость сроков сращения отломков от характера, уровня, вида перелома, тяжести травмы и ряда других факторов.

Для ответа на поставленные вопросы проведен клинико-рент-генологический анализ случаев внесуставных переломов больше-берцовой кости у пострадавших в возрасте от 16 до 59 лет. Всего в разработку включено 473 больных, из них с поперечными переломами - 69, с винтообразными - 243, с косыми - 57, с ос-кольчатыми - 104.

Закрытые поперечные переломы. Средний срок фиксации аппаратом равнялся 73,1, минимальный - 20, максимальный - 227 дням. Распределение больных по срокам фиксации до образования сращения отломков приведено в табл. 5.

Как видно из таблицы, у 44 больных (63,77%) с поперечными переломами большеберцовой кости сращение наступило в сроки между 41-м и 90-м днями после

остеосинтеза.

У 10 больных была сломана только большеберцовая кость. При этом средний срок сращения у них был 64,8 дня. У остальных 59 больных были сломаны обе кости голени. Средний срок сращения в этой группе был 72,7 дня. Достоверное увеличение сроков сращения при переломах обеих костей голени свидетельствует, с одной стороны, о лучшей фиксации отломков при целой малоберцовой кости, а с другой - о большей тяжести травмы при переломе обеих костей голени и ее неблагоприятном влиянии на консолидацию.

Нами предложена довольно простая классификация оценки тяжести открытых переломов, учитывающая обширность повреждения окружающих кость мягких тканей и механогенез травмы (Девятов А. А. и соавт., 1979). Согласно этой классификации, все открытые (неогнестрельные) диафизарные переломы длинных костей делятся на четыре типа:

/ тип - переломы от непрямой травмы, чаще всего винтооб-

290

разные или с одним крупным осколком, обычно с точечной или небольшой рваной раной без размозжения тканей и отслойки кожи;

// тип - переломы от прямой травмы в результате резкого удара небольшим по площади орудием, чаще поперечные или косые с рваноушибленной раной кожи и умеренным размозже-нием мягких тканей только в зоне перелома кости, обычно с небольшой отслойкой кожи; ран может быть несколько (рваные от разрыва отломками и размозженные в месте приложения насилия);

/// тип - переломы от прямой травмы вследствие резкого удара большим по площади орудием или сдавления конечности тяжелым предметом, чаще многооскольчатые или множественные с обширным размозжением мягких тканей не только в области перелома, но и далеко за его пределами, с обширной отслойкой кожи, рваными и размозженными ранами, величина которых может быть различной; при неправильной хирургической обработке в послеоперационном периоде возможны обширные некрозы; .

IV тип - переломы чаще всего II или III типа с повреждением магистральных артерий, ставящих под угрозу жизнеспособность дистального отдела конечности.

Размеры и характер повреждения как мягких тканей, так и кости оказали прямое влияние на исходы лечения открытых переломов. Так, например, при оскольчатых переломах костей голени не зависимо от величины кожной раны, но без клинически выраженных признаков размозжения мягких тканей (нетяжелая травма) средний срок нетрудоспособности равнялся 4,5 месяца, при умеренном размозжении (средняя тяжесть травмы) - 6 месяцам, при обширном размозжении (тяжелая травма) - 8 месяцам, а при переломах с повреждением магистральных артерий - 11 месяцам.

В приведенную классификацию укладываются и закрытые переломы диафиза, поскольку они имеют общий с открытыми, переломами механогенез и также сопровождаются различной тяжести повреждениями мягких тканей в зоне перелома. Повреждение же кожных покровов носит случайный характер и в прогностическом отношении имеет значение только в смысле опасности развития раневой инфекции. При первичном заживлении кожной раны дальнейшее течение и прогноз заболевания приближаются к

закрытым переломам.

При I типе закрытых поперечных переломов костей голени (10 больных) средний срок фиксации аппаратом равнялся 71 дню, при II (52 больных) - 78 дням, а при III (7 больных) - 97,5 дня. Таким образом, и здесь четко прослеживается зависимость сроков сращения от тяжести повреждения окружающих кость мягких тканей.

На сроки сращения отломков оказывает влияние и уровень перелома большеберцовой кости. Так, при переломах диафиза в верхней трети сроки сращения равнялись 69,3 дня, в средней -

29|

107,8 дня, в нижней - 75 дням и при переломах днстального метафиза - 39,6 дня. Уровень перелома, по нашему мнению, оказывает влияние на сроки сращения не сам по себе, а в зависимости от возможности нарушения внутрикостного кровообращения. Наибольший срок сращения - при переломах в средней трети большеберцовой кости, при которых чаще всего повреждается главная питательная артерия. При метафизарных переломах питающая кость артерия цела, отломки имеют рассыпной тип кровоснабжения и сроки сращения - наименьшие.

На сроки сращения отломков влияет и величина их смешения при травме. Так, например, при смещении отломков на 1/4 диаметра, когда можно думать о сохранении целости внутрикостных сосудов, средний срок фиксации равнялся 60,3 дня, а при смещении «а лолный поперечник - 90,9 дня.

О влиянии степени достигнутой репозиции при поперечных переломах на сроки формирования сращеиия могут свидетельствовать следующие данные: при полной или почти полной репозиции (49 случаев) средний срок сращения равнялся 73,9 дня; при оставшемся смещении на толщину коркового слоя - 78,7 дня; при смещении на 1/3 диаметра (2 случая) -85 дням, а при оставшемся смещении под углом (вальгус 160° - 2 случая) -97 дням.

Закрытые винтообразные переломы. Статистический анализ 243 случаев закрытых винтообразных переломов, которые в основном относятся к I типу повреждения (нетяжелая травма), показывает, что средние сроки фиксации равняются 65,7 дня, минимальные - 29 дням, максимальные - 163 дням. Распределение больных по срокам фиксации до образования сращения отломков приведено в табл. 6.

Таким образом, как и при поперечных переломах, у большинства (179) больных (73,66%) сращение наступило в сроки от 41 до 75 дней. При переломе только одной большеберцовой кости (19 больных) средний срок сращения составил 54 дня, а при переломе обеих костей - 66,6.

Больных с тяжелой травмой в данной группе не было. При переломах I типа (213 больных) сращение наступило в среднем через 64,9 дня, а при переломах II типа - через 70,9 дня, т. е. на неделю позже. В этой группе также достоверно прослеживается зависимость сротдав фиксации от величины смещения отломков при травме. При смещении на 1/4 диаметра кости фиксация продолжалась 58,6 дня, на 1/2 - 69,3 дня, на 3/4 - 72,5 дня, при сме-щени на весь поперечник - 76 дней. Такая зависимость прослеживается при этом виде переломов особенно в средней трети диафи-за, когда при смещении на 1/4 диаметра кости фиксация продолжалась 59,7 дня, а при смещении на целый поперечник -

90,3 дня, т. е. более чем на месяц.

Закрытые косые переломы. Средний срок фиксации аппаратом при косых переломах (57 больных) равнялся 68,5 дня, минимальный30, максимальный-126 дням. У большинства больных (28-50%) сращение наступило в сроки от 41 до 75 дней.

292

Таблица 7. Зависимость сроков фиксации аппаратом (в днях) от различных факторов

Как и в предыдущих группах, прослеживается четкая зависимость с целостью малоберцовой кости, уровнем перелома, величиной смещения отломков при травме и качеством репозиции.

Закрытые крупнооскольчатые переломы. У 104 больных средний срок фиксации аппаратом равнялся 94,1 дня, минимальный - 36, максимальный-229 дням. Распределение больных по срокам фиксации: 31-40 дней - 2 больных; 41-50 дней - 13; 5160 дней-14; 6175 дней -14; 76-90 дней-20 и более 3 месяцев41 больной. У 12 больных была сломана только одна боль-шеберцовая «ость, а у 92 -обе кости голени.

Закрытые множественные и многооскольчатые переломы. В эту группу вошло 12 больных с множественными переломами больше-берцовой кости и 15 - с многооскольчатыми. Средний срок фиксации аппаратом при множественных переломах был 128 дней, при многооскольчатых103,8 дня.

В целом зависимость сроков фиксации аппаратом от основных факторов, влияющих на скорость консолидации отломков, представлена в табл. 7.

Средний возраст больных был 69,3 года. Тяжесть состояния у 16 больных усугублялась сопутствующими повреждениями; сотрясением головного мозга (9), переломом ребер (4) и костей стопы (3). Сопутствующие заболевания отмечены у 85% пострадавших.

Вопрос о сроке, объеме остеосинтеза и виде обезболивания в каждом случае решался индивидуально после клинико-рентгено-логического и лабораторного обследования. Остеосинтез в день поступления выполнен у 84% пострадавших. При этом у большинства из них достигнута одномоментная репозиция и жесткая фиксация отломков на операционном столе., У остальных 16% поступивших выполнен отсроченный остеосинтез на 38-е суши после госпитализации. Это было связано с необходимостью более тщательной терапевтической подготовки больных и ликвидации осложнений, возникших у поздно поступивших.

Средние сроки фиксации аппаратом при диафизарных переломах бедра составили 65 дней, голени - 74, плеча - 45, предплечья - 53 дня. Фиксация при переломах метафиза продолжалась 40 дней.

Умерло 8 больных (4%). Причиной смерти у 6 больных была острая сердечно-легочная недостаточность, у двух - тромбоэмболия легочной артерии на 13-е и 25-е сутки после перелома. Из осложнений общего характера следует отметить пневмонию (9), обострение хронического холецистопанкреатита (1), тромбофлебит нижних конечностей (3).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 70,8%

Таблица 11. Локализация и характер переломов у лиц пожилого и старческого возраста

пострадавших. Из них сращение отломков наступило у 144 (99,1%), а у 136 (93%) обследованных полностью восстановилась и функция конечности (рис. 133-138).

Результаты лечения больных с множественными переломами.

Аппарат Илизарова применен у 56 больных с множественными переломами костей двух (52) и трех (4) сегментов (Фаддеев Д. И.,

Рис. 133. Серия рентгенограмм больного Б. до лечения, во время лечения и после лечения

Рис. 134. Рентгенограммы больного Б

Рис. 135. Рентгенограммы больной Г. 296

Рис. 136. Рентгенограммы больной III.

Рис. 138. Рентгенограммы больной К.

Смелышев Н. Н., 1977). При отсутствии противопоказаний чрес-костный остеосинтез осуществлялся сразу же при поступлении у 44 больных на всех сломанных сегментах, нередко двумя бригадами х/ирургов. Это сокращало время остеосинтеза и пребывания: больного в операционной.

Средние сроки фиксации аппаратом при переломах «остей голени составили 115 дней, бедра - 103, плеча -72, предплечья -

297

Таблица 12. Сроки фиксации отломков аппаратом и временной нетрудоспособности при внутрисуставных переломах (в месяцах)

67 дней, что превышало сроки фиксации при аналогичных изолированных повреждениях одного сегмента. Повторное наложение аппарата из-за возникших деформаций потребовалось пяти больным.

Из 48 больных, закончивших лечение, к прежней профессии через 6-8 месяцев после травмы вериулось 34 человека, в том числе 28 занимающихся физическим трудом. Вторую группу инвалидности первично получили 14 больных, у 4 из них инвалидность через год была снята. У всех закончивших лечение достигнуто сращение отломков в правильном положении, а у 36 -и с полным восстановлением функции суставов.

Результаты лечения больных с внутрисуставными переломами. Чреокостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен у 432 больных с переломами костей, образующих все крупные суставы конечностей.

Изучение результатов лечения больных с внутрисуставными повреждениями показало, что исходы лечения по мере совершенствования методик остеосинтеза постепенно улучшаются. В последние годы число благоприятных исходов увеличилось и достигло 86% (Катаев И. А., Знаменский Г. Б., 1979). У 12% отмечались удовлетворительные результаты и только у 2% больных-шлохие. Средние сроки фиксации аппаратом и временной нетрудоспособности зависели от локализации перелома и его тяжести (табл. 12).

Результаты лечения внутрисуставных переломов, в отличие от диафизарных, со временем не улучшаются, а ухудшаются из-за постепенного развития у части больных деформирующего артроза. Иногда он возникает через десятки лет после травмы. Изучение отдаленных результатов в сроки от 1 года до 10 лет после травмы показало, что ив 31 обследованного больного с переломом головки и шейки плечевой кости плохой результат был у 2 пострадавших, из 32 больных с переломом мыщелков плеча - у 3, из 24 больных € переломом костей коленного сустава - у 1, из 104 больных с переломом лодыжек - у 4. Отдаленные результаты лечения при переломах локтевого отростка, надколенника и дистального мета-физа лучевой кости у всех обследованных пациентов были хорошими

(рис. 139-1143).

298

Рис. 139. Рентгенограммы больного Л.

Результаты лечения больных с открытыми переломами. Лечение открытых переломов было и остается в центре внимания травматологов. При этом тактика хирурга при поступлении больных с открытыми переломами длинных костей, показания к тому или иному виду остеосинтеза, ;характер хирургической обработки, знание основ профилактики раневой инфекции - вот далеко не полный круг вопросов, которые еще не получили четких ответов. Важную роль в лечении больных с открытыми переломами играют профилактика и лечение раневой инфекции, которая осложняет течение открытых переломов в 13,7-40% случаев в зависимости от тяжести травмы (Абрамян Г. Г., 1967; Шухов П. П., 1967; Robert М. М., Judet J., 1958). Можно с уверенностью сказать, что в настоящее время основными методами профилактики раневой инфекции при открытых переломах являются: 1) ранняя и, по возможности, радикальная хирургическая обработка раны; 2) хорошая, точная репозиция и стабильная фиксация отломков сломанной кости; 3) ранняя и целенаправленная антибактериальная терапия; 4) максимальное улучшение трофики поврежденного сегмента конечности; 5) повышение специфической и неспецифической иммунорезистентности организма.

У всех 678 больных с открытыми переломами раны мягких тканей непосредственно сообщались с областью перелома. У

Рис. 140. Рентгенограммы больной О. 299

Рис. 141. Рентгенограммы больной К.

Рис. 142. Рентгенограммы больной В.

26,5% больных они не превышали 1,5 см и были в основном колото-рваные, у 46,5%- рваные с участками размозжения, в том числе и подкожными, только в зоне перелома, у 25%-размоз-жение мягких тканей было обширным и распространялось за пределы перелома кости. У 13 больных имелось обширное повреждение мягких тканей с повреждением магистральных сосудов и нарушением жизнеспособности дистального отдела конечности.

Большинство пострадавших (83,6%) оперированы в первые 6 часов после травмы, 7,8%-в сроки от 6 до 12 часов, 8,6% -

Рис. 143. Рентгенограммы больного Щ. 300

от 12 часов до 3 суток. Предпочтение отдавалось наркозу, хотя применялись и другие способы обезболивания.

При повреждениях I типа первичная хирургическая обработка заключалась в экономном