сокращения ахиллова сухожилия тяга за дистальные отделы плюсневых костей может привести ,к уплощению продольного свода стопы и плоскостопию. Для предупреждения этих осложнений устранение конской контрактуры осуществляется с помощью одноплоскостных шарниров, устанавливаемых в оси вращения таранной кости. С этой целью кроме спицы, проведенной через передний отдел стопы, проводятся еще две перекрещивающиеся спицы через пяточную кость. Все три спицы фиксируются к эллипсовидной наружной опоре, собранной из деталей аппарата. Опорное кольцо и эллипсовидная наружная опора по наружной и внутренней поверхности голеностопного сустава соединяется двумя плоскостными шарнирами с резьбовыми концами. Спереди и сзади устанавливаются дистракционные стержни, с помощью которых стопа постепенно разворачивается в голеностопном суставе

до тыльной флексии.

249

4. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания и противопоказания. Переломы проксимального суставного конца плечевой кости, как и бедренной, происходят в основном у лиц пожилого и старческого возраста. А эта категория больных нуждается в максимально щадящем отношении. Показанием к чрескостному остеосинтезу в таких случаях являются лишь те переломы, которые не удалось вправить консервативным путем. Относительным показанием являются также мно-гооскольчатые -переломы головки плечевой кости. Все остальные переломы с успехом могут лечиться консервативно.

Инструментарий. Перед остеосинтезом индивидуально подбираются кольцо по диаметру плеча в ниж<ней трети, полукольцо ло диаметру плеча в верхней трети, фигурная дуга по объему плечевого сустава, три телескопических и три коротких резьбовых стержня.

Помимо этого необходим полный набор мелких деталей аппарата и вспомогательные инструменты.

Остеосинтез при чрез- и подбугорковых переломах. В положении на спине осуществляется скелетное вытяжение за мыщелки сломанного плеча с помощью специальной приставки, описанной при остеосинтезе переломов верхней конечности. Дистальному отломку плеча придается нужный угол отведения и передней девиации, при которых наступает устранение грубых смещений отломков.

Через дистальную треть плечевой кости по описанным правилам проводятся две перекрещивающиеся спицы и фиксируются в кольце. Через проксимальный отломок проводятся также две перекрещивающиеся спицы, но с упорными площадками. Одна из них проводится с передневнутренней поверхности плечевого сустава на задненаружную, другая - под углом 30° к ней с зад-невнутренней поверхности на передненаружную. Спицы фиксируются к специальной дуге или полукольцу с удлиненными за счет привинченных планок концами. Концы дуги соединяются с кольцом двумя телескопическими стержнями с помощью планок. На 10 см дисталынее устанавливается второе полукольцо с зажимами. Оно двумя резьбовыми стержнями соединяется с дугой и одним телескопическим стержнем - с кольцом. Снимается скелетное вытяжение и

делается контрольная рентгенография. В зависимости от имеющегося смещения через конец дистального отломка в плоскости второго полукольца проводится спица с упорной площадкой спереди назад. Натяжением этой спицы проводится окончательная репозиция отломков по ширине и под углом

В послеоперационном периоде между плечом и туловищем

250

Гис. 127. Схема остеосинтеза при ос-кольчатых переломах проксимального суставного конца плечевой кости

для профилактики приводящей контрактуры помещается клиновидная подушка.

Остеосинтез при оскольчатых переломах головки плечевой кости. Начало остеосинтеза такое же, «ак и при подбугорковых переломах, но проксимальные спицы проводятся не через головку плеча, а через лопатку. Дистальному отломку плеча придается положение отведения 80°, передней девиации -30° и наружной ротации - 45°. Одна из спиц проводится с передневерхней поверхности надплечья через шейку лопатки на задненижнюю. Другая - с задневерхней поверхности через акромиальный отросток на передне-нижнюю под углом 30° к первой. Обе спицы с упорными площадками. Они фиксируются к дуге или полукольцу с удлиненными концами. Дуга и дистальное кольцо соединяются телескопическими стержнями с помощью планок. Осуществляется продольная дистракция. Скелетное вытяжение снимается. Конечность в заданном положении укладывается на отводящую шину ЦИТО (рис. 127).

5. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

ЧРЕЗ- И НАДМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. Чрескостный Остеосинтез показан практически при всех видах переломов дистального суставного конца плечевой кости со смещением отломков.

Инструментарий. Аппарат для чрескостного остеосинтеза состоит из двух колец и полукольца толщиной 3 мм и увеличенным числом отверстий. Для зажима спиц применяется болт с подголовником и отверстием (или пазом) под головкой.

Методика остеосинтеза при надмыщелковых переломах. Через локтевой отросток во фронтальной плоскости проводится спица Киршнера и фиксируется в дуге для скелетного вытяжения: при разгибательных переломах - ближе к вершине, при сгибатель-ных - на уровне венечного отростка. Больной укладывается в положение на спине. За дугу осуществляется винтовое скелетное вытяжение на специальной приставке, описанной в VII главе. Плечо находится в положении отведения 90°. При сгибательном

251

Рис. 128. Схема. Методика остеосинтеза при надмыщелковых переломах плеча

переломе ему придается положение разгибания под углом 150°, при разгиб ательном - положение сгибания под углом 100°. После контрольной рентгенографии осуществляется коррекция положения отломков. Затем электродрелью проводятся две перекрещивающиеся под углом 30° спицы через дисталь-ный отломок плечевой кости и две - под углом 60° через диафиз плечевой кости на границе нижней и средней третей. Спицы фиксируются к кольцу и полукольцу аппарата с соблюдением центросите-та. На уровне дистального конца проксимального отломка устанавливается второе кольцо. Все три наружные опоры соединяются стержнями. Для окончательной репозиции и усиления жесткости фиксации через дистальный конец проксимального отломка в сагиттальной плоскости проводится спица с упорной площадкой спереди. Она фиксируется к промежуточному кольцу и натягивается (рис. 128). При сгибательных переломах упорная площадка располагается на задней поверхности плечевой Кости. По окончании репозиции и монтажа аппарата спица из локтевого отростка удаляется.

Остеосинтез при чрезмыщелковых Т- и V-образных переломах. Спица для скелетного вытяжения проводится через локтевой отросток строго по оси плечевой кости при согнутом под 90° предплечье. В этом положении осуществляется вытяжение винтовой тягой до восстановления длины плеча.

После контрольной рентгенографии через мыщелки плечевой кости, ориентируясь на иглу, введенную в сустав, проводят две параллельные спицы с упорными площадками с противоположных сторон на расстоянии 0,5 см друг от друга. Концы их фиксируют к полукольцу и натягивают в противоположные стороны. При этом мыщелки сближают до контакта и компрессируют. Фиксируют и вторые концы спиц и тоже натягивают. Перед

на-тяжением их слегка изгибают в противоположные стороны.

Проведение остальных спиц и монтаж аппарата такой же, как и при надмыщелковых переломах.

При многооскольчатых переломах суставного конца, когда провести через него спицы невозможно, дистальные спицы проводят через локтевой отросток. Предплечье при этом находится под углом 90° к плечу. Для фиксации его в этом положении на период сращения отломков через среднюю треть локтевой кости во фронтальной плоскости проводят еще одну спицу. Ее фиксируют к кольцу, которое двумя стержнями соединяется с проксимальным кольцом аппарата, наложенного на плечо.

Рис. 129. Схема. Методика остеосинтеза при чрезмыщелковых переломах плечевой кости

Принципиальная схема проведения спиц при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости приведена на рис. 129.

Остеосинтез при переломах локтевого отростка. В положении максимального сгибания в локтевом суставе во фронтальной плоскости, отступая на 3 см от конца дистального отломка, проводят спицу. Предплечье полностью разгибают и производят закрытую репозицию локтевого отростка пальцами или однозубы-ми крючками. Момент репозиции легко определяется по исчезновению щели между отломками. В репонированном положении со стороны верхушки локтевого отростка локтевой кости проводят спицу с упорной площадкой. Сместив мягкие ткани проксимально через центр проксимального отломка во фронтальной плоскости, проводят еще одну спицу. Обе фронтальные спицы фиксируют к двум полукольцам и натягивают. Полукольца соединяют стержнями и осуществляют продольную компрессию.

НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показаниями к чрескостному остеосинтезу являются: варус-ная деформация локтевого сустава более 10°; ограничение сгибания до 45° и разгибания - до 120°, обусловленное углообразной деформацией; вальгусная деформация более 15°.

Методика остеосинтеза. Проведение спиц и наложение базисного аппарата такое же, как и при надмыщелковых переломах плечевой кости. Проксимальные спицы проводятся перпендикулярно оси плечевой кости, дистальные - оси лучевой в положении супинации.

Наружным продольным разрезом рассекается кожа и клетчатка. Подлежащие мышцы тупо расслаиваются. Долотами осуществляется поднадкостничная шарнирная остеотомия метафиза. Редрессацией устраняется деформация. В корригированном положении обе наружные опоры соединяются между собой стержнями и