проводиться, как правило, внеоча-гово, при ложных суставах они могут проводиться и внутриоча-гово. Показания к тому или иному методу встречно-боковой компрессии такие же, как и к устранению угловых деформаций.

При скошенных поверхностях излома костей или ложных суставов может быть применено и сочетание продольной и встречно-боковой компрессии. Чаще это сочетание применяется все же при косых псевдоартрозах. Для этого предварительной дозированной продольной дистракцией отломки перерастягиваются на 1-2 см. Затем между ними

.создается встречно-боковая компрессия. Спустя некоторое время осуществляется продольная компрессия до первоначального положения. При этом отломки (смещаются с трудом, так как они были уже прижаты на более узком участке. При сочетании продольной и встречно-боковой компрессии происходит эффективное раздавливание и срезание рубцово-хондроид-ных тканей с сочленяющихся поверхностей, возбуждается и стимулируется репаративный остеогенез, улучшается фиксация и адаптация отломков друг к другу. В конечном счете ускоряется сращение отломков.

Кроме рациональной компановки чрескостного аппарата для усиления жесткости фиксации необходимо использовать и биологические факторы, к которым относятся кожно-фасциально-мы-шечный футляр и образовавшиеся между концами отломков рубцовые, хондроидные или остеогенные связи. Мягкотканный футляр даже в расслабленном состоянии является «естественной биологической повязкой», которая в определенной степени ограничивает величину смещения отломков. Устранение смещения отломков по длине, а тем более в случаях диетракционного остеосинте-за, когда наряду с растяжением отломков натягиваются все окружающие кость мягкие ткани, приводит к резкому повышению

фиксационных свойств кожно-фасциально-мышечного футляра. В таких случаях на первых порах можно обойтись простейшим ап-аратом из двух наружных опор. Если мягкотканный футляр не выполняет фиксирующей функции, то необходимо сразу прочно фиксировать отломки в опорах дополнительными спицами.

Такую ,же вспомогательную фиксирующую роль играют и меж-отломковые ткани. Их натяжение при дозированной дистракции в значительной степени ограничивает взаимную подвижность концов отломков. При этом чем прочнее эти связи были до дистракции, тем в большей степени они играют фиксирующую роль и тем лучше идет репаративный остеогенез. На этом основан один из способов диетракционного остеосинтеза нестабильных гипопласти-ческих псевдоартрозов: перед дистракцией путем сдавливания отломков добиваются более или менее прочного соединения их ос-теогенными тканями.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

В основу классификации чрескостного остеосинтеза, впервые предложенной Г. А. Илизаровым в 1971 году и впоследствии несколько нами модифицированной, положены механические факторы, с помощью которых осуществляется воздействие на «ости или их отломки, «а возникающий между ними костный регенерат и на окружающие кость мягкие ткани. Само название метода «чрес-костный остеосинтез» отражает то общее, что есть в любом из вариантов этого лечения повреждений и заболеваний костей и суставов - непосредственная «чрескоствая» фиксация наружными аппаратами, которые совершенно неправильно называют часто (особенно за рубежом) аппаратами наружной фиксации. Наружные здесь только аппараты, а фиксация - внутренняя. По аналогии с этим в зависимости от расположения фиксатора мы различаем также внутрикостный и накостный остеосинтезы.

«Чрескостный остеосинтез» в зависимости от характера механических воздействий на ткани конечности может быть: «компрессионным», «дистракционным», «дистракционнокинематическим», «комбинированным» или «нейтральным». «Комбинированный чрескостный остеосинтез» по временным характеристикам разделяется на «компрессионно-дистракционный» и «дистракционно-компрессионный». Под «дистракционно-кинемэтическим чрескост-ным остеосинтезом» мы понимаем соединение двух и более костей наружными чрескостными аппаратами с шарнирными устройствами, которыми осуществляется дозированное растяжение мягких тканей и насильственные движения в суставах по заданной траектории с целью устранения их контрактур или формообразования суставных поверхностей.

Все виды «чрескостного остеосинтеза» в зависимости от расположения спиц разделяются на две большие группы: «внутри-очаговые» и «внеочаговые». Кроме того, механические воздейст-

57

вия чрескостным аппаратом могут осуществляться одновременно на один, два или несколько патологических очагов в кости или костях. В этом смысле «чрескостный остеосинтез» может быть «монолокальным», «билокальным» или «полилокальным».

Компрессия и дистракция при «комбинированном чрескостном юстеосинтезе» могут по времени совпадать друг с другом или чередоваться. По этим факторам «чрескостный комбинированный компрессионяо-дистракционный остеосинтез» может быть «последовательным» - когда компрессия (или дистракция) Следует сразу за дистракцией (или компрессией), «чередующимся» - когда компрессия и дистракция многократно чередуются друг за другом или «синхронным» - когда компрессия и дистракция осуществляются одновременно.

Приведенная нами классификация, как и (всякая другая, не является абсолютной и не претендует на полноту. Она предназначена лишь, с одной стороны, для устранения терминологической и .логической путаницы в этом вопросе, а с другой-показывает многогранность и цельность нового научно-лрактичеокого направления в ортопедии и травматологии, которое получило название -«чрескостный остеосинтез».

4. МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕГЕНЕРАЦИЕЙ КОСТНОЙ ТКАНИ

Это один из наименее разработанных вопросов в проблеме чрескостного остеосинтеза. И все же на основании большого числа клинических наблюдений и экспериментальных исследований .уже сейчас с большой долей достоверности можно утверждать, что эта интимная реакция живого организма на травму доступна регуляции.

Понимая целостность и неразделимость процесса репаратив-ной регенерации костной ткани в условиях стабильной фиксации, .хорошей репозиции и достаточного кровоснабжения, его можно разделить, хотя и условно, на два периода: период образования костного матрикса - мягкотканного регенерата, и период оссифи-:кации его и перестройки в нормальную губчатую или трубчатую кость.

Приняв за основу вышесказанное, рассмотрим, как 4 основных механических фактора (компрессия, дистракция, фиксация и функциональная нагрузка) влияют на процесс консолидации отломков костей в разные клинические периоды. Мы не ставим сво-ей

целью анализировать обширную литературу по этому вопросу, не будем вступать в дискуссии. Мы просто изложим нашу точку зрения по этому вопросу.

Компрессия. При свежих переломах компрессия осуществляет-ся одномоментно и в последующем постоянно поддерживается, с одной стороны, для достижения плотного контакта между отлом-,

58

ками, а с другой - для улучшения фиксации. Кроме того, в условиях компрессии попавшие между отломками обрывки мягких тканей быстро подвергаются асептическому некрозу и не препятствуют образованию между отломками интермедиарной костной мозоли. В этом отношении чреокостный компрессионный остеосинтез полностью дискредитировал идею интерпозиции мягких тканей и необходимость открытой репозиции.

Иное значение имеет компрессия при ложном суставе. Постоянная продольная или встречно-боковая компрессия кроме перечисленных факторов (контакт и фиксация) играет и важную непосредственную биологическую роль. Через ишемию она вызывает лизис межотломковой рубцовой и хондроидной тканей. Это стимулирует затухающий репаративный остеогенез и создает условия для непосредственного контакта костных балочек дистального и проксимального фрагментов и их прямого ангиогенного сращения.

Дистракция. Говоря о дистракции, мы имеем в виду не одномоментное, а медленное, дозированное (не более 1 мм в сутки), строго контролируемое растяжение отломков в условиях жесткой фиксации. Свежие переломы, как правило, в дистракции не нуждаются. Речь идет в основном о неправильно срастающихся переломах и ложных суставах. В этих случаях дистракция имеет значение не только как фактор, восстанавливающий длину поврежденного сегмента конечности, но и как одно из мощнейших средств воздействия на рапаративную регенерацию как костной, так и других тканей. (Это тот фактор, который по терминологии Г. А. Илизарова носит название «напряжение растяжения».) Однако образующийся при этом дистракционный регенерат медленно оссифицируется и перестраивается. Для ускорения этого процесса в клинике применяется прием постепенного снятия дистрак-ционных усилий путем сближения наружных опор. Возникающая при этом легкая компрессия в сочетании с другими факторами заметно ускоряет перестройку регенерата. Он становится более прочным к изгибающим нагрузкам и по рентгенологической структуре приближается к нормальной кости. Для того, чтобы компрессия не привела к укорочению сегмента, необходимо предварительное перерастяжение до 1-2 см. Аналогичный процесс происходит и при компрессионном остеосинтезе. Своевременное снятие сдавливающих усилий в условиях защиты от изгибающих нагрузок ускоряет оссификацию и органную перестройку костного регенерата. Это -своего рода «воспитание» костной мозоли.

Фиксация. Нет нужды доказывать значение фиксации в процессе консолидации отломков. Во все времена люди, занимающиеся лечением переломов, одним из основных постулатов своей профессии считали обездвиживание сломанной кости. В данном случае можно говорить лишь о разной степени жесткости фиксации, достигаемой различными методами - от лубков до чрескост-ных аппаратов. Сама по себе фиксация не ускоряет репаративную регенерацию, скорее даже наоборот. В условиях абсолютной фик-

59

сации репаративный цикл, возникший с момента травмы и длящийся три-четыре недели,

затухает и больше не повторяется. Вот в эти сроки и надо произвести полную репозицию отломков и абсолютную их фиксацию, не нарушая трофики. Разумеется, что прочность сращения к этому сроку будет еще недостаточной для полной функции конечности.

Поэтому во втором периоде для ускорения перестройки костного регенерата необходимо постепенное ослабление жесткости фиксации. Это передает функциональные нагрузки со спиц аппарата на регенерат. Ослабление жесткости фиксации достигается постепенным удалением опиц (по одной через 4-5 дней) при одновременном снятии компрессирующих или дистрагирующих усилий в аппарате. Жесткая .фиксация при псевдоартрозе также не ускоряет регенерации. Она лишь дает возможность реализовать репаративные усилия организма в факте консолидации отломков. Таким образом, изменяя жесткость фиксации, можно в определенной мере воздействовать на репаративный процесс. При отсутствии сращения плохая фиксация не препятствует повторным репаративным циклам и образованию костного регенерата, но и не приводит к сращению. При наступившем мягкотканном сращении она не препятствует перестройке костного регенерата и не замедляет ее. Поэтому тактика лечения свежих и застарелых переломов, гипо- и гиперпластических .псевдоартрозов на разных этапах (в смысле жесткой фиксации) разная. Она зависит также и от выраженности репаратив-ной реакции сломанной кости.

Функциональная нагрузка. Значение функциональной нагрузки при лечении переломов костей мы видим прежде всего в том, что она является наиболее мощным стимулом улучшения кровоснабжения и трофики как всей поврежденной конечности, так и

.непосредственно сломанной кости. Кроме того, функциональная нагрузка на сломанную конечность предотвращает развитие осте-пороза в костях, что в будущем сократит время, необходимое для восстановления -нормальной костной структуры. И, наконец, функциональная нагрузка является по сути единственным формообразующим фактором, приводящим к органной перестройке костного регенерата, так как кость создана движением и живет для движения. Мы считаем, что нагрузка на сломанную конечность должна начинаться буквально с первых дней после остеосинтеза, то есть она практически не должна прекращаться из-за травмы. Однако величина нагрузки в разные периоды лечения перелома и ложного сустава должна быть разной. При этом надо придерживаться двух основных правил: во-первых, величина нагрузки должна быть адекватной прочности фиксации отломков как самим аппаратом, так и образующейся костной мозолью; вовторых, изменения в величине нагрузки должны носить плавный постепенный характер. Поэтому при свежем (переломе нельзя заставлять больного полностью нагружать травмированную ногу с первых дней лечения. Нагрузка вначале должна быть легкой, с постепенным еже-

дневным увеличением ее по мере образования костного регенерата таким образом, чтобы к концу первого месяца после остеосинтеза при нормальном течении регенерации больной мог ходить с тростью. В период постеленного снятия аппарата и уменьшения жесткости фиксации нагрузку снова надо уменьшить и постепенно увеличивать ее до полной. В отличие от перелома, при тугом псевдоартрозе после устранения деформаций больной <спустя 1- 2 недели уже может ходить без вспомогательных средств опоры с полной нагрузкой на ногу.

Глава III

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ