4. Некоторые итоги реализации принципов медицинского страхования и дальнейшее развитие реформ

Проблемы становления российского федерализма, проявившиеся в конце XX в., не могли не сказаться на реформах здравоохранения. При отсутствии четко выработанной единой модели организации медицинского страхования органы власти субъектов Федерации стали реализовывать те организационнофинансовые модели ОМС, которые не противоречили бы региональным условиям.

На начало 1997 г. были выделены следующие организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования:

– страховая;

– смешанная;

– «фондовая»;

– «условная», или «нулевая».

Страховая модель наиболее соответствует Закону РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», имеет схему, при которой на страховом пространстве работают страховые медицинские организации. Они получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС на основе договорных отношений и непосредственно организуют свою работу с застрахованным населением, контролируя объем и качество оказываемой медицинской помощи, и медицинскими учреждениями, входящими в ОМС, производя расчеты с ними.

Этой модели отдавали предпочтение 18 территорий, охватывая более 30% населения страны.

По смешанной модели ОМС работали 36 территорий России с численностью населения 66,9 млн человек, что составляет 44,8%. Отличительной чертой этой модели является то, что в качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов ОМС.

Приверженцами «фондовой» модели являлись 16 субъектов Федерации с числом жителей 22,4 млн человек, или 14% населения страны. При данной модели ОМС на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Оставшиеся 18 субъектов Федерации применяли так называемую условную, или «нулевую» модель организации ОМС. Этой моделью охвачено 11 % населения. Условность страхования при этой модели определяется тем, что выполняется только функция сбора страховых взносов, которые передаются в органы управления здравоохранением.

Для лечебных учреждений и жителей, не выезжающих за пределы своего региона, такая ситуация не создает сложностей. Но как только человек попадает на территорию, где реализуется иная модель ОМС, он начинает испытывать непреодолимые трудности в случае потребности в медицинской помощи. Между многими субъектами Российской Федерации не существует совместимости в механизмах оплаты медицинской помощи застрахованному. В результате страховой полис оказывается недействительным за пределами своего региона, а человек не может получить медицинскую помощь в полном объеме. Поэтому и возникает проблема обеспечения государственных гарантий – возможности получения каждым жителем страны необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от места проживания или временного пребывания.

Государственное регулирование заключается в том, что государство должно не только определить гарантированный объем медицинской помощи, но и добиться его реализации для каждого нуждающегося в ней.

Медицинское страхование предусматривает схему оказания медицинской помощи не по территориальному принципу распределения пациентов, а по принципу семейного врача. Только данная концепция организации оказания медицинской помощи позволяет реализовать право выбора пациентом врача и страховой медицинской организации.

Необходимы подготовка специалистов семейной медицины, время для организации взаимодействия между семейным врачом и существующими лечебными учреждениями. Основой такого взаимодействия могли бы стать договоры между хозяйствующими субъектами здравоохранения.

Договорные начала должны использоваться и при решении вопросов финансирования: любой медицинский хозяйствующий субъект должен заключать договоры о финансовом взаимодействии и с органами власти (бюджетное финансирование), и со страховыми медицинскими организациями (финансирование по программам ОМС и ДМС). Это позволит обеспечить:

– право выбора пациентом врача, тем самым создать условия конкуренции среди лечебных учреждений всех форм собственности;

– право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой медицинской организации, тем самым будет создаваться конкуренция среди страховых медицинских организаций;

– государственное регулирование процесса реализации прав не только всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здравоохранения.

Договорные начала соответствуют интересам лечебных учреждений всех форм собственности.

Особую социальную значимость в процессе адаптации здравоохранения к условиям рыночной экономики имеет осознание того факта, что медицина, сохраняя приверженность высоким нравственным принципам, приобретает экономические черты. А это требует достижения баланса между двумя сторонами деятельности – оказание доступной медицинской помощи и получение прибыли за предоставление медицинских услуг.

Трудно не поддержать мнение ряда организаторов здравоохранения и экономистов (В.В. Петуховой, И.В. Полякова, Н.Г. Шамшуриной)* о том, что в условиях рыночной экономики частичная коммерциализация здравоохранения является условием выживания отрасли, а организационно-правовые формы в медицине должны соответствовать нормам Конституции и Гражданского кодекса Российской Федерации. В ином случае отрасль полностью выпадет из экономических процессов, происходящих в России на современном этапе.

* См.: Поляков И.В., Петухова В.В., Андреева Е.Н. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России//Медицинское страхование. 1995. № 2; Шамшурина Н.Г. Социально-экономические проблемы предприятий медико-промышленного комплекса // Социологические исследования. 1995. № 12.

Формирование подобного восприятия медицины – трудный процесс, затрагивающий не только врачей, руководителей учреждений здравоохранения, но и органы власти всех уровней, руководителей хозяйствующих субъектов, все население.

С точки зрения управления практическим здравоохранением, необходимо определиться со следующими позициями:

– организационно-правовой статус лечебных учреждений;

– формы их самостоятельного хозяйствования и предпринимательства;

– разработка технологии придания лечебным учреждениям статуса юридического лица;

– принципы налогообложения лечебных учреждений;

– организационно-правовые основы и способы приватизации в здравоохранении.

Адаптация здравоохранения к рыночным отношениям находится в начальной стадии. В частности, наряду с другими важными моментами, для структур здравоохранения представляет интерес освоение рынка ценных бумаг (акции, облигации, векселя и др.).

Не виной, а бедой медицинского страхования является то, что его принципы внедряются со значительными перекосами, в нарушение принятых законодательных актов, без должного управления этими процессами, а иногда и при полном его отсутствии. Однако реорганизация жизненно необходима для отрасли, ибо в ином случае нарастание кризиса здравоохранения неизбежно.

Для эффективного управления процессом перехода здравоохранения к медицинскому страхованию необходимо:

во-первых, принятые законодательные акты привести в соответствие с нормами действующей Конституции;

во-вторых, внести изменения в Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» и придать им статус федерального конституционного закона;

в-третьих, принять законы о правах пациента, о профессиональной медицинской деятельности.

В проекте Основных направлений социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу, представленном в качестве программного документа, в том числе и по реформированию системы здравоохранения, предложено, в частности, формирование системы медико-социального страхования (МСС), которая, по мнению разработчиков проекта, позволит:

– создать действенные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и об оказанной лечебной помощи и осуществлять этот контроль;

– обеспечить тесную взаимосвязь между предоставлением лечебных и санаторно-курортных услуг путем частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний;

– существенно снизить издержки в объединенной системе МСС.

Функциями единой системы медико-социального страхования станут:

– функции ОМС, установленные действующим законодательством;

– обеспечение выплаты пособий, финансируемых в настоящее время из средств Фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;

– финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслуживания участников Великой Отечественной войны.

Предполагается реформирование системы финансирования здравоохранения и социального страхования по следующим основным направлениям:

– реализация подушевого принципа финансирования здравоохранения (формирование, распределение и расходование финансовых ресурсов);

– утверждение на всех уровнях подушевых нормативов в зависимости от показателей потребности в медицинской помощи для реализации программы государственных гарантий;

– разработка и внедрение механизмов выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий между субъектами Федерации и между муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ;

– финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санаторно-курортными организациями, должно быть учтено в базовой программе МСС и оплачиваться через систему МСС на тех же принципах, что и другие лечебные услуги;

– развитие форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение, предусмотренные программой МСС;

– поступление подавляющей части государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, в медицинское учреждение из одного источника – системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренные базовой программой МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо законодательно установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в программу МСС, только через систему МСС;

– охват основных видов и объемов медицинской помощи базовой программой МСС. Из средств бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение же особо дорогостоящего оборудования, новое строительство осуществляется преимущественно на программной основе;

– поэтапное включение а программу МСС страхования лекарственного обеспечения и проведения профилактики заболеваний;

– в перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья;

– из федерального бюджета должно быть продолжено финансирование дополнительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специализированном лечении по профессиональным и иным основаниям;

– постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых отдельных ее видов, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с медицинскими организациями плана предоставления медицинской помощи застрахованным;

– реализация принципа селективных договорных отношений – заключение договоров только с теми лечебными учреждениями, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи.

Эффективность любой социальной деятельности возможна исключительно в рамках социального института – относительно устойчивого типа и формы социальной политики, посредством которых организуется общественная жизнь, обеспечивается устойчивость связей и отношений в рамках социальной организации общества. Содержательной стороной данной деятельности является набор целесообразно ориентированных стандартов поведения конкретных лиц в типичных ситуациях, закрепленных нормами права и иными социальными нормами. Не является исключением и здравоохранение.

Регулирование деятельности системы здравоохранения в странах с развитым гражданским обществом предполагает не только соблюдение принятых обществом социальных норм, но и внятную, открытую государственную политику в здравоохранении, целью которой является создание условий для наиболее полной реализации возможностей по обеспечению прав граждан на сохранение здоровья. Достижение этой цели возможно только при решении нескольких групп задач, в том числе политических, экономических и социальных. Для каждой страны в определенный период развития эти задачи должны быть не только четко сформулированы, но и приняты и поддержаны обществом. Подобно другим службам социального профиля, система здравоохранения является «зеркалом», отражающим глубоко укоренившиеся социальные и культурные ожидания населения.

Состояние здравоохранения в современной России ставит перед государством и обществом важные проблемы. К государственным политическим задачам в здравоохранении можно отнести: выбор направления развития российского здравоохранения с учетом мнения населения и медицинских работников; разработку и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления; формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и системы контроля исполнения законодательства; политическую поддержку в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала.

Экономические задачи государственной политики в здравоохранении включают в себя: признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категории, формирование и государственное регулирование рынка медицинских услуг; стабилизацию отношений участников страхового процесса: страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения; урегулирование межбюджетных отношений между органами власти различного уровня.

Социальные задачи государственной политики в здравоохранении: преодоление патерналистской модели отношений «врач – пациент»; институционализация здравоохранения (формирование, коррекция и обеспечение действенности социальных норм и их интернализация); дальнейшее правовое просвещение населения; адаптация медицинского персонала к работе в новых условиях; активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала; формирование у персонала заинтересованности в продвижении реформ в отрасли.