3. Медицинское страхование: сущность, законодательная база, экономико-социальные аспекты

Итак, в России на рубеже 90-х гг. в качестве реформаторской возобладала идея перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования. Эта идея родилась не на пустом месте. Существовали объективные предпосылки для реализации подобного подхода. По мнению группы инспекторов ВОЗ, это следующие предпосылки: недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения); «бесплатная», или бюджетная, медицина на 60 % увеличивает обращаемость по сравнению с необходимой; параллельно с ростом числа врачей возрастают количество исследований и стоимость медицинских услуг; бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект, должна отказаться от чего-либо.

Медицинское страхование – это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья (ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). Как и любой страховой процесс, медицинское страхование имеет свою цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения – органы государственной власти и местного управления.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе МС являются имеющие лицензии лечебные учреждения различных форм собственности, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу.

Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использования финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых премий, образующихся за счет неиспользованных за определенный период денежных средств.

Страховой тариф взносов на ОМС устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. В Российской Федерации тариф страхового взноса составляет 3,6% фонда оплаты труда.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основные принципы медицинского страхования таковы: два источника финансирования – государственный бюджет и страховые взносы; сохранение порядка управления, модернизация системы управления; обязательный принцип страхования; заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан; страховые организации защищают интересы застрахованных.

Основные характеристики: децентрализованное финансирование; свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования; конкуренция фондов финансирования, которые и осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи и контроль за расходованием средств; разделение государственного финансирования органов управления и поставщиков медицинских услуг; широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов (больных и потенциальных больных).

В медицинском страховании существует и ряд серьезных проблем: неравенство людей по «географическому» и социальному признакам в получении медицинской помощи; дороговизна медицинской помощи; недостаточный контроль за кадрами; отсутствие долгосрочного планирования; отсутствие возможностей достаточного развития общественного здравоохранения, профилактической медицины, санитарного просвещения; пренебрежительное отношение к больным группы повышенного риска и требующим длительного пребывания в стационаре, к тем, кто не охвачен системой страхования; высокие административные расходы на содержание персонала страховых организаций.

Идея медицинского страхования возникла в Германии и была предложена канцлером О. Бисмарком в 80-х гг. XIX в. Именно тогда была разработана всеобщая система страхования здоровья, получившая название системы Бисмарка. В этот же период идеи страховой медицины получили распространение в России и использовались до 1934 г. Принципы медицинского страхования нашли широкое распространение в Германии, Франции, Италии, Нидерландах. Во многих странах Европы (Португалия, Испания, Бельгия и др.) медицинское страхование применяется наряду с другими системами организации оказания медицинской помощи.

В СССР попытки изменить механизмы управления в рамках прежнего правового пространства предпринимались на отраслевом уровне Министерством здравоохранения.

Примером функциональной реорганизации отрасли и изменения управления явилось введение всеобщей диспансеризации – полного охвата профилактическим медицинским наблюдением всего населения страны. Коренным образом изменялись принципы деятельности медицинских учреждений в сторону усиления амбулаторного сектора. По данным некоторых авторов, это мероприятие нанесло ущерб здравоохранению порядка 40 млрд руб.

Попыткой структурной реорганизации системы здравоохранения, ее финансирования и управления является внедрение нового хозяйственного механизма (принципов хозяйственного расчета). На территории трех областей Российской Федерации (Ленинградская, Кемеровская, Куйбышевская) был организован эксперимент по его внедрению. В результате эксперимента было выявлено немало положительных сторон деятельности медицинских учреждений: возможность дифференцированной оплаты труда в зависимости от трудового вклада; более высокий уровень организации лечебного учреждения в виде территориального медицинского объединения; новые возможности управления; разработка клинико-статистических групп и медико-экономических стандартов.

Отрицательными результатами эксперимента были признаны следующие: произошел некоторый перекос отраслевых внутриэкономических отношений при сохранении прежних принципов финансирования отрасли; не исчезло жесткое государственное влияние на отрасль; отсутствовали альтернативные варианты деятельности; возникли трудности управления лечебными учреждениями, связанные с отсутствием механизма правового регулирования.

Стала явной необходимость избрать стратегию реорганизации отрасли и законодательно обеспечить новые экономические механизмы ее деятельности, отрегулировать механизмы управления. Начало этому процессу было положено в 1991 г., когда был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

К настоящему времени существует целая система законодательно-нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России.

Закон Российской Федерации № 1499 -1 от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (изменения: Закон Российской Федерации № 4741 – 1 от 2 апреля 1993 г., Указ Президента Российской Федерации № 2288 от 24 декабря 1993 г., Федеральный закон № 9-ФЗ от 1 июля 1994 г.).

Постановление Верховного Совета РСФСР № 1500-1 от 28 июня 1991 г. «О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"».

Постановление Правительства Российской Федерации № 41 от 23 января 1992 г. «О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» (изменения: Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации № 1018 от 11 ноября 1993 г.).

Постановление Верховного Совета Российской Федерации № 2821-1 от 22 мая 1992 г. «О досрочном введении в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"».

Письмо Госналогслужбы Российской Федерации № ЮУ – 4 –1039 от 10 июля 1992 г. «О досрочном введении в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"».

Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (утверждено Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24 февраля 1993 г.).

Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации №1018 от 11 октября 1993 г. «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР""».

Примерные правила добровольного медицинского страхования (утверждены распоряжением Росстрахнадзора №02-03-44 от 12 октября 1993 г.).

Типовые правила обязательного медицинского страхования (Утверждены Федеральным фондом ОМС 1 декабря 1993 г.).

Постановление Правительства Российской Федерации № 251 от 29 марта 1994 г. «Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование».

Кроме того, законодательные регуляторы поведения участников страхового процесса заложены в Конституции Российской Федерации, Гражданском кодексе Российской Федерации, Основах законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан Российской Федерации».

На повестку дня были поставлены и требовали ответа и другие, не менее важные вопросы.

Как « вписываются» проводимые мероприятия по реорганизации здравоохранения в систему рыночной экономики, создаваемой в стране?

Являются ли предложенные принципы медицинского страхования, внедряемые в России, рыночными отношениями в здравоохранении?

Адаптирует ли медицинское страхование систему российского здравоохранения к условиям и создающейся инфраструктуре рыночной экономики?

Условия России переходного периода ставят перед здравоохранением принципиально новые проблемы, опыта решения которых не имеет ни одна страна. Эти проблемы связаны с изменением экономики и политики, условий и образа жизни – страны в целом, отдельных социальных групп, семьи, личности. Среди них выделяется проблема адаптации системы здравоохранения к новым условиям, приобретающая особое значение и с точки зрения выбора механизмов, и с точки зрения управления процессом адаптации. (Под адаптацией будем понимать «приспособление самоорганизующихся систем к изменяющимся условиям среды»*.)

* Энциклопедическим социологический словарь / Под обш. ред. Г.В. Осипова. М., 1995. С. 939.

Мировой опыт свидетельствует, что медицинское страхование является одним из способов адаптации здравоохранения к рыночным отношениям в обществе (Германия, Франция, Нидерланды, Португалия и др.). Практика применения медицинского страхования в других странах показывает, что принципы, на которых оно основано, практически полностью совпадают с принципами, провозглашаемыми рыночной экономикой, и при корректном их использовании не нарушают социальной сущности отрасли. (Корректность заключается в точном законодательном определении плательщика за оказание медицинской помощи.)

Суть рыночных отношений в здравоохранении – в сочетании принципа общедоступности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняемых за плату субъектами с разными формами собственности.

Принятая в России модель медицинского страхования предполагает реализацию социального назначения здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Существующие федеральная и разработанные на ее основе территориальные программы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования. Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законодательно предусмотрены сферы медицины (психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и др.), которые финансируются за счет средств бюджетов различного уровня.

Система добровольного медицинского страхования (ДМС) реализует коммерческие принципы оказания медицинской помощи, используя принцип накопительного страхования; медицинская помощь застрахованному может быть оказана на сумму, превышающую внесенный страховой взнос.

В процессе перехода к рыночным отношениям в здравоохранении, возникает несколько групп проблем*. Ведущие среди них связаны с основными экономическими особенностями услуг здравоохранения.

* См.: Галкин Е.Б. Здравоохранение и социальное воспроизводство // Социологические исследования. 1995. № 12.

Первая особенность обусловлена спецификой проявления результата профессиональной деятельности лиц, занятых в здравоохранении. Лечебный эффект любого медицинского воздействия, как правило, проявляется не сразу, а при хронических болезнях и вовсе трудно определяем с общепринятых позиций трактования предоставленной услуги. Кроме того, услуга носит как социальный, так и индивидуальный характер и не может быть не только массовой, но и серийной.

Результат, несмотря на свою индивидуальность, бывает разного объема. Это зависит от того, оказана ли услуга одного врача только одному больному (специально прикрепленный к одному больному врач) или это услуга одного врача группам больных (различных по численности, специфике заболевания и т.д.). Примером может служить деятельность участкового терапевта, семейного врача, врача-инфекциониста, врача-фтизиатра. Результат труда врача в таком случае будет распространяться на всю группу.

Вторая особенность связана с выражением количественных характеристик стоимости услуг. Стоимость услуги может быть различной: при выборе варианта врач сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи предпочтения дешевой или дорогой услуги, учитывая степень ее эффективности.

Третья особенность связана с процессом оказания (производства) услуг и определением доли участия в нем специалистов различного профиля и квалификации. Процесс оказания услуги может быть разным по длительности. В целом медицинская услуга охватывает всю жизнь человека, и в ее оказании потенциально могут участвовать многие врачи.

Наиболее актуальной задачей для российского здравоохранения является адаптация понятия « рыночные отношения» к деятельности медицинских учреждений. Многочисленные исследования организаторов здравоохранения и экономистов в последние годы касаются различных аспектов данной проблемы*. Вот перечень некоторых из них:

– отношения собственности в здравоохранении;

– методология исследования стоимости и цены медицинских услуг;

– сущность рыночной конкуренции в медицине;

– разработка вариантов подхода к оценке стоимости медицинской помощи в стационарах с учетом квалификации персонала и тяжести состояния больных;

– определение с позиций актуальности, значимости конкуренции и прибыльности в здравоохранении.

* См.: Закирова С.А. Отношения собственности в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации. 1994. № 3; Она же. К методологии исследования стоимости и цены медицинских услуг// Там же. 1995. № 3; Она же. К сущности рыночной конкуренции в медицине //Там же. 1996 № 2; Мартьянов И.Н. Здравоохранение в условиях рыночных отношений // Там же. 1993. № 6; Григорьев Ф.Г. Актуальные вопросы функционирования здравоохранения в условиях рынка// Там же. 1993. № 6.

Для российского общества эти аспекты приобрели особую социальную значимость по причине сложившегося за десятилетия ложного представления о здравоохранении как о бесплатной сфере услуг.

В процессе адаптации здравоохранения к рыночным условиям, независимо от внедряемой системы здравоохранения, следует признать существование рынка медицинских услуг. Целесообразно классифицировать этот рынок. Приведем классификацию Н.Г. Малаховой, которая, на наш взгляд, отвечает всем необходимым требованиям*. Рынок медицинских услуг классифицируется:

* См.: Малахова Н.Г. Рынок услугздравоохранения//Соииологические исследования. 1995. № 12.

– По экономическому назначению объектов рыночных отношений: рынок медицинских услуг; рынок лекарственных препаратов; рынок медицинского оборудования и техники; рынок научно-медицинских разработок; рынок труда медицинского персонала; рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением.

– По степени ограничения конкуренции: монополистический; свободный.

– По отношению к закону: легальный; нелегальный.

– По территориальному признаку: местный; региональный; общенациональный; международный.

– По характеру оказываемых услуг (отраслевой): стоматологический, хирургический и т.д.

Функционирование рынка медицинских услуг (как и любого другого рынка) предполагает наличие производителя и потребителя услуги.

В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация, когда учреждения здравоохранения (производители медицинских услуг) совсем недавно приобрели статус самостоятельного юридического лица и вышли из разряда подзаконных организационно-правовых форм хозяйствования в виде «учреждения». Существующее правовое пространство, регулирующее отношения субъектов рынка, в принципе ограничивает подобную форму хозяйствования. Именно поэтому медицинское учреждение должно стремиться приобрести черты предприятия, что сделает его положение в рыночных структурах юридически более определенным*.

* См.: Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П. Организационно-правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения. СПб., 1994.

Юридическая определенность в условиях рыночной экономики тесно связана с формой собственности, определяющей организационно-правовую форму предприятия. Действующая законодательная база закладывает правовую основу демонополизации государственной системы здравоохранения и предопределяет возможность формирования и функционирования, наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Но окончательная реализация предоставленных возможностей далека от завершения.

Для лечебных учреждений любой формы собственности остаются актуальными такие проблемы:

– получение лицензии на медицинскую деятельность;

– выбор организационно-правовой формы хозяйствования;

– возможность образования юридического лица;

– необходимое для деятельности финансовое обеспечение из строго определенных источников (могут применяться различные предусмотренные законом механизмы);

– участие в регулировании цен на медицинские услуги;

– возможность оспаривать в суде установленные без участия лечебного учреждения цены на оказываемые им услуги;

– принятие решений по структурной реорганизации внутри учреждения, направленной на эффективное оказание медицинской помощи и повышающей его конкурентоспособность.

Еще более далек от совершенства механизм реализации прав потребителей медицинских услуг. Действующее законодательство, хотя и предусматривает защиту пациентов медицинскими страховыми компаниями, но не в качестве полноправных потребителей, Закон же «О защите прав потребителей в Российской Федерации» регулирует иные аспекты.

Для пациента, обратившегося за медицинской помощью, не важны ни формы собственности лечебного учреждения, ни организационно-правовые основы его деятельности, ни схемы финансирования. Для него важно только то, насколько качественной и доступной будет медицинская помощь и обязан ли он за это платить из собственного кармана. При этом пациент должен иметь: право получить медицинскую помощь или отказаться от нее; информацию о состоянии своего здоровья; право и возможность выбора, где, в каком объеме, в какое время (удобное для него) получить медицинскую помощь; право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг; гарантии (строго определенные) по реализации своих прав; защиту (юридически, экономически, морально) от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения в целом, страховых медицинских организаций.