Вопрос№134.Переломы челюстей у детей и их исходы в детском возрасте. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы альвеолярного отростка встречаются у детей преимущественно до 5—7 лет. Этот факт объясняется ослаблением структуры кости в области альвеолярного отростка, наличием в нем большого количества зачатков постоянных зубов.

Этот вид повреждения чаще наблюдается на верхней челюсти, что связано с пространственным расположением альвеолярного отростка верхней челюсти впереди альвеолярного отростка нижней челюсти. Переломам альвеолярного отростка сопутствуют разрывы слизистой оболочки десны й вывихи или переломы зубов.В тех случаях когда перелом произошел за верхушками временных зубов, могут оказаться поврежденными фолликулы постоянных зубов. Последние могут обнажаться и быть подвижнымиОсобенности диагностики:рентгенологическое исследование у детей младшего возраста выполнить сложно;

симптом нагрузки недостоверен, так как ребенок плачет;анамнез собрать трудно.Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением. Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы. Переломы основания черепа и сотрясение мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти.Тяжесть травмы обуславливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может задержать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений (развитие травматического остеомиелита и проникновение инфекции в полость черепа).Лечебная тактика при переломах в детском возрасте может быть консервативной, то есть без хирургического вмешательства, активно-хирургической, когда при лечении не обнажается линия перелома, и оперативной — с открытым сопоставлением отломков. Основной метод лечения переломов у детей — консервативный.Принципы лечения больных с переломами и вывихами сводятся к следующему.Оказание неотложной помощи — обезболивание, иммобилизация, рентгенологическое обследование, выбор оптимального способа лечения.Обязательное обезболивание перед началом лечения.Наиболее точное сопоставление отломков.Обеспечение стабильности удержания отломков костей до конца сращения перелома.

Раннее начало функционального лечения — массажа, лечебной физкультуры, физиолечения с целью восстановления движений в суставах.Хирургическое ечение заключается в сопоставлении отломков и их фиксации. Иммобилизация обеспечивается проволочными назубными шинами, проволочными или полимерными нитями, остеосинтезом металлическими стержнями, а также с помощью специальных аппаратов. Раны ушивают, при обширных дефектах накладывают проволочные пластиночные швы. Неотложная помощь: транспортная иммобилизация, остановка кровотечения, предупреждение асфиксии и противошоковые мероприятия.

Вопрос№135.

Травма зубов у детей группировка острой травмы зубов, клиника, диагностика, лечение.

Повреждения зубов у детей являются достаточно распространенной типичной травмой при падении на лицо, при ударе лицом о твердые предметы или при ударе твердым предметом по лицу.

Наиболее часто травмируются верхние резцы, затем нижние резцы, редко – премоляры (4, 5 зубы) и моляры (6, 7, 8 зубы)

Наиболее частый вид травм – вывихи временных зубов, скол коронок (без вскрытия полости зуба) и вывих постоянных зубов. Перелом корней зубов встречается редко (молочных – практически не встречается).

Классификация травм зубов:

1. Ушиб зуба.

2. Травматическая дистопия зуба (неполный вывих):

- по вертикали (вколоченный вывих);

- сагиттали;

- трансверзали.

3. Потеря зуба (полный вывих, экстракция).

4. Нарушение целостности зуба:

- перелом коронки;

- перелом корня (косой, продольный, поперечный).

5. Комбинированная травма.

Ушиб зуба — это механическое воздействие на зуб без повреждения его целостности. При ушибе зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Прикус при этом практически никогда не меняется.

Клиническая картина

Непосредственно после травмы и в течение некоторого времени после нее ребенок может жаловаться на незначительную боль в зубе при накусывании.

При осмотре может выявляться незначительная подвижность травмированного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия (постукивание), никаких изменений окружающих тканей и зуба не отмечается. Хирургическое лечение в таком случае не показано.

Состояние пульпы в дальнейшем необходимо оценивать по данным электроодонтодиагностики (ЭОД) учитывая, временные это или постоянные зубы, постоянные со сформированным или с несформированным корнем. ЭОД проводится через 1, 3 и 6 месяцев после травмы в условиях поликлиники. Если со временем прослеживается рост показателей ЭОД, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение - депульпирование зуба с его пломбированием и пломбированием его канала, если зуб постоянный).

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из прикуса, соблюдения механически щадящей диеты. При необходимости проводится противовоспалительное лечение.

Если клинически и по данным ЭОД определяется гибель пульпы в постоянных зубах, следует провести ее удаление и пломбирование канала, а во временных, в зависимости от состояния корня, — лечение или удаление зуба.

В результате ушиба зуба возможны различные исходы:

- восстановление функции пульпы;

- гибель пульпы;

- облитерация канала;

- развитие посттравматического периодонтита;

- развитие радикулярной кисты;

- прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

Травматическая дистопия зуба (вывих)

Травматическая дистопия (неполный вывих) зуба — это смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения периодонтальных связок и травмирования корнем зуба стенок лунки. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (выход или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка; поворот вокруг продольной оси), по сагиттали (смещение в передне-заднем направлении), по трансверзали (боковое смещение, в сторону соседних зубов).

Жалобы

На наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), изменения прикуса после травмы.

Клиническая картина

Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной его подвижностью, изменением обычного положения. При выходе зуба из лунки его режущий край выступает над окклюзионной плоскостью (плоскостью смыкания зубов) – над режущим краем других зубов. При травматическом повороте зуба он может принимать положение под углом вокруг продольной оси. В результате таких перемещений зубов обычно нарушается прикус. Перкуссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели (равномерное или неравномерное).При вколоченном вывихе (погружение зуба в костную ткань альвеолярного отростка) может быть отек губы. В полости рта — отек десен, кровотечение из них; зуба на месте нет или видна часть его коронки с уменьшением ее высоты по сравнению с таковой у соседних зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка под десной можно выявить часть коронки зуба. В случае неясности диагноза и трудности его установления при осмотре проводят рентгенографию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме - режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (на нижней челюсти — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила удара была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно обнаружить в челюсти, верхнечелюстной пазухе или в мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярного отростка; положением зубов при диастеме (треме) в период формирования прикуса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба; переломом коронки.

Лечение

При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под местной или общей (в зависимости от объема травмы, возраста и поведения ребенка) анестезией смещенный зуб устанавливается в правильное положение (репозиция) и фиксируется (иммобилизация).

Фиксация может осуществляться при помощи:

- проволочных лигатур, фиксирующих зуб к соседним зубам;

- проволочных лигатур на металлической шине-скобе (которая фиксируется к соседним 2-4 зубам, а к ней – вывихнутый зуб);

- шины-каппы (из быстротвердеющей пластмассы), фиксирующей травмированный и соседние 2-3 зуба;

- шины из пломбировочного материала и т. д.

Полный вывих зуба

При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосудисто-нервного пучка). Чаще во время травмы вывихиваются центральные верхние резцы.

Типичны жалобы на боль в участке травмированного альвеолярного отростка, отек губы, на кровотечение из области травмы и на отсутствие зуба. Иногда пациенты приносят вывихнутый зуб с собой.

Клиническая картина

При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба, может быть умеренное кровотечение из лунки, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка.

На рентгеновских снимках отмечается отсутствие зуба как в лунке, так и в окружающих тканях.

Необходимо удостовериться, что это не вколоченный вывих и не перелом зуба в области корня.

Лечение

При полном вывихе осуществляют реплантацию зуба (постоянные зубы со сформированным хотя бы на половину длины корнем). Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 месяца осуществляют замещение отсутствующего зуба протезом. Вопрос реплантации молочного зуба со сформированным и не начавшем рассасываться корнем – спорный и сложный, так как надежность фиксации зуба сильно зависит от состояния соседних зубов.

Этапы реплантации такие: под местным или общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки — убирается сгусток, мелкие отломки кости, инородные тела, проводится обработка лунки антисептиками и обязательно вызывают кровотечение со стенок лунки (то есть лунка не должна быть "сухой"). В дальнейшем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы вывихнутого зуба. Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его реплантации, когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 часов. Опыт свидетельствует, что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации, когда с момента травмы прошло более 12 часов, проводят удаление пульпы и пломбирование канала зуба. Затем зуб помещают в лунку и фиксируют.

Обязательно проводится противовоспалительная (антибактериальная) терапия. Особое значение в процессе приживления зуба имеет соблюдение гигиены полости рта.

Возможными последствиями полного вывиха зуба при отсутствии лечения может быть возникновение воспалительных процессов мягких тканей и кости; дефект зубного ряда.

Перелом коронки зуба (скол)

Различают скол эмали, скол коронки в пределах дентина, скол всей коронки.

Жалобы

При сколе эмали зуба и коронки в границах дентина дети предъявляют жалобы только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается. При переломе зуба в пределах дентина или всей коронки жалобы на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или слизистую губы или щеки.

Клиническая картина

Отмечается нарушение целостности коронки зуба в пределах эмали и дентина (иногда с раскрытием полости зуба) или почти полное отсутствие коронки. Повышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть в незначительной степени. Иногда бывает болезненной перкуссия. На рентгенограмме определяется дефект коронки в границах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется слой дентина (при невскрытой полости зуба) или он отсутствует (при открытой полости зуба).

Лечение

При переломе коронки в пределах эмали (скалывании) проводится шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, зубу обеспечивается покой путем "исключения" его из прикуса. В последующем дефект коронки зуба устраняют пломбировочными материалами.

При скалывании коронки зуба в пределах эмали и дентина без раскрытия пульпарной камеры на место скола накладывают защитную пломбу и предохранительную коронку. Через 1-2 недели, когда сформируется достаточное количество нового дентина, после проведения контрольной ЭОД осуществляется восстановление коронки пломбировочными материалами.

При переломах коронки зуба с раскрытием пульпарной камеры, если после травмы прошло 24 часа, проводится удаление пульпы с последующим пломбированием канала и устранением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена не позднее 24 часов от момента обращения, возможно сохранить пульпу с защитой коронки зуба и последующим устранением дефекта пломбировочными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся на диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.

При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала и в последующем проводится восстановление коронки штифтовым зубом в случае постоянного зуба со сформированным или сформированным на две трети корнем или без штифта пломбировочными материалами.

Перелом корня зуба

Как правило, чаще ломаются корни постоянных резцов. Переломы корней молочных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено особенностями анатомии молочного зуба и альвеолярного отростка у младших детей.

Перелом корня постоянного зуба бывает косым, продольным, осколочным и комбинированным.

Жалобы

Ребенок обычно жалуется на боль при накусывании, подвижность зуба, отек десен в области травмированного зуба.

Клиническая картина при переломах корня зуба скудная и зависит от уровня перелома, степени смещения отломков, повреждения пульпы. Может быть незначительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб.

Окончательный диагноз устанавливается после прицельного рентгеновского снимка зуба. На рентгенограмме определяется место перелома корня зуба.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев при переломе корня молочного зуба зуб подлежит удалению.

При переломе верхушки корня у постоянного зуба и последующем возникновении периодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений. Если же воспаления нет, то верхушку не удаляют.

При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погибла, канал пломбируют и изготовляют штифтовую коронку. В тех случаях, когда пульпа не погибает, зубу обеспечивается покой путем выключения его из прикуса. В течение последующих 6 месяцев ребенок находится под наблюдением стоматолога-терапевта, который осуществляет контроль ЭОД зуба и при необходимости проводит его лечение.

Продольный (вертикальный) перелом зуба, как и оскольчатый, – абсолютное показание к удалению зуба.

Комбинированная травма характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов:

- смещение зуба в двух или нескольких направлениях при вывихе;

- вывих зуба с переломом коронки;

- вывих зуба с переломом корря;

- вколоченный вывих зуба с переломом коронки;

- вколоченный вывих зуба с переломом корня;

- полный вывих зуба в сочетании с переломом коронки или корня его и т. д.

Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.

Вопрос№137.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у детей. Этиология, клинико-рентгенологическая картина, лечение

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава — стойкое сведение челюстей, развивающееся в результате образования внутрисуставных фиброзных или костных спаек между головкой нижней челюсти и сочленяющимися поверхностями. В зависимости от этого различают фиброзный и костный анкилоз. Он бывает односторонним и двусторонним. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может явиться следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур.

Классификация

1. По этиологии:

• инфекционный,

• травматический.

2. По морфологическому субстрату процесса:

• костный (чаще у детей и юношей),

• фиброзный (у лиц зрелого возраста).

3. По локализации процесса:

• односторонний,

• двусторонний.

4. По степени распространения спаек:

• неполный, или частичный,

• полный, или распространенный.

5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:

• с микрогенией,

• без микрогении.

При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения.На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставной щели, но и контуров костных структур сустава. Для уточнения топического диагноза применяют томографию.Лечение частичного фиброзного анкилоза в ранних стадиях его развития может быть консервативным. Оно заключается во введении в сустав по 25—30 мг гидрокортизона 1—2 раза в неделю, всего 6 инъекций на курс. После второй-третьей инъекции можно начинать механотерапию, сначала пассивную, а затем активную, но не следует стремиться к одномоментному насильственному разрыву спаек, так как возникающее при этом повреждение в суставе сопровождается кровоизлиянием и приводит к еще более массивному спаечному процессу. На последующих этапах лечения может быть применена рассасывающая терапия: в сустав вводят лидазу, гиалуронидазы.

При образовании полных фиброзных и костных анкилозов показано оперативное лечение в условиях стационара. Методы оперативного лечения различны. В зависимости от возраста больного, вида анкилоза и характера патологического процесса может быть образован ложный сустав, проведена операция подвесной артропластики по Йовчеву, аутопластика ребром или остео-пластика ортотропным аллогенным остеотрансплантатом по Плотникову.

Вопрос№138.

Острый гематогенный остеомиелит в детском возрасте (этнология, клиника, лечение, профилактика, исходы).

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит обычно наблюдается в детском и юношеском возрасте (8—17 лет). Начинается внезапно как тяжелое инфекционное заболевание, нередко после охлаждения или ушиба. Иногда наблюдаются предвестники — общее недомогание, ломота в суставах, головная боль. Температура повышается до 39—40° с ознобом, пульс становится частым, сознание затемнено.В первые дни местные симптомы могут отсутствовать. Затем в области пораженной кости (чаще длинной трубчатой — бедра, плеча и др.) появляются припухлость, покраснение кожи, боли. При прорыве гноя наружу температура падает, общее состояние больного улучшается.В первые дни заболевания диагноз труден. Рентгенологическое исследование обнаруживает типичную для остеомиелита картину (полости в кости, секвестры, утолщение надкостницы) не раньше, чем через 2 недели после начала заболевания. При осложнениях остеомиелита могут развиться гнойные воспаления суставов (артриты), переломы кости, вывихи, контрактуры, сепсис.При длительном течении остеомиелита поражаются и внутренние органы. Острый остеомиелит часто переходит в хронический, давая периодические обострения. Некоторые формы остеомиелита протекают с самого начала как хронические; при них, если нет задержки гноя, температура тела нормальна, болей может не быть или они бывают по ночам, с переменой погоды; мягкие ткани над пораженной костью уплотнены, несколько отечны, вокруг свищей воспалены. Обострение хронического остеомиелита протекает, как начало острого.

Лечение остеомиелита

Лечение острого остеомиелита заключается в энергичном применении антибиотиков, с введением которых смертность от остеомиелита резко снизилась.В ряде случаев часто приходится прибегать к хирургическому лечению (разрез мягких тканей и надкостницы над очагом воспаления). При хроническом остеомиелите, а также при остеомиелите после открытых и огнестрельных переломов при операции удаляют секвестры с последующим закрытием секвестральной полости.