14

Лекция «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

1. Сердечная недостаточность: распространенность, определение понятия, классификация сн

Распространенность сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность (СН) является важнейшей медико-социальной и экономической проблемой, одной из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность СН неуклонно растет, приобретая характер пандемии. СН регистрируется у 6-10% пожилых больных, является инвалидизирующей патологией, значительно снижая качество их жизни. 70% мужчин и 63% женщин с СН умирает в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до 40-50% всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни. Внедрение в клиническую практику ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона, блокаторов β-адренорецепторов и методов ресинхронизационной терапии позволило в течение последних 20 лет добиться существенного прогресса в лечении больных с хронической СН. Вместе с тем, показатели ежегодной смертности от СН составляют примерно 10%.

Поскольку СН может быть исходом самых разнообразных заболеваний, развиваясь по общим механизмам независимо от причины, то ее можно считать типовой формой патологии сердца.

Сердечная недостаточность представляет собой тяжелый патологический процесс, который может привести к смерти в считанные часы, а может продолжаться годами. СН завершает развитие многих патологических процессов в сердечной мышце и требует для своего замедления или предотвращения интенсивной, серьезной терапии.

Существует достаточно много определений понятия «сердечная недостаточность».

1. «Недостаточность сердца – это состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу» (Ф.З. Меерсон).

2. «Под сердечной недостаточностью следует понимать такое патологическое состояние, когда вначале выявляется мобилизация компенсаторных механизмов, а затем истощение последних с недостаточным обеспечением организма кровью» (Н.М. Мухарлямов).

3. «Сердечная недостаточность – это состояние, характеризующееся снижением резервных возможностей сердца» (В.А. Фролов).

Сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце не обеспечивает адекватного метаболическим потребностям организма кровоснабжения органов и тканей.

Объем любого понятия раскрывается через классификацию. На сегодня единой классификации нет, используются разные принципы.

1. По скорости развития и быстроте течения процесса:

- острая СН, характеризующаяся быстрым нарастанием ее проявлений , что может привести к смерти в короткие сроки (от нескольких минут до нескольких часов);

- хроническая СН, характеризующаяся длительным течением с периодической сменой периодов обострения и компенсации (длится недели, месяцы и годы).

2. По преимущественному поражению того или иного отдела сердца:

- преимущественно правожелудочковая (недостаточность по большому кругу кровообращения);

- преимущественно левожелудочковая (недостаточность по малому кругу кровообращения);

- тотальная.

3. По величине минутного объема сердца:

- СН со снижением МОС (большинство патологических процессов, ведущих к декомпенсации сердечной деятельности);

- СН с повышением МОС (тиреотоксикоз, «бери-бери»).

4. По патогенезу:

- миокардиальная форма СН, обусловленная непосредственным поражением миокарда, когда из функционирования выбывает участок сердечной мышцы (инфаркт миокарда), либо снижается сократительная функция миокарда вообще (миокардит, коронарокардиосклероз, кардиомиопатия);

- перегрузочная форма СН, возникающая при перегрузке первично интактного миокарда объемом или сопротивлением (клапанные пороки сердца, начальные стадии развития гипертонической болезни);

- смешанная форма СН (миокард изменен и перегружен, что наблюдается при заключительных стадиях гипертонической болезни, ревматическом поражении сердца, инфаркта папиллярной мышцы, остром инфаркте миокарда).

5. В зависимости от фазы сердечного цикла:

- систолическая СН. Сердце не может обеспечить нормальный систолический выброс в силу снижения сократимости миокарда, что выражается уменьшением фракции выброса (ФВ = УО/КДО; в норме ФВ равна 55-70%). Адекватные величины УО и МОС достигаются вначале в результате увеличения конечного диастолического объема, однако в дальнейшем увеличение КДО сопровождается нарастанием диастолического давления в левом желудочке, левом предсердии и легочных венах. Таким образом, систолическая форма СН характеризуется клиническими признаками застоя в малом круге кровообращения на фоне сниженной сократительной функции. Встречается в 70-80% всех случаев СН (после перенесенного ОИМ, при некоторых пороках сердца, миокардите, дилатационной кардиомиопатии);

- диастолическая СН. Страдает диастола, сердце не может полноценно расслабиться, а, следовательно, нарушается наполнение желудочков. Это возникает из-за ухудшения их растяжимости или внешнего сдавления, поэтому для обеспечения достаточного расширения желудочка требуется значительное увеличение давления. В дальнейшем нормальный МОС достигается в случае увеличения давления в легочных венах, что, в конечном счете, вызывает застой крови в легких. Таким образом, диастолическая форма СН характеризуется наличием симптомов застоя при нормальной сократительной функции (ФВ существенно не меняется). Диастолическая форма СН встречается в 20-30% всех случаев СН:

- гипертрофия миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия);

- увеличение массы миокарда и утолщение стенки желудочков (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, эндомиокардиальный фиброз);

- остро возникшая перегрузка сердца (острая декомпенсация порока, резкое повышение АД);

- острая преходящая ишемия миокарда;

- внешнее ограничение увеличения объема желудочков (выпот в перикард, констриктивный перикардит, опухоль перикарда).

6. По тяжести. В зависимости от выраженности симптомов декомпенсации, их стойкости, связи с физической нагрузкой, а также функционального состояния органов и дистрофических изменений в них выделяют I, II (А и Б) и III стадии хронической сердечной недостаточности.