Вопрос№1

Роль отечественных ученых в развитии хирургической стоматологии

Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и отдельных хирургических вмешательств, связано с именем Петра I. В этот период впервые в России был построен завод по выпуску хирургического инструментария и мастером Потаповым сконструирован набор инструментов для удаления зубов.

В XIX в. большое влияние на развитие стоматологии оказала хирургия наряду с другими специальностями медицины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая хирургия.

На развитие общей хирургии и хирургического раздела зубоврачевания в период царствования Елизаветы Петровны большое влияние оказало открытие Московского университета (26 апреля 1755 г.) и его медицинского факультета (1758).

В 1808 г. профессор Ф.И.Буш сделал первую операцию по поводу заячьей губы. В 1820 г. ученик Ф.И. Буша профессор Медицинского университета А.И. Поль разработал методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И.В. Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.

Основоположником многих из челюстно-лицевых операций является Н.И. Пирогов. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Он предложил одномоментную пластику послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, проведению пластических операций после ранения.

Для развития пластической хирургии лица большое значение сыграла деятельность профессора Киевского университета Ю.К.Шимановского. Он разработал системный принцип для показаний к пластическим операциям, предложил усовершенствованные варианты их, создал оригинальные методики оперативных вмешательств.

В России в конце XIХ — начале ХХ в. появились первые зубоврачебные школы, где изучались хирургические аспекты стоматологии. В развитии этого направления специальности немалая заслуга А.К.Лимберга, Г.И.Вильга, И.М.Каварского, Ф.И. Визжинского.

Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические клиники медицинских факультетов Московского и Киевского университетов, Медико-хирургической академии Петербурга. Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской медико-хирургической академии (П.Ф.Федоров) и Петербургских высших женских медицинских курсов (А.К.Лимберг). В период первой мировой войны русский зубной врач С.С.Тигерштедт (1914) предложил методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с помощью назубных проволочных шин; Г.И.Вильга (1915) разработал метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачковыми шинами с эластическим вытяжением; Р.Фальтин, систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные практические рекомендации по их лечению.

Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось после первой мировой войны.

Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли: впервые организованные в 1919 г. в Киеве Государственный одонтологический институт (впоследствии преобразованный в одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра одонтологии (затем стоматологии) в Донецком медицинском институте (Н.А. Астахов); с 1920 г.— кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на медицинском факультете Московского университета (Л.А.Говсеев); кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском институте (П.А.Глушков); с 1921 г. — одонтологический факультет Харьковского государственного медицинского института (Е.М.Гофунг) и с 1922 г.— Государственный институт зубоврачевания, пере- именованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал профессор А.И. Евдокимов.

Окончательное становление хирургической стоматологии как самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 2 стоматологических институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали научными, лечебными и педагогическими центрами специальности. В возрастающем темпе до начала Великой Отечественной войны наблюдались развитие практической, научной и учебной основ хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров. В этот период изданы монографии Б.Б.Брансбурга («Хирургические методы лечения челюстей»), А.Е.Верлоцкого («Экстракция зубов»), А.Э.Рауэра («Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица»), И.Г.Лукомского («Военная травма челюстно-лицевой области и уход за ранеными»), С.Н.Вайсблата («Гнойные остеомиелиты челюстей»), А.А.Лимберга («Шинирование челюстей»), А.А.Кьянского («Протезы лица и челюстей и технические шины»).

В годы Великой Отечественной войны были разработана и создана. В книге Д.А. Энтина «Военная челюстно-лицевая хирургия» (1940) была отражена эффективная система оказания специализированной помощи раненым в челюстно-лицевой области, созданная в годы ВОВ. Лечение раненых проводили по «Инструкции по оказанию неотложной и первой специализированной помощи челюстно-лицевым раненым и эвакуации их в военное время» (1941) и другим документам: «Лечебно-эвакуационное обслуживание раненных в лицо и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-лицевых ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др.

Совместная работа в годы ВОВ стоматологов-хирургов и общих хирургов, соединила в одну специальность — хирургическую стоматологию, хирургию зубов и полости рта и челюстно-лицевую хирургию. Главным пропагандистом и горячим сторонником интеграции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии был основоположник специальности А.И.Евдокимов.

В послевоенные годы хирургическая стоматология продолжала развиваться. Обобщенный опыт лечения при ранениях ЧЛО, разработка новых методов восстановительной хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.» (1951).

Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли союзное и республиканские научные общества стоматологов. Значительным был вклад в работу этих обществ члена-корреспондента АМН СССР (ныне РАМН) профессора А.И. Евдокимова. Велика роль журнала «Стоматология», главным редактором которого являлись профессора И.Г.Лукомский, А.И.Евдокимов, Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, В.М. Безруков. Последние 5 — 10 лет стали издаваться и другие журналы: иностранный «Квинтэссенция», российские — «Вестник Российской стоматологии», «Новое в стоматологии», «Клиническая стоматология», «Ортодонт-Инфо», «Клиническая имплантология и стоматология», «Челюстно-лицевая хирургия».

Вопрос№2

Организация и оборудование хирургического отделения в поликлинике и в стационаре. Приказ МЗ №670.

Помещение хирургического отделения (кабинета). При планировании хиротделения стомполиклиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поликлиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно бьггь не менее 5 помещений:

1) помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м² на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема у врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;

2) предоперационная площадью не менее 10 м²;

3) операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м²;

4) стерилизационная площадью не менее 8 м²;

5) комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

1) помещение для ожидания больных (допускается ожидание больного в общем помещении);

2) комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м² для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

3) операционная площадью не менее 14 м² на одно кресло и 7 м² на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хиротделения стомполиклиники и стационара (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поливинилхлорированным материалом (линолеум) или покрывают керамической плиткой, и в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы, должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хиркабинеты в стомполиклиниках оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги, и форточки. Обеззараживание воздуха может осуществляться бактерицидным облучателем до начала и после окончания работы с обязательной механической вентиляцией. Очистку и обеззараживание воздуха проводят также воздухоочистителем ОМ-22.

Оснащение хиротделения (кабинета). Отделение оснащается согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стом профиля и зубного техника» (приказ M3 СССР от 12.06.84 г. №670).

В хиротделении (кабинете) необходимо иметь стомкресла, бестеневые лампы, столики для инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы; стоминструментарий: шприцы разной вместимости, держатели для карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы, пинцеты – стоматологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатель, наборы щипцов и элеваторов, скальпели и их держатели, наборы острых и тупых крючков, распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зонды прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для исследования слюнных желез.

В хиротделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дрелей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок, языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стомполиклинике в операционной желательно иметь лазерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения: общее, соответствующее санитарным требованиям, и рабочее в виде специальных рефлекторов. Мебель в хиркабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов.

Рабочие столы покрывают стеклом, пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирстоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений с использованием дезинфектантов. После дезинфекции кабинет облучают бактерицидной лампой и проветривают механической вентиляцией.

При лечении хирбольных обязательно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках, а в операционной – в стерильном халате и бахилах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помещении, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или находиться рядом с хиркабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ M3 СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Согласно приказу M3 СССР «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» от 12.06.84 г. №670 необходимо

1) обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник, и прежде всего детских (п. 1.2);

2) укомплектовать стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п. 1.3);

3) принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов), а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п. 1.5);

4) организовать работу стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п. 1.6.1);

5) обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п. 1.6.4);

6) обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (п. 1.7);

7) принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п. 1.7.1);

8) обеспечить плановую санацию полости рта детям, под- росткам и взрослому населению (п. 1.8);

9) принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств, в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов, без проведения соответствующей анестезии, а по показаниям — премедикации; установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием; централизовать оказание анестезиологичес-кой помощи в крупных стоматологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.).

Этим же приказом утверждены:

• временные нормы расхода по основным видам стома- тологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);

• основные положения программы профилактики ка- риеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);

• положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);

• положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);

• дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций устанавливаются на основании приказа M3 СССР № 504 от 31.08.89 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медсестер устанавливается из расчета одна должность медсестры на каждую должность врача-хирурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация работы хирургического стоматологического стационара

Стационар предназначен для обследования и aeaaa чения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хир стом стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники.

В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру, аспирантуру при кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, имеющие опыт работы и высшую аттестационную категорию.

Хир стом стационар должен иметь те же подразделения, что и хирстационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в т.ч. интенсивной терапии, посты медсестер и др.

В стоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.

Перечень инструментария для оснащения хирстом отделения должен быть более разнообразным. В нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавли-вающие зажимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в т. ч. Воячека; в офтальмологии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного мешка. Операционная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

В стационаре по правилам асептики необходима организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующих операционных и перевязочных (если отделение на 50 коек и более). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусматриваются специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.

В стационаре анализируются итоги работы врача и всего коллектива отделения, оперативная активность, койко-день соответственно нозологическим формам заболевания. Анализ работы проводится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стом профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза ЧЛО, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций пред- ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и невропатии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстановительных операций, оперативного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсутствии онкологиче- ского и онкостоматологического кабинета) должны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологических больных является первичная и вторичная профилактика, включающая научно опосредованные программы в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздоровительных лечебных мероприятий.

Вопрос№3

Организация работы врача-стоматолога на хирургическом приеме.Учетно-отчетная документация.Количественные и качественные показатели.Приказ№50.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отделении (кабннете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должны зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медсестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного материала).

Первичные больные в хиротделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным оформлением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми медицинскими документами, которые имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости несложные инструментальные исследования, используя и другие методы диагностики (рентген, терапевтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирлечения устанавливают сроки, объем, место и характер предоперационной подготовки б-го.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стомоперации, после которых больной может самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дистопированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскрытие и хиробработка гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции являются внеплановыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, трансплантация, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костной тканей челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пластические операции при незначительных деформациях мягких тканей и челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотренный операционный день. Для проведения операции хирургу необходим ассистент, роль которого может выполнить опытная медсестра, врач или студент. Данные обследования больного, все манупипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале. В хирм отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматолога. Кроме того, в состав базовых стомполиклиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности ежемесячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от работы и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. Для учета объема работы хирстоматологических отделений (кабинетов) поликлиник используют свободные ведомости. Завотделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.