Лечение хронического периодонтита

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. Для профилактики атрофии кости альвеолу заполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашивают наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревизия и выскабливание грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2 — 3 погруженных кетгутовых и 3 — 4 шва на слизистую оболочку. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба гранулематозные разрастания выскабливают из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану длительно в течение 3 – 4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику тканей перемещая два встречных треугольных лоскута. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и другие анальгетики, на 3 – 4-й день – физические методы лечения.

Более прогрессивными вмешательствами при лечении хронического периодонтита являются реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня, немедленная имплантация. Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокор-невых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10 — 12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки.

Приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую. альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации. Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достигнут в 90 % случаев. Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон». Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.

Имплантация зуба относится также к аллотрансплантации или эксплантации. При удалении зуба ее называют немедленной имплантацией. Немедленная имплантация является эффективной операцией, обеспечивая успех от 87 до 94 %. Известно большое число внутрикостных зубных имплантатов как в форме корня зуба, так и плоских или пластиночных.

Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости, возникающую после удаления зубов.

Немедленная имплантация показана при травме зуба — вывихе и нецелесообразности его вправления, переломах средней и верхней частей корня, хроническом периодонтите в случае значительного разрушения коронки и размягчения корня, неэффективности консервативного лечения зуба, пародонтите II — III степени с резорбцией кости только по вертикали. Имплантацию следует производить после завершения роста, кости, т.е. у пациентов 18 — 20 лет.

Отсроченная имплантация. При остром или обострении хронического периодонтита, остром воспалении пародонта, выраженных деструктивных изменениях кости, а также в случаях, когда полость рта не санирована, показана отсроченная имплантация.

Эндодонтоэндооссальная имплантация. Введение в канал зуба и далее в кость небольшого диаметра имплантата в виде штифта создает стабилизацию и увеличивает функционирование. Показанием к применению эндодонто-эндооссальных имплантатов или внутриканально-костных стабилизаторов является пародонтит II — Ш степени, резекция верхушки корня, цистэктомия с резекцией верхушек корней нескольких зубов, укрепление одиночно стоящих зубов. Перед вмешательством осуществляют традиционные диагностические методы. Необходимы хорошая проходимость и достаточная ширина корневого канала, наличие кости у верхушки корня для заглубления имплантата, окклюзионное соответствие будущей нагрузке на зуб, стабилизатор и кость. При резекции верхушки корня или корней костную полость после удаления грануляций, оболочки кисты также заполняют вышеуказанными материалами. Эндодонто-эндооссальную имплантацию можно сочетать с гемисекцией, ампутацией корня, применять при переломе корня зуба, если фрагменты его не смещены и каналы совпадают.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых моляров на в/ч и н/ч. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней.

После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом.

Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации. Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом. После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.

Коронарораднкулярную сепарацию проводят в области моляров при патологическом очаге в области бифуркации или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и осуществляют комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.

Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба.

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также премоляров и моляров. Клинические и рентгенологическое данные важны в комбинированном – эндодонтичском лечении и при резекции отдельных корней преимущественно моляров.

Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.

В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями.

Затем отделяют от кости с помощью распатора слизи- сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по на- правлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами.

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой.

Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны.

При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы. При резецировании верхних центральных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана. Необходимо помнить о возможности перфорации костной стенки твердого неба. Во время резекции верхушек корней нижних премоляров возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изолируют блоком биоматериала.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции.

Профилактика хронического периодонтита заключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагрузки. Хронические одонтогенные очаги представляют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для профилактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.

Вопрс№24

Операция реплантации зубов. Показания и противопоказания. Подготовка и этапы операции, осложнения.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокор-невых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10 — 12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки.

Приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Показаниями к проведению такой процедуры являются:

лечение осложненного хронического периодонтита при непроходимых, искривленных корневых каналах; при осложнениях эндодонтического лечения; при вывихах зубов.

Цель операции заключается в том, чтобы получить доступ к лунке зуба или его корням для проведения в этой области необходимого лечения.

Операция по реплантации возможна только тогда, когда можно провести аккуратное удаление зуба. Если велик риск травматизации околозубных тканей или повреждения самого зуба, реплантация, скорее всего, будет исключена.

Ход операции:

проведение местной анестезии.

удаление зуба.

помещение зуба в специальные условия (емкость, температура, раствор), в которых сохраняется жизнедеятельность зубных тканей (особенно – пульпы).

проведение кюретажа лунки зуба.

обработка и пломбирование каналов.

устранение повреждений, возникших в результате периодонтита.

помещение удаленного зуба в подготовленную лунку.

Вопрос№25

Ретенция зубов. Предрасполагающие факторы. Классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения. Показания к операции.

Неполное прорезыванне зуба (полуретеннрованный зуб). Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или СО наблюдается в области клыков, вторых резцов на в/ч, нижнего и верхнего 8-х.

Клиническая картина полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы СО, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка в/ч или н/ч. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, покрытое покрасневшей отечной СО. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно при рентгенографии.

Диагностика основывается на данных клинической картины болезни и рентгенологического исследования. На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний 8-ой. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на в/ч чаще происходит в сторону твердого неба; клыков, премоляров на н/ч — в сторону преддверия рта.

Лечеиие по поводу полуретенированного зуба оперативное – удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих моляров). Полуретенированные нижние и верхние 8-ки подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов). После удаления полуретенированного зуба также показана пластика альвеолы с использованием биоматериалов.

Задержка прорезывання зуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.

Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних премоляров и нижнего 8-го.

Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание наружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретенированные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т.е. их смещению. В таких случаях больные обращаются с жалобами на боль в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, при этом жалобы на боль являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чувствительности – анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса.

Диагностика основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости.

Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без выраженных симптомов воспаления может быть различной. Целесообразность хирургического вмешательства определяется общим состоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, связанных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение. Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении боли, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодержащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях. Методика операции удаления ретенированных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на в/ч и н/ч.

Вопрос№26

Затрудненное прорезывание третьего нижнего моляра. Диагностика, клиника, лечение, осложнения.

Затрудненное прорезывание нижнего 8-го — перикоронит. В процессе фило- и онтогенеза происходят редукция н/ч и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины – неправильное расположение зачатка зуба в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Затрудненное прорезы вание зуба приводит к перикорониту — воспалению мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позади молярного периостита – воспаления надкостницы позади- молярной ямки.

Нижний зуб мудрости чаще бывает двухкорневым с большой и хорошо выраженной коронкой, часто с изогнутыми корнями. Определенное значение при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра имеют:

• отсутствие предшественника в виде молочного зуба, отчего структура кости над зубом становится более плотной;

• толстый и плотный компактный слой кости по наружной и внутренней поверхности челюсти вместе с наружной и косой линиями;

• недостаток места в альвеолярной части челюсти, из-за чего зуб может частично располагаться в ветви;

• толстая СО, содержащая волокна щечкой мышцы и верхнего констриктора глотки, что создает мягкотканевый барьер для прорезывания зуба.

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев и даже лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон), и выдвигание его прекращается.

Этиология. Перикоронит возникает в результате активации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно- анаэробные виды бактерий, отмечена большая обсемененность микроорганизмами дистального отдела н/ч.

Клиника. Острый перикоронит протекает как маргинальный периодонтит и краевой гингивит, он может быть катаральным и гнойным.

Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюстных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в подн/ч области. Открывание рта свободное. Зуб покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна. Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2 — 37,5⁰С. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Подн/ч лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Задержка гноя и развитие грануляций приводят к резорбции кости. СО вокруг зуба гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-н/ч складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на СО небно-язычной дужки, щеки, мягкого неба. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль. Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения.

Клиническая картина хронического перикоронита разнообразна. В одних случаях больные предъявляют жалобы на затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность капюшона над зубом, в других — лишь на дискомфорт в полости рта, дурной запах от участка зуба.

Слизистая оболочка, покрывающая зуб, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной или гнойной жидкости.

На поверхности слизистого капюшона можно видеть изъязвления, край его бывает часто рубцово изменен. При зондировании кармана отмечается кровотечение. Пальпация тканей по наружной и внутренней поверхностям альвеолярной части н/ч болезненна.

Определяется увеличенный, слегка болезненный подн/ч лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное.

В зависимости от положения зуба, покрывающей его полностью или частично СО и длительности заболевания хронический перикоронит может сопровождаться деструкцией альвеолярной части кости по вертикали и гори- зонтали; развитием маргинального гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

При хроническом перикороните, протекающем по типу гранулирующего процесса, на рентгенограмме видна деструкция кости у коронки зуба, распространяющаяся вдоль корня. Очаг разрежения имеет четкие границы, часто полулунную форму.

Хронический перикоронит часто обостряется, создавая картину острого процесса, вызывает бурно развивающиеся воспалительные явления ретромолярного периостита или абсцессов и флегмон прилежащих мягких тканей.

Позадимолярный периостит, возникающий как осложнение гнойного перикоронита, развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространства, где формируется абсцесс.

Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Усиливается боль, нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38 — 38,5⁰С. Резко выражена воспалительная контрактура (II - III степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе подн/ч и нижнем отделе щечной области. Увеличены и болезненны подн/ч лимфатические узлы. Осмотреть полость рта удается только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения СО вокруг прорезывающегося зуба выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки СО полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.

Диагностика. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме н/ч в боковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу н/ч. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области и более выраженным ограничением открывания рта.

Дифференциальная диагностика. Распознавание острого воспаления при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей; хронический перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви тройничного нерва.

Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Лечение зависит от выраженности воспаления, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных. Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть.

Эффективна однократная или двукратная блокада анестетиков по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии. Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств.

Вопрос№27

Острый гнойный периостит челюстей. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, лечение, профилактика.

Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти.

Чаще всего поражается надкостница альвеолярных отростков с вестибулярной стороны челюстей (85,6 %), реже — с небной стороны (небный абсцесс) (5%) или подъязычной (9,4%) складки. Преимущественно процесс развивается на нижней челюсти и возникает у лиц молодого и среднего возраста зраста (от 16 до 40 лет). На н/ч причиной развития острого гнойного периостита являются первые моляры, зуб мудрости, реже — вторые моляры и вторые премоляры, иногда первые премоляры. Также процесс может развиваться от первых резцов и клыков.

На в/ч острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых моляров, первых премоляров и затем вторых премоляров. Реже причиной воспалительного процесса бывают вторые моляры и вторые резцы, далее — первые резцы, клык, зуб мудрости.

Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грам+ и грам- палочек и нередко гнилостных бактерий. Среди них до 75% приходится на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэробная флора.

Патогенез. Острый гнойный периостит является осложнением острого или хронического периодонтита, в том числе маргинального. Этот процесс может возникать также при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтомах, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации инфекции после этого вмешательства.

Общие неблагоприятные факторы — охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации — служат фоном для формирования воспалительного процесса.

Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти разнообразна и зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Следует различать острый серозный, острый гнойный ограниченный, гнойный диффузный, хронический периостит. Чаще наблюдается поражение надкостницы с вестибулярной поверхности челюстей. При гнойном ограниченном периостите отмечается поражение надкостницы альвеолярного отростка челюстей, при диффузном процессе захватывает и тело н/ч до ее основания.

Острый серозный периостит с вестибулярной стороны челюсти в первые 1 — 3 дня характеризуется болями и выраженным отеком околочелюстных мягких тканей. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает. При возникновении припухлости на лице и прорыве гноя под СО боль значительно уменьшается. Свод преддверия рта сглажен за счет плотного, малоболезненного инфильтрата. Перкуссия зуба болезненна. Больной нередко отмечает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1 — 2 дня «припухли» мягкие ткани. Разрез по своду преддверия рта свидетельствует о полнокровии тканей, но гноя визуально отметить не удается. Если при этом зуб удаляют, то из альвеолы выделяется гной.

Ограниченный гнойный периостит с вестибулярной поверхности челюсти характеризуется жалобами на интенсивные боли, припухлостью мягких тканей лица, нарушением общего самочувствия, повышением температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2 — 3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва — в ухо, висок, глаз.

Общее состояние при остром ограниченном гнойном периостите удовлетворительное, температура тела повышена в пределах 37,5 — 38⁰С; при диффузном поражении надкостницы альвеолярного отростка и тела челюсти — состояние средней тяжести и температура тела до 38,5 — 39⁰С. В результате возникающей интоксикации появляются общая слабость, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница.

При остром гнойном периостите альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей возникает воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфекции. Так, при периостите, развившемся вследствие гнойного процесса в верхних резцах, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних премоляров, то гнойный очаг может локализовываться в надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток и область клыковой ямки; при этом коллатеральный отек захватывает значительный участок средней и нижней трети лица. Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко верхнего века. Острый периостит, развившийся вследствие гнойного процесса верхних моляров, характеризуется припухлостью щечной, скуловой, околоушной областей, доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость распространяется на нижнее веко.

Третий верхний большой коренной зуб может служить источником инфекции, и периостит возникает в области бугра в/ч. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется в щечной и височной областях.

Для острого гнойного периостита, причиной которого являются нижние резцы, характерна отечность нижней губы, подбородочной области и иногда переднего отдела подподбородочного треугольника. При распространении инфекции от клыка и премоляров развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающийся в подн/ч треугольник.

При гнойных периоститах в области моляров н/ч развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной, подн/ч и околоушно-жевательной областей. Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при распространении процесса на надкостницу основания н/ч. Распространение процесса на надкостницу ветви н/ч вызывает воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контрактуре (1, 2 степени).

При остром гнойном периостите наблюдается регионарный лимфаденит различной степени выраженности. В преддверии рта гиперемия и отек СО альвеолярного отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3 — 5 зубов. Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации утолщается, сглаживается и при ощупывании диагностируют диффузный болезненный валикообразный инфильтрат. Через 5 – 6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления его под действием гноя, который проникает под СО. Боль значительно уменьшается. По переходной складке – ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой СО. Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет СО, при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после чего боль стихает, и воспалительные явления идут на убыль.

При периостите н/ч с язычной поверхности альвеолярной части больной испытывает боль при глотании и разговоре.

Острый периостит с язычной поверхности альвеолярной части и тела н/ч характеризуется коллатеральным отеком и увеличением лимфатических узлов в подн/ч треугольнике. Иногда отек тканей щечной области нерезко выражен. Открывание рта свободное, но иногда в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным.

При осмотре собственно полости рта регистрируют отек и инфильтрацию надкостницы во внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке — болезненность. Отек и гиперемия СО могут появляться в области подъязычной складки. Возможен отек небно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, открывание рта ограничено и болезненно.

При остром гнойной периостите альвеолярного отростка в/ч со стороны собственно полости рта (небный абсцесс) изменений на лице нет, пальпируются увелич. подн/ч л/у.

При небном абсцессе на твердом небе видна припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в центральном отделе инфильтрата определяются размягчение и флюктуация. Для небного абсцесса характерно распространение воспалительной припухлости с твердого неба на СО мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие чего возникает болезненность при глотании. Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости, что сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу, и гной изливается в полость рта.

Диагностика основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях.

У больных с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании крови увеличено число лейкоцитов до 10 - 12·10⁹/л (у отдельных больных число лейкоцитов 8,0 — 9·10⁹/л), значительный нейтрофилез (до 70 — 78 %), СОЭ у значительного числа больных остается в норме, иногда увеличивается до 15 — 20 мм/ч, очень редко — до 50 — 60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок — от следов до 0,33 г/л и лейкоциты — 10 — 20 в поле зрения. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет.