Вопрос№120.

Обезболивание при стоматологических операциях у детей. Принципы выбора метода обезболивания.

Это связано с тем, что у детей большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Отрицательные эмоции, связанные с болью, незнакомой обстановкой .Обезболивание делят на местное и общее.Местное на:

1. Неинъекционную анестезию (химическую, физическую).

2. Инъекционную анестезию (инфильтрационную, проводниковую).

3. Безыгольную (струйная) анестезию.

4. Местную анестезию с премедикацией.

Аппликационная (химическая) анестезия достигается за счет использования анестетиков хорошо проникающих через слизистую оболочку полости рта. Для проведения аппликационной (терминальной) анестезии используют: дикаин 0,5-1% р-р; пиромекаин в растворе или 5% мазь; анестезин 5-10% эмульсию или мазь: лидокаин 2% р-р или в виде аэрозоля 10%; ксилокаин

Аппликационная анестезия в детском возрасте показана :

- для обезболивания места инъекции;

- для удаления зубов с резорбированными корнями;

- для вскрытия подслизистых абсцессов;

- при удалении мелких образований на слизистой полости рта.

Для инфильтрационной анестезии в детском возрасте используют 0,25-0,5% р-р новокаина и тримекаина, а для удаления зубов 1-2% р-р этих же веществ; 2% р-р лидокаина, септонест, ультракаин .

Под инфильтрационной анестезией можно удалять: все молочные зубы на верхней челюсти и фронтальную группу зубов на нижней челюсти; провести вскрытие субпериостальных абсцессов; первичную хирургическую обработку ран мягких тканей; репозицию зубов; небольшие операции на слизистой оболочке полости рта и альвеолярном отростке. Это возможно при уравновешенном психо-эмоциональном статусе ребенка.

Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности в зоне иннервации за счет блокады нервных стволов. В детском возрасте проводится в основном внутриротовая проводниковая анестезия: мандибулярная, небная и резцовая.

В детском возрасте из-за беспокойства ребенка значительно выше, по сравнению со взрослыми, вероятность местных осложнений местной анестезии. К ним относятся: гематома, воспалительная контрактура нижней челюсти, травматический неврит, травматическая язва нижней губы, перелом или аспирация иглы, инфицирование тканей, некроз мягких тканей, введение некондиционного раствора. Седативная подготовка включает психотерапию и лекарственную премедикацию.Премедикация осуществляется за счет применения транквилизаторов и снотворных веществ. К ним относятся элениум, седуксен, триоксазин и т.д. Применяют их за 30-40 мин. до лечения.

Вопрос№121.

Показания к общему обезболиванию в детской стоматологической практике.

Абсолютные показания к наркозу в амбулаторной стоматологической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Относительными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, множественное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, периодонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у детей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиальной астме и астмоидном бронхите, невротических реакциях. Основные качества, которыми должен обладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое наступление анестезии и пробуждения, малая токсичность используемых препаратов, незначительное отрицательное влияние на организм, обеспечение хорошего расслабления жевательной мускулатуры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-за-кисно-кислородный наркоз.

Противопоказания. Острые инфекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и почек, некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы рахита, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях требуется специальная подготовка ребенка.

Вопрос№122.

Операция удаления зуба у детей. Показания, особенности проведения операция в детском возрасте.

Этапы: наложения, продвижения и фиксации щипцов, вывихивания и выведения зуба из лунки, её туалета, сближение краев лунки зуба. При удалении молочных зубов не рекомендуется глубоко продвигать щечки щипцов изза опасности сдавливания и повреждения зачатков постоянных зубов. При туалете лунки кюретаж следует проводить осторожно, стараясь не нанести травму зачаткам. Операция завершается осторожным сближением краев лунки пальцами врача. После удаления зуба не рекомендуется давать детям надкусывать марлевый тампон, так как при плаче они могут его аспирировать. Кроме того, тампон впитывает сгусток крови из лунки и костная рана лишается биологической защиты, сближенный края лунки раздавливаются тампоном и рана остаётся зияющей. По показаниям проводиться общее или местное обезболивание (проводниковое или инфильтрационное).

I. Экстренные показания: зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, периостите, абсцессе, флегмоне, синуите, лимфадените. Также удаляют зуб при продольном переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы (при невозможности восстановления коронки зуба путем пломбирования либо ортопедического лечения).

II. Плановые показания к удалению зуба следующие:

1) наличие хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости при неэффективности, а также при невозможности консервативного лечения;

2) полное разрушение коронковой части зуба при невозможности использования оставшегося корня для протезирования;

3) подвижность III степени и выдвижение зуба; тяжелые формы пародонтита и пародонтоза;

4) аномально расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта, не подвергающиеся ортодонтическому лечению;

5) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях;

6) зубы, расположенные в щели перелома, мешающие репозиции отломков и не представляющие функциональной ценности;

7) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы.

Вопрос№123.

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти у детей. Закономерности клинического проявления, течение, лечение, исходы. Профилактика.

Одонтогенный остеомиелит представляет собой гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти инфекционно-аллергической природы. Остеомиелит челюстей вызывается смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков , стрептококками и кокками, рядом палочковидных форм кишечная, синегнойная), нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах высевают анаэробную инфекци. Три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую В.И.Лукьяненко предлагает выделить обострившийся хронический остеомиелиит.

В зависимости от распространенной воспалительного процесса различают ограниченный, очаговый, разлитой (диффузный) остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в альвеолярном отростке в пределах 2-3 зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь – как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется пораженностью половины всей челюсти.В.И.Лукьяненко в зависимости от тяжести клинического течения остеомиелита выделяют три степени тяжести : легкую, среднюю и тяжелую.

Характер клинических проявлений острого одонтогенного остеомиелита зависит от состояния реактивности организма больного и его реакции на воспалительный процесс (норм-, гипо- и гиперэргическая) а также от степени сенсибилизации.

Началу острого одонтогенного остеомиелита обычно предшествуют инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, и др.), аллергические заболевания (аллергический насморк) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение).В начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита клинические проявления сходны с обострившимся хроническим или острым гнойным периодонтитом, т.е. боль обычно локализована в области «причинного» зуба. иррадиируют в ухо, висок, затылок, глаз в зависимости от локализации воспалительного очага. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры, иногда повышению температуры предшествует сильный озноб. Обычно больной острым гнойным остеомиелитом челюсти бледен, вял, черты лица заостряются. Однако при интоксикации анаэробной инфекцией вначале заболевания больные могут быть бодрыми, даже эйфоричными, несмотря на высокую температуру.Температура тела больных может быть от субфебрильной (в пределах 37-37,5° до достаточно высокой (доходить до 38-40°), особенно у детей. Болевая реакция на перкуссию и подвижность дает представление вместе с прочими объективными признаками о распространенности воспалительного процесса. Расшатывание всех зубов на одной стороне челюсти говорит о диффузном поражении кости.Прилежащая к зубам десна и переходная складка слизистой оболочки становятся отечными и болезненными при ощупывании. Наблюдается уплотнение периоста челюсти и нарастание коллатерального отека мягких тканей лица, а иногда и шеи. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размере и становятся болезненными. Вслед за подвижностью зубов из десневых карманов появляется гной, а также отмечается скопление его под надкостницей альвеолярного отростка или тела челюсти с двух сторон вестибулярной и язычной. Альвеолярный отросток муфтообразно увеличен. При внешнем осмотре больных острым одонтогенным остеомиелитом отмечается более или менее выраженная асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в зоне поражения челюсти.Необходимо прежде всего удалить «причинный» зуб, если он не был удален ранее. Если острый одонтогенный остеомиелит исходит от моляров на нижней челюсти, то часто сопровождается тризмом, что затрудняет удаление зуба. Для устранения тризма и свободного подхода к удаляемому зубу следует произвести центральную проводниковую анестезию у овального отверстия или анестезию по Берше-Дубову.После удаления зуба рана остается открытой и больным назначают обильные ирригации полости рта теплым раствором.Назначают антибактериальную терапию: вначале антибиотики широкого спектра действия или остеотропного действия (линкомицин), а после выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам выбирают наиболее эффективный. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды.С целью снижения сосудистой проницаемости – 10% раствор хлористого кальция 10 мл внутривенно.Антигистаминные препараты (десенсибилизирующая терапия) – димедрол, супрастин, диазолин и др. Дезинтоксикационная терапия.Симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие.