Вопрос№102.

Одной из самых мучительных болей, известных человечеству, является боль, которую причиняет невралгия тройничного нерва. Обычно эта боль охватывает нижнюю часть лица и челюсть, однако иногда может она может поражать также область вокруг носа и на глазами. Боль при невралгии тройничного нерва сильная, напоминает удар током. Причиной ее служит раздражение тройничного нерва, который дает веточки к области лба, щёк и нижней челюсти. Обычно боль возникает в какой-либо определенной половине лица.

Хотя невралгия тройничного нерва не всегда излечима, в настоящий момент существуют методы, позволяющие значительно облегчить боль при этом заболевании. Первыми препаратами, которые обычно используются при невралгии тройничного нерва, являются противосудорожные препараты. При неэффективности медикаментозного лечения, а также при серьезных побочных эффектах, применяются хирургическое методы лечения.

Тройничный нерв

Тройничный нерв – пятый по счету из двенадцати пар черепно-мозговых нервов. Функция нерва – обеспечение чувствительности в области лица. Один тройничный нерв идет с левой стороны лица, а другой - справа. У тройничного нерва имеется три веточки:

Первая ветвь обеспечивает чувствительность глаза, верхнего века и кожи лба.

Вторая ветвь обеспечивает чувствительность нижнего века, щёк, ноздрей, верхней губы и верхней десны.

Третья ветвь обеспечивает чувствительность нижней челюсти, нижней губы, десны и некоторых жевательных мышц.

Встречаемость невралгии тройничного нерва

Одним из главных факторов риска развития заболевания является пожилой возраст. Оно чаще поражает женщин и редко встречается у лиц моложе 50 лет. Кроме возраста, факторами риска могут быть повышенное кровяное давление и множественный склероз.

Причины невралгии тройничного нерва

Боль при невралгии тройничного нерва связана с раздражением тройничного нерва. Причиной боли является, обычно, соприкосновение артерии и вены с тройничным нервом в области основания черепа. В этом месте происходит сдавление нерва, что и является причиной боли.

К другим причинам невралгии тройничного нерва относятся сдавление нерва опухолью, множественным склерозом, что приводит к разрушению так называемой миелиновой оболочки нерва. Обычно развитие невралгии тройничного нерва у молодых связано с множественным склерозом.

Симптомы невралгии тройничного нерва

Большинство больных отмечают, что боль у них начинается спонтанно, без какой-либо причины. У других больных боли начинаются после автомобильной аварии, удара по лицу или после лечения зубов у стоматолога. Хотя врачи, да и стоматологи, считают, что вмешательства на зубах не могут быть причиной невралгии, и скорее всего, у таких больных уже развивалась патология, а вмешательство стоматолога лишь послужило толчком для возникновения болей.

Боль часто начинается в области верхней или нижней челюсти и многие больные считают, что эти боли связаны с проблемами с зубами. Однако, лечение зуба не дает облегчения боли.

Боли при невралгии тройничного нерва может быть

типичной

нетипичной.

При типичной боли, характерной для невралгии тройничного нерва, в течении заболевания имеются определенные периоды затихания. Боль носит стреляющий характер, похоже на удар током, и обычно провоцируется прикосновением к определенным участкам лица.

Нетипичная боль обычно бывает постоянной, она захватывает более обширную часть лица. При таком течении заболевания может не быть периода затихания болей. Лечение такой невралгии более трудное.

Невралгия тройничного нерва – цикличное заболевание. Периоды обострения болей чередуются периодами их стихания. Обычно, боли длятся определенное время с коротким промежутком между ними. У некоторых больных боли наблюдаются редко, один раз в день. У других же болевые атаки наблюдаются каждый час. Боль чаще начинается в виде удара током, достигая своего пика за 20 секунд и далее длится какое-то время.

Факторы, провоцирующие начало атаки невралгии тройничного нерва:

Легкое прикосновение к коже лица

Умывание

Бритье

Чистка зубов

Удар по носу

Легкое дуновение ветра

Макияж

Улыбка

Разговор

С симптомами невралгии тройничного нерва схожи и другие заболевания. К ним относятся височный тендинит, синдром Эрнеста и невралгия затылочного нерва. При височном тендините боль захватывает щеку и зубы, наблюдается головная боль и боль в области шеи. Синдром Эрнеста наблюдается при повреждении так называемой стиломандибулярной связки, которая соединяет основание черепа с нижней челюстью. При этом также наблюдается головная боль, боли в области шеи и лица. При невралгии затылочного нерва боль, обычно, располагается спереди и сзади головы и может иногда распространяться на область лица.

Диагностика невралгии тройничного нерва

Обычно диагноз невралгии тройничного нерва ставится на основании жалоб больного и его осмотра. В диагностике причины невралгии имеет значение магнитно-резонансная томография. Она позволяет выявить опухоль или признаки множественного склероза. Однако, другие причины, способные вызвать невралгию тройничного нерва, редко выявляются с помощью магнитно-резонансной томографии.

Медикаментозное лечение:

Карбамазепин – противосудорожный препарат, наиболее популярный препарат из всех, применяемых при невралгиях. Препарат эффективен на ранних стадиях у большинства больных. Поэтому, если у больного не отмечается облегчение боли при лечении карбамазепином, врач даже может усомниться в диагнозе невралгии тройничного нерва. Однако, со временем эффективность карбамазепина снижается. Возможные побочные эффекты могут заключаться в сонливости, двоении глазах, головокружении и тошноте.

Баклофен – мышечный релаксант, то есть препарат, расслабляющий мышцы. Эффективность его применения возрастает при совместном назначении с противосудорожными препаратами. Его побочными эффектами могут быть изменение сознания, депрессиию и сонливость.

Фенитоин – еще один противосудорожный препарат, один из первых, который начал применяться при невралгии.

Окскарбазепин – новый противосудорожный препарат, который используется для лечения невралгии тройничного нерва.

У лечения противосудорожными препаратами имеется и недостаток. Со временем эффективность их снижается, что требует повышения их дозы. Однако, это приводит и к увеличению проявления побочных эффектов. Кроме того, некоторые препараты обладают токсичностью.

При неэффективности медикаментозного лечения существует несколько хирургических методик, которые могут помочь облегчить проявления невралгии. Все эти хирургические методы делятся на две категории: чрескожные и открытые. Чрескожные методы предпочтительны у старых и ослабленных больных, больных с множественным склерозом. Открытый метод рекомендован у молодых больных.

Микроваскулярная декомпрессия. Этот метод заключается в разделении нервных корешков и кровеносных сосудов, которые сдавливают нерв. При этом используется микрохирургическая техника. Такая декомпрессия значительно снижает чувствительность тройничного нерва в провоцирующим факторам и позволяет добиться нормального состояния нерва. Эта методика одна из наиболее эффективных, но в то же время она и самая инвазивная, так как при этом проводится краниотомия – вскрытие черепной коробки. При этом имеется небольшой риск снижения слуха, онемение области лица, двоение в глаза и даже инсульт. Риск онемения кожи лица, однако, меньше, чем при операциях, заключающихся в разрушении тройничного нерва.

Чрескожная стереотаксическая ризотомия. Метод заключается в использовании электрокоагуляции. Хирург вводит электрод в виде иглы через щеку в тройничный нерв. Через иглу проводится электрический ток, в результате чего нерв разрушается. Это приводит к подавлению нервного импульса от нерва к головному мозгу.

Чрескожная глицериновая ризотомия. Этот метод заключается в введении глицерина через иглу в область разделения нерва на три веточки. При этом также происходит разрушение нерва и прекращение болевой импульсации к головному мозгу.

Чрескожная баллонная компрессия. Этот метод заключается в подведении к нерву через особый катетер небольшого баллончика. Он раздувается и сдавливает нервные волокна, которые отвечают за болевые ощущения. Через несколько минут катетер и баллончик удаляются.

Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож). Этот метод заключается в том, что определенная область тройничного нерва облучается мощным пучком ионизирующего излучения. Этот метод неинвазивный и лишен тех побочных эффектов, которые бывают при вышеописанных методах. Вследствие такого облучения происходит постепенное разрушение тройничного нерва и прекращение проведения болевых импульсов в головной мозг.

Неврит - Поражение нерва обусловлено воздействием различных этиологических фак-торов: бактериальные и вирусные инфекции, эндогенные и экзогенные интоксикации, травмы, сосудистые и обменные нарушения , аллергические факторы, охлаждение, авитаминоз и др .Патогенез неврита сложен и обусловлен токсическими, обменными и сосудистыми изменениями в нерве, а также нарушением анатомической целостности нервного волокна.

Особенностью клинического проявления неврита тройничного нерва является то , что заболевание проявляется болями, нарушением чувствительности в зоне иннервации (ги-

постезии, парестезии и др.) , а также двигательными нарушениями (при неврите нижнечелюстного нерва) . Встречается как неврит трех ветвей тройничного нерва, так и невриты отдельных его ветвей.

Клинически неврит тройничного нерва проявляется самопроизвольными, постоянными, ноющими болями в зоне иннервации его ветвей (челюстях, зубах, деснах), онемение (могут быть парестезии) верхней, нижней губы и подбородка, а также в зубах и деснах. Клиническая симптоматика может быть выражена как в легкой форме (мало беспокоит больного), так и в тяжелой форме (вызывает значительные беспокойства). При обследовании обнаруживается выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

Неврит нижнелуночкового (нижнего альвеолярного) нерва чаще всего возникает в результате травмы (сложное удаление зубов, после проведенной анестезии, перелома челюсти и др.), при остеомиелитическом процессе, после выведения большого количества пломбиро- вочного материала за верхушку корня зуба (премоляра или моляра), при опухолеподобных и опухолевых процессах, локализующихся в теле нижней челюсти и др .

Больные жалуются на ноющие боли (которые иногда могут быть выражены мало), чувство онемения в нижних зубах и соответствующей половине нижней губы и подбородка. Боли могут быть постоянными, а в некоторых случаях даже усиливаться или ослабевать. Имеется чувство неловкости в подбородке. В острой стадии (при воспалении) может быть парез жевательных мышц и тризм - тоническое сокращение жевательных мышц, проявляющееся стискиванием челюстей. При обследовании обнаруживается выпадение всех видов поверхностной чувствительности на слизистой оболочке альвеолярного отростка с вестибулярной стороны (за исключением небольшого участка от второго премоляра до второго моляра, иннервируемого щечным нервом), на слизистой оболочке и коже соответствующей нижней губы, а также коже подбородка. Перкуссия зубов несколько болезненная. Определяя электровозбудимость пульпы зубов на соответствующей половине нижней челюсти можно установить, что она понижена или же отсутствует. Не все группы зубов одинаково реагируют на силу тока , т.к. может быть поражение на определенном участке нерва в нижнечелюстном канале. Раздражение током может вызвать в зубах ноющую, а иногда длительную боль. Неврит нижнелуночкового нерва может сочетаться с невритом язычного и щечного нервов.

Неврит верхних луночковых нервов (верхнего зубного сплетения) встречается после сложных удалений зубов , при чрезмерном выведении за пределы зуба пломбировочной массы, при воспалительных процессах на верхней челюсти (остеомиелиты, гаймориты), после оперативных вмешательств и др . Имеются незначительные боли и чувство онемения в верхних зубах (или в определенной группе зубов), а также расстройство всех видов поверхностной чувстви-тельности слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и прилежащего участка щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах понижена или отсутствует.

Для невритов верхних луночковых нервов характерно длительное течение (в течение нескольких месяцев) . Электровозбудимость пульпы зубов может и не восстановиться . Последнее касается только того случая , если повреждены нервы , которые отходят от верхнечелюстного сплетения .

Неврит язычного нерва может быть изолированным при травматическом его повреждении (проведение анестезии, сложное удаление зубов, оперативные вмешательства в данной области). Характеризуется болями (бывают выраженными) и выпадением поверхностной чувствительности (могут быть парестезии), а иногда и вкусовой чувствительности в передних двух третей соответствующей половины языка.

Неврит щечного нерва очень часто сочетается с невритом нижнелуночкового нерва. Изолированным бывает очень редко (при травме). Неврит щечного нерва не сопровождается ни болями, ни парестезиями. Наблюдается только выпадение чувствительности на слизистой оболочке щеки и в области угла рта. Диагноз неврита тройничного нерва и его ветвей устанавливается на основании клинической симптоматики и анамнестических данных больных. Необходимо только помнить, что невриты могут быть не только первичными (травма, воспаления), но и вторичными - в результате опухолей (невриномы, меланомы и др.), туберкулеза, прогрессирующих поражений нервной системы и некоторых других процессов.

Лечение неврита проводится в соответствии с этиологическим фактором и выраженностью клинической симптоматики. При невритах, которые возникают в результате воспалительного процесса необходимо лечение основного заболевания. При сдавлении нерва кистой или опухолью следует провести хирургическое лечение - удаление кисты или опухоли. Невриты аллергического или токсического происхождения лечат устранением фактора, который вызвал аллергию или интоксикацию. Если неврит вызван травматизацией нерва, то необходимо выяснить ущемлен ли нерв .Если он ущемлен (отломком челюсти, стенкой лунки или пломбировочной массой), то нужно его освободить (провести репозицию отломка, остеосинтез, альвеолэктомию или удаление пломбировочной массы). Следует помнить, что удаление пломбировочной массы, которая ущемляет нерв, является не таким простым вмешательством (сложно обнаружить местонахождение пломбировочной массы), а неосторожная манипуляция инструментом может привести к более значительной травме нерва.

В некоторых случаях (при невритах только крупных ветвей тройничного нерва) прибегают к невролизу - выделению нерва из рубцов с целью улучшения условий его регенерации и функционирования.

Из физиотерапевтических средств используются следующие: электрофорез и фонофорез обезболивающих и рассасывающих препаратов, электрическое поле УВЧ , ультразвук, импульсные токи , парафинотерапия.

Из медикаментозных средств назначают: болеутоляющие, витамины (Вь Вг, С и D), кокарбоксилаза, АТФ , ингибиторы холинэстеразы (галантамин, прозерин, оксазил), дибазол .

Необходима обязательная санация полости рта всем больным с невритами тройничного нерва и его периферических ветвей.

Вопрос№103.

Хирургическая подготовка полости рта к протезированию.

Операции на костных тканях челюстей.

1. Альвеолопластика.

Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.:

1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.

2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.

3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение швов.

2. Внутриперегородочная альвеолопластика.

Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.

удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.

Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.

4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.

Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.

Техника операции.

1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.

2. Обнажают каждый участок деформированной кости.

3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.

4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти

Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.

. 6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.

Показания: экзостозы торуса – небного валика, деформирующие небный свод.

Техника операции.

1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.

2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.

Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.

3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.

4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.

Показания:

· острый гребень челюстно-подъязычной линии,

· изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,

· препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.

Техника операции:

1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.

2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.

3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.

Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.

Техника операции:

1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.

2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.

3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

9. Удаление нижнечелюстного валика.

Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.

Техника операции:

1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.

2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.

3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.

4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.

5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.

Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования

Техника операции:

· Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.

· При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.

· Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.

Показания:

· достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,

· наличие острого края в области альвеолярной дуги,

· полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.

Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.

Техника операции.

1. Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см.

2. Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый.

3. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.

Недостатки метода: достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время – от 3-5 месяцев до функционального протезирования.

Использование гидроксилапатита.

Техника операции:

1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.

2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.

3. Раны зашивают узловатыми швами.

4. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

13. Наращивание верхней челюсти

Показания: большая атрофия кости и отсутствие адекватной формы небного свода.

При операции можно использовать трансплантат из ауторебра.

Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилапатита.

14. Хирургия альвеолярных сегментов.

Производится операция: остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении.

Показания: нехватка места для зубов-антагонистов.

Техника операции:

План операции составляется на основании анализа клинических, рентгенологических данных и моделей челюстей.

1. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, производят остеотомию зубочелюстного сегмента, устанавливают его в нужное положение и фиксируют костными швами.

2. Свободное пространство заполняют гидроксиаппатитом.

3. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.

1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.

Техника операции:

1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.

2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.

3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.

В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.

Техника операции:

1. Производят элипсообразные разрезы.

2. Истончают ткани по краям дефекта.

3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.

Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.

Техника операции:

1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.

2. Края раны сближают, накладывают швы.

3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.

Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.

При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.

· Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.

· Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.

· При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

6. Операции при укороченной уздечке языка.

Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.

При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.

Методы операций:

. Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.

Показания:

· недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;

· недостаток слизистой оболочки на верхней губе;

· если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:

1. Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.

2. В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.

3. Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции

1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.

Показания:

· значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;

· недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:

1. Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе – вертикальный.

2. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.

3. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.

4. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

Вопрос№105

Операции по виду:

1)Планирование восстановительных операций .

2) Пластика местными тканями.

3) Пластика лоскутами на ножке.

4)Пластика стебельчатым лоскутом Филатова.

5) Свободная пересадка тканей.

6) Хирургическое лечение деформаций челюстей.

Принципы этих операций.

1. биологическая совместимость живых тканей

2. адекватность пересаживаемых тканей

3. достаточная косметичность

4. симметричность восстанавливаемого участка

5. стойкость достигнутых анатомических, функциональных и косметических результатов.

Виды трансплантантов:

1)Аутотрансплантант-пересадка от собственных тканей, взятых с одного участка и песаживаемых на другой

2)Аллотрансплонтант-от человека к человеку

3)Изотрансплонтация- от генетически идентичных –от близнеца к близнецу

4)Ксенотрансплонтация-от животного к человеку

Вопрос№106.

Планирование восстановительных операций Пластика местными тканями.

Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устра­нение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) ме­тодами лечения.

Обшими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекци­онные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосу­дистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, вос­палительные процессы в полости рта, носа, носо­глотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др.

К восстановительному лечению можно присту­пить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефек­тов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизне­обеспечения.

Поскольку у больных не только со значительны­ми дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоцио­нальные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психонев­ролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения.

В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышен­ным или с извращенным эстетическим чувством. Анализ дефектов или деформаций (местный ста­тус) включает подробное изучение характера де­фекта или деформаций:

• этиологию дефекта, так как при некоторых за­болеваниях (лучевое воздействие, послеопера­ционные дефекты по поводу злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби­льность, трофика прилегающих к дефектам тка­ней;

• локализацию, форму и размер дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи­чески, объемно представлять себе восстанавли­ваемый орган или анатомическую область. Для этого нужно знать и учитывать соотношение между различными органами лица и челюсти. Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо­жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор­мации прилежащих тканей, поэтому дефект из­меряют с учетом функциональной нагрузки: от­крывание рта, величину ротовой щели, напря­жение мимической мускулатуры, акт глотания, речеобразования и т.д. Истинные размеры де­фекта оценивают после рассечения или иссече­ния деформированных рубцов. Принцип эконо­мичности иссечения тканей не должен отразить­ся на функции восстанавливаемого органа или тканей — их анатомической форме и эстетиче­ских пропорциях, а также не являться возмож­ной причиной рецидива или продолжения роста после иссечения тканей при онкологических по­ражениях кожи (базально-клеточный рак);

• определение характера прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью использования их при различных методах плас­тики.

Планирование пластических операций включа­ет ряд мероприятий, направленных на выбор наи­более целесообразных методов хирургического ле­чения, достижение анатомического, функциона­льного и эстетического эффекта. Для этого преду­сматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического ма­териала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический мате­риал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; ка­ковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.

Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, осо­бенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математи­ческое моделирование лоскутов, учитывать осо­бенности разных слоев тканей. Необходимо обра­щать внимание на качество гемостаза и соблюде­ние техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушива­ние раны при операции и правильное послеопера­ционное ведение больного. Для повышения эф­фективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септи­ческие шовные материалы, повязки с фермента­ми, антибиотиками, биопрепаратами и др.

В послеоперационном периоде применяют па­тогенетически обоснованную терапию (антибакте­риальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы ле­чения.

План оперативного вмешательства, период реа­билитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование вос­становительных операций и рациональное после­операционное лечение определяют успешное про­ведение пластики. Ее эффективность оцениваютпо анатомической форме, функции и эстетиче­ской гармонии воссозданных тканей и органов.

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.

Пластика местными тканями — заем тканей во­круг дефекта. Это один из самых древних и эф­фективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:

• используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;

• ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

• в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинирован­ных тканей и объемное восполнение утрачен­ных тканей;

• быстрота лечения (возможен один этап опера­ции).

Следует отметить, что, несмотря на существова­ние разнообразных оперативных методов, на про­тяжении длительного исторического периода об­щих правил пластической хирургии не существо­вало и применение каждого из этих методов зави­село от конкретных условий.

Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хи­рургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизиро­вал все ее методы, представив их в виде схем, состо­ящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать трудней­шие задачи, учитывая особенности каждого случая.

Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планиро­вания операций (рис. 16.2).

Показанием к проведению местно пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо до­стижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разде­лить на три вида:

▲ иссечение и сближение тканей (иссечение рубца);

▲ рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи);

▲ встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят сле­дующие процессы: растяжение, сокращение и пере­мещение. Они наблюдаются при любом виде плас­тики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокра­щение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным об­меном тканей, так как этот метод включает все эле­менты местно-пластической операции.

Оснопным видом встречного обмена тканей явля­ется обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении длина краев раны сов­падает. Применение встречного обмена тканей дру­гой формы подчас приводит к образованию раненых поверхностей, которые приходится закрывать, уши­вая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.

Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы со­кращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластиче­ских волокон. Поэтому перед операцией необхо­димо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А.А.Лимберг выдвинул положение, что планиро­вать пластические операции необходимо на осно­ве перемещения как бы условно жестких поверх­ностей, не поддающихся сокращению и растяже­нию, и математически это обосновал. Для пластики встречными треугольными лоску­тами необходимо провести 3 разреза: один сре­динный и два боковых в виде геометрической фи­гуры. При этом для правильного физиологическо­го натяжения тканей необходимо, чтобы все раз­резы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдель­ные точки фигуры в перпендикулярном положе­нии относительно направления срединной линии (рис. 16.3).

При встречном перемещении треугольных лос­кутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

▲ в связи с тем что меняется расположение диаго­налей (на место короткой диагонали перемеща­ется длинная), а срединный разрез всегда соот­ветствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наи­большего укорочения тканей, так как при разре­зе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;

А при закрывании и раскрывании углов образуют­ся «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: боль­шая величина угла определяет наибольшую вы­раженность конусовидного образования («стоя­щие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тка­ней.

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам сре­динного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины больше­го угла, а убыль ширины значительнее у основа­ния меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициен­тов продольного удлинения фигуры, т.е. отноше­ния длинной диагонали к короткой при опреде­ленной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах не­симметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 %; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45" — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).

При пластике встречными треугольными лоску­тами необходимо учитывать следующее:

• существование трех групп фигур: а) малоэффек­тивных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав­ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

• небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по­глощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не погло­щаются;

• необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фи­гур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканя­ми невозможна;

• предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной средин­ного разреза и находятся в соотношении 3:1;

• если у симметричных фигур продольное устра­нение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины бо­льшего угла, а убыль ширины — у основания ме­ньшего угла. В связи с этим необходимо прави­льное расположение фигур;

• величина прироста продольного удлинения за­висит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют сим­метричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.

Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства: ▲ когда нужен большой прирост, а нет возможно­сти сделать длинный срединный разрез из-за не­большой боковой подвижности тканей. Поэто­му образуют две фигуры, у которых два средин­ных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продоль­ные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

▲ если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочета­ют так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:

• удлинение поверхности кожи в определенном направлении;

• укорочение в определенном направлении;

• конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;

• устранение конусовидных выпячиваний;

• замена одних тканей другими.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях произ­водят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треуголь­ных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отро­стка. После мобилизации лоскутов их взаимно пе­ремещают и фиксируют швами.

При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят уши­вание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертика­льного рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Ев­докимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики мест­ными тканями применяют и при других операци­ях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе избыток слизистой оболоч­ки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозна­ченному красителем краю избытка слизистой

оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После не­которой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и нало­жение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Та­кую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных гу­бах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечени­ем ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашива­ние раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сши­вание слизистой оболочки и кожи швами из син­тетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встреч­ных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с по­следующей фиксацией швами.

Вопрос№107.

Ринопластика по Хитрову.

Классификация дефектов носа:

Врождённые:

1. седловидное западение спинки носа

2. чрезмерно длинный нос

3. чрезмерно горбатый нос

4. сочетание чрезмерной длины носа с чрезмерной её горбатостью

5. деформация кончика носа

Приобретённые:1группа –дефекты тканей носа

А)дефекты всего носа, тотальные

Б) односторонние дефекты костного и хрящевого отдела носа

В)Субтотальные, те.е полные отрывы костного костного и большей части хрящевого (или наоборот)

Г)полные дефекты хрящевого отдела носа при сохранении его костей

Д) частичный дефект хрящевого отдела носа

Е) дефекты костного при сохранении хрящевого

Ж) сочетание перечисленных дефектов

2группа-деформация носа, обусловленные повреждением краев грушевидной апертуры, те. Костной основы наружного носа

а)деформация, вследствии разрушения всего корня наружног носа

б) деформация, в результате разрушения верхней части костной основы носа

в) деформация , вследствии разрушения нижней части костной основы носа

г) деформация, вызванная односторонним разрушением костной основы носа

3 группа-сочетанные дефекты наружного носа , краев грушевидной апертуры и прилежащих отделов лица (щёк и губ)

Ф.М.Хитров предложил оригинальную методи­ку ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой мето­дики (рис. 16.9):

• формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10x24 см;

• через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего мета-физа предплечья по такому же способу, т.е. под отслаиваемый языкообразный лоскут;

• спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведен­ной тренировки стебля под отслоенный языко­образный лоскут в области корня носа подшива­ют конец филатовского стебля, с площадки ко­торого удаляют участок кожи, равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;

• одномоментно формируют все отделы носа. Пи­тающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель при­поднимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая пощ>\-ность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под ко­торым находится слой неизмененной подкож­ной жировой клетчатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с мно­жественными кровоточащими точками и ясно видимыми извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По краям кожи дефек­та носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых сте­нок, крыльев и перегородки носа. Для перего­родки носа на верхней губе делают углообраз-ный разрез вершиной угла книзу; очерченный участок кожи приподнимают кверху. Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кон­чика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перего­родку носа. Дублированную площадку кожи спус­кают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. За­тем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для осно­ваний крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.

Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутрен­ней поверхности дублированной площадки, захва­тывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом отчетливо видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удержи­вая пинцетом складку кожи, накладывают матрац­ные, петлеобразные швы-держалки у самых кон­чиков пинцета, направляя выкол сквозь наруж­ную кожную поверхность площадки к средней ли­нии на том же уровне. Таким образом накладыва­ют по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем ниж­ний свободно свисающий конец складки вытяги­вают пинцетом кпереди к краям раневой поверх­ности намеченного основания для кожной перего­родки на верхней губе. Ассистент натягивает фор­мируемый нос за наложенные швы-держалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягива­ется, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек нало­женных петлеобразных швов-держалок.

Конец кожной перегородки подшивают к краям намеченного для нее основания на верхней губе в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи выполняют разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от кон­ца произведенного разреза к краям кожи углообраз-ной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, вы­кроенного на верхней губе, и края кожи перегород­ки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске пересаженного филатовского стебля устраняют диэпидермизацией

Вопрос№108.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

• Лоскуты кожи с целью пересадки на лицо должны иметь толщину, которая бы отвечала S-1/4 ее толщины. (тонкие лоскуты приживаются хорошо, но с течением времени очень сморщиваются и это может вызвать через 3–4 недели после операции деформацию лица. Если лоскуты полной толщины кожи взять и пересадить на лицо, то они значительно отличаются от окружающих тканей и очень заметные.)

• При операциях на лице необходимо избегать отверстий в лоскутах кожи (чтобы предотвратить возникновение белых рубцовых пятен и предупредить косметические дефекты лица.)

• Для пересадки кожу лучше брать из внешней поверхности бедра, живота, из боковой поверхности грудной клетки.

• Небольшие лоскуты кожи (3–6 мм в диаметре) берут ручным способом с помощью бритв, скальпелей или специальных широких ножей.

• Если для пересадки необходимо приготовить лоскуты из кожи значительных размеров, то их удобно взять с помощью дерматома