Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Shpora_po_khirurgii_1.doc
Скачиваний:
77
Добавлен:
24.09.2019
Размер:
2.8 Mб
Скачать

Лечение

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2 — 3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня. После рассечения СО тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток н/ч, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Наружный доступ можно сочетать с внутриротовым разрезом по верхнему своду преддверия полости рта. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в подн/ч области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви н/ч, тупым путем проникают вверх, вперед и, развитая ткани между бугром в/ч и ветвью н/ч, вскрывают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.

Осложнения

Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства.

Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.

Флегмона глазницы

Этиология. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к в/ч или реже — н/ч. При флегмонах подглазничной области и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите в/ч, остром воспалении в/ч пазухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к н/ч, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.

Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка располагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной ямки.

Клиника. Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобыми, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. СО конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление мушек перед глазами, двоение в глазах).

Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головые боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. При исследовании глазного дна наблюдается расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения. Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.

Лечение. Гнойный очаг в зависимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен оперативный подход в глазницу через в/ч пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении в/ч пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, осложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию глазницы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Иногда проводят оба разреза – наружным и через в/ч пазуху доступами в глазницу, создавая лучший отток экссудата.

Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен. Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.

Осложнения. Атрофия зрительного нерва, слепота

Вопрос№36

Флегмона височной области. Топографическая анатомия и лечение.

Этиология

Абсцесс и флегмона области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-н/ч и окологлоточного пространств, а также из подвисоч. ямки.

Границы:

Наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка;

Внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;

Нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;

Верхняя и задняя— край чешуйчатой части височной кости;

Передняя — скуловая и лобная кости.

В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки, которая сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело шеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.

Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.

Граничит с областями:

Снизу – околоушно-жевательная, подвисочная ямка;

Спереди и снизу – скуловая область;

Клиника

В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы пациентов на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но ее цвет изменен не всегда. Поверхностное расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.

Лечение. В первую очередь проводят хир вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой дугой.

Осложнения

Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.

Вопрос№37

Флегмона поднижнечелюстного треугольника. Топографическая анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Этиология. В результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних пре- и моляров, реже — из крыловидно-нижн/ч пространства, подъязычной области, в т.ч. челюстно-язычного желобка, подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение л/у подн/ч треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки.

Границы:

Верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи;

Задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи;

Наружная — внутренняя поверхность тела н/ч;

Передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, передний листок собственной фасции шеи.

В подн/ч треугольнике расположены подн/ч слюнная железа, л/у, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В области находится значительное количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи и самым глубоким является собственно пространство, в котором расположена слюнная железа.

Размер области имеет разную форму. При высокой и широкой н/ч клетчатка имеет наибольшую ширину и незначительный размер по высоте. При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка располагается в основном по длине и ее величина по ширине небольшая. На дне области располагаются три сагиттальные щели: срединная, медиаль-ная и латеральная, что позволяет сообщению с подъязычным, окологлоточным пространствами и клетчаткой лица.

Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие к н/ч, имеют значение сообщения между подн/ч треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится подн/ч проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По этому пути воспалительные процессы из подьязычной области проникают в подн/ч треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-н/ч и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Клиника.

При абсцессе пациенты жалуются на самопроизвольные, ноющие боли в пораженной области.

При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе подн/ч треугольника, кпереди или кзади от подн/ч слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до красного, кожа истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе подн/ч треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.

Флегмоны подн/ч треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая довольно быстро, в течение 2 — 3 сут от начала заболевания, распространяется на весь подн/ч треугольник и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет, В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В щечной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открыва-ние рта чаще не ограничено. При распространении процесса в подн/ч треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла н/ч (воспалительная контрактура I степени). В случаях распространения заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих областях — подъязычной области и крыловидно-н/ч пространстве — значительно ограничивается опускание н/ч и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне подн/ч треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию СО подъязычной складки с соответствующей стороны.

Лечение. Оперативное лечение заключается в проведении разреза со стороны кожи в подн/ч треугольнике, ниже края н/ч и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5— 2 см, при флегмоне — 5 — 7 см. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. В случае расслаивания тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны.

Осложнения. Флегмона может осложняться распространением инфекции в крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.

Вопрос№38

Флегмона подбородочного треугольника. Топографическая анатомия. Этиология клиника, диагностика и лечение.

Этиология. Одонтогенные очаги нижних резцов и клыка, при распространении гнойного процесса из подн/ч области, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться л/у и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Границы:

Верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи;

Нижняя — поверхностная фасция шеи;

Боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц.

В подподборочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2 – 4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1 – 2 – у подъязычной кости).

Клиника. Больные с абсцессом и флегмоной подподбородочного треугольника жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе – умеренные, при флегмоне – нарастающие и усиливающиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3 — 4 дней возникает плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюктуация.

При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в треугольнике, выражен отек обеих подн/ч областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания н/ч, становятся болезненными жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюктуация.

При абсцессе и флегмоне подподбородочной области СО полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены.

Лечение. Хир вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного очага разрезом через кожу от края н/ч к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания н/ч. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней линии, проходят до челюс-тно-подъязычной мышцы. Последний оперативный доступ более целесообразен по косметическим соображениям.

Осложнения. Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в ст роны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.

Вопрос№39

Флегмона крыловидно-н/ч пространства. Топографическая анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Этиологиявоспалительные процессы в области нижних моляров, в т.ч. затрудненное прорезывание нижнего 8-го. Реже – в результате распространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, в т.ч. из челюстно-язычного желобка, из подн/ч треугольника, дна полости рта, около- ушно-жевательной области.

Границы:

Наружная — ветвь н/ч;

Внутренняя — медиальная крыловидная мышца;

Верхняя — латеральная крыловидная мышца.

Спереди – щечная мышца, прикрепляющаяся к крыловидно-н/ч шву,

Сзади – околоушная слюнная железа.

Крыловидно-н/ч пространство выполнено рыхлой клетчаткой, которая в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы — с позадин/ч областью и передним отделом окологлоточного пространства; вверху — с височной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, внизу — с поднижне- челюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него проникает жировой комок щеки.

Клиника. Различают абсцесс и флегмону пространства. При абсцессе воспалительные явления могут нарастать медленно и постепенно, пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при глотании, прогрессирующе ограничивается открывание рта. Воспалительные явления при абсцессе чаще захватывают только клетчатку в пределах пространства и иногда только средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечается болезненность л/у в подн/ч треугольнике. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры Ш степени. В полости рта отмечается резко болезненный по крыловидно-н/ч складке инфильтрат. СО в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-язычную дужку. Флегмона характеризуется быстрым нарастанием воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2 — 3 дней распространяется по всей клетчатке этого пространства. Отмечаются отечность и болезненный инфильтрат под углом н/ч. Находящиеся здесь л/у спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта после медленного отведения н/ч инструментом (поворачивание широкого шпателя, винтовым роторасширителем и др.) удается увидеть гиперемию и отечность СО в области крыловидно-н/ч складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на СО боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-н/ч пространства проводят со стороны рта или наружным доступом. Абсцессы крыловидно-н/ч пространства вскрывают разрезом длиной около 2 см через СО параллельно крыловидно-н/ч складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5 — 0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пеан и, проникая им в крыловидно-н/ч пространство (придерживаясь правил проводникового обезболивания у н/ч отверстия), раздвигают ткани, опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловидно-н/ч пространство, и им пользуются чаще при абсцессах.

Флегмону вскрывают разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол н/ч. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания н/ч, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной крыловидной мышцы, проникают тупым путем кверху на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя.

Осложнения. Флегмона может осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, подн/ч треугольник, позадичелюстную, подъязычную области, а также на околоушно-жевательную, височную области, подвисочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви н/ч с распространением процесса на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Вопрос№40

Флегмона окологлоточного пронстранства. Топографическая анатомия, этиология, клиника, диагностика и лечение.

Этиология. Как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают моляры н/ч, иногда в/ч. Часто пространство поражается при распространении инфекции из подн/ч треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-н/ч пространства.

Пространство расположено кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, которые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собственной фасции глотки.

Границы:

Внутренняя — мышечная оболочка глотки;

Наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы;

Передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы;

Задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки.

Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе пространства находится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, Х, ХI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. В заднем отделе пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое расположено вдоль и позади глотки и длинных мышц головы. Вверху оно достигает VI шейного позвонка и основания черепа, переходя в позадиорганное пространство шеи. По средней линии позадиглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы. Клетчатка, расположенная в окологлоточном пространстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и височной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника.

Клиника. Воспалительные процессы оклоглоточного пространства характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости.

При абсцессе отмечают небольшую отечность тканей под углом н/ч, увеличение л/у. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбухание боковой стенки глотки.

Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом н/ч имеется глубокий, болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами в/ч и н/ч и, поворачивая его, осматривают глотку. СО крыловидно-н/ч складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек – на СО подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки.

Диагностируя флегмону пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении ограничения открывания рта, нарастании боли при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.

Лечение. Абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом СО медиальнее крыловидно-н/ч складки и параллельно ее длине на 1,5 — 2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя следует считать внеротовой доступ. При флегмоне пользуются только внеротовым доступом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла н/ч, доходят до края кости, проходят по медиальной крыловидной мышце в пространство до средних констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны следует пройти в крыловидно-н/ч пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди подн/ч слюнную железу. Проводят некротомию и устанавливают дренажи во все вовлеченные в процесс пространства.

Осложнения. Воспалительный процесс в пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку. Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству может обусловить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне пространства, особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный.

Вопрос№41

Абсцесс и флегмоны языка. Топографическая анатомия, диагностика и лечение.

Этиология. Одонтогенная, стоматогенная, тонзиллогенная природа.

Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений СО при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматолотическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса.

Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подподбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами находится рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также есть прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-языч-ными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие л/у.

Клиника. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные л/у в подподбородочном или в переднем отделе одного из подн/ч треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого СО ярко-красного цвета. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, на более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.

Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. Пациенты с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.

Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.

Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и ввepx — до переплетения мышц языка. У пациентов наблюдаются более интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затруднено дыхание.

Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы подн/ч треугольников. Регионарные л/у увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.

Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым, Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.

Лечение. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения СО тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю н/ч. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка.

Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.

Вопрос№42

Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Топографическая анатомия, этиология, клиника, диагностика и лечение.

Этиология. Развитие вторичное при распространении инфекции из крыловидно-н/ч и окологлоточного пространств, реже – из околоушно-жевательной области и подн/ч треугол.

Границы:

Верхняя — нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула ВНЧС;

Нижняя — нижний край н/ч;

Передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы;

Задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца;

Внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами;

Наружная — жевательная фасция.

В позадичелюстной области находится дистально –нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Область сообщается с окологлоточным и крыловидно-н/ч пространством.

Клиника. Воспалительные заболевания характеризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная припухлость позади ветви н/ч, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны.

Лечение. Абсцесс и флегмону вскрывают разрезом длиной 5 — 7 см параллельно переднему краю грудин оключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви н/ч. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путем проходят к основанию ямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.

Осложнения. Воспалительный процесс из области может распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шеи.

Вопрос№43

Флегмона дна полости рта. Топографическая анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание многих пространств, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник.

Этиология. Вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, из подн/ч, подподбородочного треугольников, корня языка. Дно полости рта включает в себя пространства над и под челюстно-подъязычными мышцами.

Границы:

Верхняя — СО полости рта;

Нижняя — кожа правой и левой подн/ч и подподбородочного треугольников;

Задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку;

Передненаружная — внутренняя поверхность тела н/ч.

Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней.

Клиника. При флегмоне дна полости рта пациенты жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный, разлитой инфильтрат в обоих подн/ч и подподбородочном треугольниках. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

Лечение. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над и под челюстно-подъязычной мышцей наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно н/ч. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а при распространенном процессе целесообразно проводить три линейных нисходящих разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но доступ в глубжележащие ткани должны быть длиннее. У пациентов с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез с пересечением передних брюшков двубрюшной мышцы. При необходимости проникают в верхний этаж полости рта, рассекая челюстно-подъязычную мышцу по центру. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через СО альвеолярной части н/ч, по подъязычным складкам.

Осложнения. При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением в процесс сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка средостения.

Вопрос№44

Ангина Людвига. Особенности этого воспалительного процесса, патологическая анатомия, клиника, диагностика и лечение.

Гнилостно-некротическая флегмона дна пол. рта

Этиология. Анаэробные микробы, в т.ч. Clostr.perfringens, Act.hystolyticus, Act.aedematicus, Clostr.septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с возникновением гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангину Людвига. При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи.

Клиника. Кроме жалоб, характерных при флегмонах дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное, с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.

При вскрытии отмечают характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый цвет или от темно-бурого до черного; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу.

Лечение. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над и под челюстно-подъязычной мышцей наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно н/ч. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а при распространенном процессе целесообразно проводить три линейных нисходящих разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но доступ в глубжележащие ткани должны быть длиннее. У пациентов с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез с пересечением передних брюшков двубрюшной мышцы. При необходимости проникают в верхний этаж полости рта, рассекая челюстно-подъязычную мышцу по центру. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через СО альвеолярной части н/ч, по подъязычным складкам.

После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции.

Осложнения. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне — воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.

Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен.

Вопрс№45

Фурункул, карбункул, рожистое воспаление

Фурункулы и карбункулы — инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице.

Этиология и патогенез. Источником инфекции при фурункуле и карбункуле являются Str. и Staph, среди них золотистый и белый стафилококки. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние кожного покрова, защитные противоинфекционные механизмы организма.

Клиника. Общее состояние больных с фурункулом на лице чаще всего удовлетворительное. При средней тяжести заболевания в ряде случаев отмечается выраженная интоксикация, повышается температура тела до 37,5 — 380С. Вначале появляется папула или участок покраснения на коже, где возникают боль, покалывание. В течение 1 — 2 сут образуется плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в центре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной или гнойной жидкостью. Кожа над инфильтратом красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается, подсыхает стержень (участок некроза) и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага воспалительные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются, остаточный инфильтрат медленно рассасывается. Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы, реже носа, в щечной, подбородочной, лобной областях. Общее состояние больных с карбункулом на лице чаще средней тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39 — 39,50С, отмечаются озноб и другие признаки интоксикации (головная боль, потеря аппетита, тошнота и рвота, бессонница, иногда бред). Для карбункула характерна резкая рвущая боль на месте поражения, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва. Клиническая картина характеризуется образованием в коже и подкожной клетчатке болезненного инфильтрата, который распространяется на соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемирована, спаяна. Значительно выражен отек в окружающих тканях. При локализации карбункула на верхней губе вокруг инфильтрата также выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную области, крыло и основание носа. При карбункуле в области подбородка отек переходит на область щеки, подн/ч и подподбородочный треугольники. Отмечается увеличение регионарных л/у на стороне поражения. Они болезненны, часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис прорывается в нескольких местах, из которых выделяется густой гной, и постепенно происходит отторжение некротизированных тканей. Это ведет к стиханию воспалительных явлений. Местно инфильтрация ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана очищается и заполняется грануляциями. Остаточные воспалительные явления медленно и постепенно ликвидируются.

Диагностика основывается на характерной клинике, результатах микробиологических и иногда морфологических исследований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы.

Лечение. Терапию фурункула и карбункула проводят в условиях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении им курса антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с карбункулом показано в/в капельное введение лекарственных препаратов, а при развитии осложнений (флебит, тромбофлебит, сепсис и др.) назначают интенсивные лечебные мероприятия в сочетании с коррекцией деятельности органов и систем.

Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2 — 3 блокад анестетиков с физраствором в окружности очага (с антибиотиками, ферментами), УФ облучения области фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, димексида, кальция хлорида.

При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей, осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают рану антисептическими растворами, ферментами, хлоргекседином и другими средствами и закладывают в рану турунды с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мазью Вишневского, синтомициновой и стрептомициновой эмульсиями, солкосериловой мазью.

При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита производят хир вмешательство – разрезы в центральной части карбункула и по ходу инфильтрированной вены.

При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать внимание на сопутствующие заболевания (диабет, сикоз, гемобластоз и др.).

Прогноз при фурункуле и карбункуле благоприятный, при распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других осложнениях — серьезный.

Профилактика фурункула, карбункула заключается в правильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов, повышении резистентности организма.

Рожа представляет собой инфекционное заболевание, характеризующееся острым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и СО, явлениями общей интоксикации.

Этиология. Возбудителем рожи является β-гемолитический Str. группы А. Заболевание может возникать также от других сероваров Str.. При осложненном течении рожи в патологическом процессе могут участвовать другие микробы, в том числе стафилококк.

Патогенез. Рожа развивается на фоне сенсибилизации организма, а также при снижении общих и местных факторов антиинфекционной защиты. Среди факторов гетеро- и аутосенсибилизации следует отметить переохлаждение, переутомление, стрессовые состояния, обострения хирургических заболеваний и в том числе кожи. Большое значение имеют резистентность кожи и снижение ее бактерицидной активности. Наиболее вероятно развитие заболевания при обсемененности кожи стрептококком. Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях, эррозиях, воспалительных заболеваниях. Отмечают также предрасположенность к роже врожденного характера. Нарушение иммунной реактивности и состояние сенсибилизации, сопровождающиеся гипергистаминемией и снижением функции инактивации гистамина, являются благоприятной почвой для развития рожи.

Клиника. На лице чаще развивается первичное рожистое воспаление. Инкубационный период длится от нескольких часов до 4 – 5 дней. Болезнь начинается остро и сопровождается выраженными общими симптомами. В отдельных случаях вначале отмечаются недомогание, слабость, головная боль, субфебрильная температура тела. На 2 – 3-й день заболевания общие симптомы нарастают, температура тела превышает 380С, наблюдаются озноб, тошнота, рвота, нарушение гемодинамики и дыхания. Сознание может затемняться, появляется бред.

Местные клинические симптомы возникают одновременно с общими или на 2 — 3-й день от начала заболевания. На лице воспаление чаще локализуется в области носа, щек в виде бабочки. Далее воспаление распространяется на веки, волосистую часть головы, шею, уши. Иногда процесс может перейти на СО полости рта.

Течение болезни становится тяжелым, особенно при поражении дна полости рта, глотки, гортани. Наблюдаются увеличение, болезненная инфильтрация регионарных л/у.

Классификация. В ее основу положены местные изменения. Различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, а также осложнения в виде некротической и флегмонозной форм. В зависимости от протяженности местного рожистого процесса различают локализованную, блуждающую или распространенную и метастатическую формы. По выраженности общей воспалительной реакции выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а также первичную, рецидивирующую (от нескольких месяцев до 1 — 2 лет) и повторную (от 2 лет и более от первичной рожи).

Диагностики рожи достаточно проста и основывается на ярких клинических симптомах болезни. При наличии пузырей диагноз легко подтверждается выделением возбудителя — патогенного стрептококка.

Рожу дифференцируют от околочелюстного абсцесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза, сибирской язвы.

Лечение. Терапия эритематозной формы рожи заключается в назначении сульфаниламидов, десенсибилизирующих средств, витаминов. Показаны покой, УФ облучение. При других формах рожи назначат также антибиотики и комплексное противовоспалительное лечение. Развитие флегмонозной или некротической формы требует в дополнение к указанному лечению назначения интенсивной терапии с учетом возраста, сопутствующих заболеваний. При вялом течении болезни показана общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, гнойных очагов и затеков, а также в некрэктомии при поражении волосистой части головы.

Заболевание может осложниться распространением инфекции, менингитом, сепсисом. При рожистом воспалении возможно развитие глюкокортикоидной недостаточности. При рецидивирующем рожистом воспалении на лице наблюдаются утолщение кожи и ее слоновость.

Больных с рожистым воспалением следует госпитализировать в инфекционное отделение или изолировать от других пациентов.

Прогноз при роже благоприятный. Однако у больных пожилого и старческого возраста осложнения рожистого воспаления могут представлять угрозу для жизни.

Профилактика рожи должна заключаться в ликвидации входных ворот инфекции — эрозий, трещин, механических повреждений и др., а также в повышении резистентности кожи. К профилактическим мероприятиям относятся тщательная гигиена лица, полости рта, санация одонтогенных очагов, предупреждение переохлаждений и др. У страдающих рецидивирующей рожей при диспансерном наблюдении проводят круглогодичную бициллинопрофилактику.

Вопрос№46

Лимфадениты лица и шеи

Лимфаденит может протекать в острой и хронической форме.

Клиника. Острый серозиый лимфаденит характеризуется появлением болезненности и припухания л/у или нескольких узлов, иногда значительного.

Общее состояние удовлетворительное. У отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела, ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный, болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним не спаяна, цвет ее не изменен.

При ликвидации или стихании патологического процесса, послужившего источником инфекции в л/у, последний уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность, Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может быть повышено количество лейкоцитов в крови (9 — 1010'/л).

Острый гнойный лимфаденит возникает в результате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном л/у, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5 — 380С. При исследовании определяется припухлость тканей соответственно пораженному л/у. Пальпаторно отмечается болезненный, ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с л/у. Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных, околоушных л/у глотание болезненно, открывание рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1 — 2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту. Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечается очаг размягчения (гнойный ограниченный лимфаденит).

Диагностика. Анамнез и клиника. Может быть проведено цитологическое исследование пунктата (возможно получение при пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток л/у).

Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный периаденит дифференцируют от специфических заболеваний л/у, главным образом от актиномикоза. Для актиномикоза л/у характерно более медленное и вялое течение заболевания. Установлению диагноза помогает исследование гноя.

Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление м/о в л/у.

Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может быть консервативным. Показаны физиотерапевти-ческие процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия. Хорошие результаты отмечают при пункции узла под инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, когда ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, ферментов.

При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените проводят хир лечение — первичную хир обработку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.

Комплексное лечение зависит от состояния реактивности организма и местных симптомов острого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов хлоргекседина и его производных, ферментов, антистафилококковой плазмы и др., накладывают повязки с лекарственными веществами.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]