Вопрос№97.

Фиброма (fibroma). Это опухоль из зрелой фиб­розной соединительной ткани. На лице -редко, в основном в полости рта. Ло­кализуясь на слизистой оболочке в местах, под­вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и тракту­ется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие трав­мы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округ­лой формы опухоли на широком основании, покры­той неизмененной слизистой оболочкой. Она безбо­лезненна, растет чрезвычайно медленно нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению. Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой кол­лагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой.

Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение начинают с запрета пользоваться старым зубным съемным протезом. Показаны аппликации йоди­стой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрас­тания иссекают. Фибромы удаляют в пределах не­пораженных тканей. Необходимо выявить нару­шение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

Липома — доброкачественное образование из зре­лой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и около­ушной областях. Опухоль инкапсулирована, мед­ленно растет, не причиняет боли, приводит к вы­буханию пораженного участка .При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прораста­ет поперечнополосатые мышцы.

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с кап­сулой.

Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбриона­льного развития и формирования костей.Различают периферическую и централь­ную остеомы. Периферическая остеома в виде костного образования округлой, реже неправи­льной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, неболь­шого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптом­но. Возможно, что ее появление в виде очага ос­теосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонталыюм процессе. По структуре опухолевой ткани различают компакт­ную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примы­кают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольшихкостных выступов. Природа их спорна, большин­ство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовле­нию зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она мед­ленно, безболезненно, развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется случайно или при обнаружении деформации лица. Функци­ональные расстройства могут возникнуть при ло­кализации остеомы на верхней челюсти (дипло­пия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома ши­ловидного отростка (в виде так называемого мега-стилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествление остеомы не на­блюдалось.

Характерна рентгенологическая картина остео­мы, особенно компактной. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме . Губчатая остеома на рентгенограм­ме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения ). Диффе­ренциальную диагностику, особенно губчатой ос­теомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань остеомы представляет губчатую или плот­ную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы кана­лы) располагаются беспорядочно, остеоны отли­чаются причудливой формой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении ее в пределах непораженной кости. Операцию приме­няют по косметическим и функциональным пока­заниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состоя­ния больного, труднодоступная локализация ос­теомы и др.) устанавливают динамическое наблю­дение.

Прогноз для жизни благоприятный

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опу­холь, характеризующаяся непосредственным об­разованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Остеосаркома дает даже в начальной стадии ге­матогенные метастазы в легкие, что иногда об­наруживают раньше, чем первичную опухоль.Часто поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.

Клиническая картина. Нередко появлению опу­холи предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или аль­веолярного отростка. Зубы в преде­лах опухоли выдвигаются, становят­ся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпатор-но опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосу­дистая сеть. Интенсивные боли бес­покоят по ночам, возникает па­рестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опу­холь достигает большого размера (рис. 15.45, а). Возможен патологи­ческий перелом челюсти. Регионар­ные лимфатические узлы не увели­чиваются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

Рентгенологическая картина ос-теосаркомы представляет два основ­ных варианта изменений: остеопла-стический (склеротический) и ос-теолитический (остеокластический) пластической форме отмечается резко выражен ный остеосклероз без видимого разрушения кост­ного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотне­ния кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, располо­женных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 15.45, б). Остеоли-тический вариант характеризуется дефектом кост­ной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на грани­це дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Нали­чие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в началь­ной стадии и при остеолитическом варианте опу­холи, представляет затруднения. Дифференциру­ют ее от воспалительного процесса, гигантокле-точной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Диагноз должен быть подтвержден мор­фологически. При невозможности получить пунк-тат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластиче-ской ее форме представляет плотную костеподоб-ную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточащую массу. При морфологическом изу­чении определяется полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклеточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Ком­бинированное лечение с предоперационным облу­чением применяют при радиочувствительной опу­холи, но часто опухоль резистентна к ионизирую­щей радиации. Лучевую терапию используют то­лько с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение бо­льных с ранней стадией опухоли в единичных слу­чаях приводит к выздоровлению.

Фибросаркома - это злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль выглядит в виде образования плотной кон-

систенции, белесоватого цвета, волокнистого строения, содержит полости (очаги некроза).

Микроскопически фибросаркомы представлены переплетающимися пучками незрелых фибробластов с удлиненными гиперхромными ядрами и наличием митозов. Дифференцированный тип фибросаркомы наблюдается при скудности клеточных элементов и преобладании колпагеновых волокон. Малодифференцированный тип фибросаркомы — при бедности волокнистых структур и обилии клеточных элементов.

Клиника. Данная злокачественная опухоль характеризуется относительно медленным

ростом, плотной консистенцией, относительной четкостью границ. Поскольку этот вид опухоли локализуется чаще в боковых отделах шеи, то при достижении больших размеров могут возникать компрессионные синдромы, которые проявляются болями, иррадиирующими по ходу шейного или плечевого сплетения. При этом виде злокачественной опухоли очень редко наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы (встречаются только при малодифференцированном типе фибросаркомы). Гематогенные метастазы чаще выявляются в легких и в средостении.

Лечение хирургическое или комбинированное.

Прогноз неблагоприятный. Наблюдаются рецидивы.

Вопрос№98.

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

— знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение;

— знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение;

— знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению;

— тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания;

— при неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

Врач, соблюдающий принципы онкологической настороженности, в большей степени гарантирован от несвоевременной диагностики и ошибочной тактики по отношению к онкологическому больному.

В обследовании каждого пациента, а онкологического в особенности, должна быть четкая и определенная система. Только систематическое обследование дает возможность последовательно выявить все данные о заболевании, не пропустив ни одной

детали, могущей стать решающей в постановке правильного диагноза. Второе важное положение — глубокое изучение симптомов заболевания, ибо простая их констатация без анализа малоценна. Третье положение — активное собирание анамнеза.

Беседуя с онкологическим больным, врач всегда должен интересоваться его образом жизни. Так как злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом организме, необходимо выявить перенесенные заболевания и операции, сопутствующую патологию. Особенно должен настораживать факт наличия в прошлом злокачественного новообразования другой локализации: это может свидетельствовать о так называемой

первичной множественности злокачественных поражений или раковой болезни.