Качественные и количественные показатели работы.

Качественные показатели разнообразны, однако, необходимо выделить из них главные:

1. Своевременная госпитализация стоматологических больных в стационар.

2. Любая хирургическая манипуляция должна проводиться только под анестезией.

3. Обязательное доведение операции удаления зуба до конца, даже при переломе его корней.

4. Ранняя диагностика предопухолевых и особенно предраковых заболеваний.

5. Отсутствие осложнений после удаления зуба и т.д.

Количественные показатели работы хирурга-стоматолога нашли отражение в приказе МЗ СССР № 50 от 1988г. «О переходе на новую систему учёта труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы организации стоматологического приёма». Учёт работ ведётся по УЕТ (условные единицы трудоёмкости). За УЕТ принят объём работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Врач хирург-стоматолог должен выполнять по шестидневной рабочей недели 21УЕТ, при пятидневной 25 УЕТ – ежедневно.

Основным отчётным документом работы (форма №037/у-88), на основании которых (в течение месяца) составляется статистом сводная ведомость учёта работы врача-стоматолога за каждый месяц (форма №039-2/у).

Конечно, по прошествию более чем 10 лет многие УЕТ перестали соответствовать затратам на их выполнение. Поэтому приказом МЗ РФ «О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля» от 2 октября 1997 г. № 289 в связи с широко развивающимся процессом освоения новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях повышения эффективности работы и улучшения качества стоматологической помощи населению разрешено руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ разрабатывать и утверждать:

• условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не пре- дусмотренные приказом МЗ СССР от 25.01.88 г. № 50.

• нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.

Инструкция по расчету УЕТ работы врачей-стоматологов и зубных врачей утверждена одноименным приказом МЗ РФ от 15.11.01 г. № 408.

Вопрос№4

Врачебно--трудовая экспертиза хирургических стоматологических больных. Порядок выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.

В практической деятельности врачу постоянно приходится решать три взаимосвязанных вопроса: диагноз, лечение и трудоспособность больного. В отношении последней врач должен выявить:

а) причины утраты трудоспособности; б) степень и характер нетрудоспособности; в) начало и продолжительность нетрудоспособности.

Нетрудоспособность — это невозможность продолжать привычную профессиональную деятельность вследствие медицинских или социальных противопоказаний.

Временная нетрудоспособность — невозможность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно небольшого промежутка времени — носит обратимый, преходящий под влиянием лечения характер.

Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении врачом или комиссией врачей в соответствии с положением, утвержденным приказом МЗМП РФ «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» от 13.01.95 г. № 5.

В стоматологической практике решение вопроса о трудоспособности больного зависит от квалификации врача, его умения правильно и своевременно диагностировать общее и стоматологическое заболевание, уточнить его характер, стадию, определить и назначить необходимые методы лечения с соблюдением принципов реабилитации с момента первой встречи врача и больного.

В практической деятельности стоматолога вопрос экспертизы нетрудоспособности пациента чаще всего возникает при острых и обострениях хронических воспали- тельных процессов периапикальных тканей зубов,при забо- леваниях слизистой оболочки рта.

В амбулаторной стоматологической практике рекомендуется выдача листка нетрудоспособности на короткие сроки (2 – 3 дня) с последующим краткосрочным продлением, при необходимости, что позволяет вести динамическое наблюдение за больными. Следует помнить, что из-за высокой регенеративной способности тканей ЧЛО клиническая картина стоматологических заболеваний очень изменчива. Наблюдение больных через короткие сроки позволяет учесть изменения и активизировать лечение путем дополнительных назначений и манипуляций.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности, а в некоторых, указанных в законодательстве случаях – справкой лечебно-профилактических учреждений.

Листок нетрудоспособности – документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность и дающий право невыхода на работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств социального страхования. Листок нетрудоспособности обеспечивает учет, отчетность и возможность изучения заболеваемости с временной потерей трудоспособности.

Выдача листков нетрудоспособности производится в со-ответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», утвержденной приказом МЗМП РФ от 19.10.94 г. № 206 и постановлением ФСС РФ от 19.10.94 г. # 21 «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Оформление документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, осуществляется в соответствии с приказом МЗМП РФ от 13.01.95 г. №5.

Существует три системы выдачи листков нетрудоспособности: централизованная, децентрализованная и смешанная. При централизованной системе листки нетрудоспособности выдаются ответственным лицом в специально организованных кабинетах (бюро) по выдаче листков нетрудоспособности, куда поступают медицинские карты больных с записями лечащих врачей. Эта система применяется в стационарах и крупных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях. При децентрализованной системе, чаще всего практикуемой в сельском здравоохранении, листки нетрудоспособности выдаются под роспись лечащему врачу, который по мере их расходования отчитывается по корешкам выданных листков нетрудоспособности. Достаточно часто применяется смешанная система, когда большая часть листков нетрудоспособности выдается централизованно в регист- ратуре или специально организованном кабинете (бюро), но некоторым специалистам, в основном участковым или цеховым врачам, определенное их количество выдается под роспись для выдачи больным на дому. При этом отчетность такая же, как и в предыдущем случае. Такая система наиболее часто применяется в поликлинических лечебно-профилактических учреждениях и, особенно, во время эпидемий инфекционных заболеваний.

При выдаче листков нетрудоспособности и определении сроков его продления лечащий врач основывается на всестороннем медицинском освидетельствовании больного (определение вида, причины нетрудоспособности, степени выраженности функциональных изменений, исхода болезни и трудового прогноза) после личного осмотра с соответствующей записью в медицинской документации.

Неправильная выдача или неправильное заполнение листка нетрудоспособности влечет за собой дисциплинарную и уголовную ответственность. Лицам, обратившимся за медицинской помощью в свое рабочее время, но признанным врачом трудоспособными, может выдаваться справка лечебно-профилактическим учреждением произвольной формы.

Вопрос№5

Диспансеризация больных с хирургическими стоматологическими заболеваниями. Приказ МЗ № 770.

Диспансеризация стоматологических больных является комплексным методом раннего выявления больных, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и: медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний.

Основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных декларируются следующими позициями.

1. Плановость — установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Комплексность. а) направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.

3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими).

4. Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом: уровня и структуры стоматологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стоматологической службы; оптимального использования имеющихся сил и средств.

Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозными поражениями зубов; заболеваниями пародонта и СО рта; одонтогенными невралгиями и невритами тройничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хроническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми и злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями развития и деформации челюстей и др.

Перечень стоматологических заболеваний, предусматривающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ СССР «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» № 770 от 30 мая 1986 г.

Вопрос№6

Обследование пациентов с хирургическими стоматологическими заболеваниями.

Клиническое обследование больного состоит из выяснения жалоб больного, анамнеза заболевания, оценки местного стату­са, общих симптомов. Клиническое обследование проводят с целью постановки диагноза.

Опрос начинают с выяснения жалоб в момент обращения пациента в медицинское учреждение. Выясняют характер, дли­тельность, интенсивность болей, данность и причину их возник­новения, выявляют характер ранее проведенного лечения и его эффективность.

Необходимо установить перенесенные и сопутствующие за­болевания, переносимость лекарственных веществ, аллергичес­кий статус больного, условия жизни и труда.

Данные анамнеза и жалобы больного помогают выявить пер­вые признаки заболевания, на основе которых можно проводить дальнейшее обследование больного.

При осмотре, который является первым приемом объектив­ного обследования, обращают внимание на внешний вид боль­ной), конфигурацию лица, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов. Изменение конфигурации лица возможно при травме, новообразованиях, воспалительных процессах и др. Ограни­ченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцессов, флегмон, рожистого воспаления.

Большое значение придают исследованию лимфатических узлов лица и. шеи. Поднижнечелюстные и подбородочные лим­фатические узлы пальпируются пальцами правой руки при слегка наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи. При этом врач находится перед больным. Во время пальпации выясняют размер, подвижность, болезненность лим­фатических узлов. При воспалительных процессах лимфатичес­кие узлы увеличиваются, подвижны или неподвижны, болезнен­ны, что является проявлением реактивности организма.

После внешнего осмотра приступают к обследованию полос­ти рта, которое производят с, помощью стоматологического зер­кала, шпателя, зонда и пинцета. Вначале определяют степень открывания рта, функцию ВНЧС (экскурсия головок нижней челюсти, движения челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей), вид прикуса.

Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, особенности наличии жалоб на измене­ние слюноотделения. При подозрениях на заболевания слюн­ных желез исследуют их выводные протоки. Камень в прото­ках выявляют методом бимануальной пальпация. Функцию око­лоушных слюнных желез определяют по выделению секрета при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или, после длительного массажа, появляется только одна капля мут­ного секрета, то это указывает на заболевание слюнной желе­зы.

При осмотре языка необходимо обратить внимание на его размер, цвет, выраженность сосочков (гипертрофия, участки десквамации).

Пальпацию (ощупывание) применяют для определения со­стояния тканей лица и. слизистой оболочки рта, границ опухо­ли и припухлости, спаянности участка поражения с подлежа­щими тканями. С помощью пальпации можно выявить нали­чие воспалительного инфильтрата, болезненности, флюктуации, симптом «пергаментного хруста».

Пальпация имеет важное диагностическое значение при оценке характера язв; наличие плотных малоболезненных или безболезненных краев, при условии длительного срока ее суще­ствования- является признаком, характерным для злокачествен­ной опухоли. С помощью пинцета определяют подвижность зубов. Различают три степени подвижности зубов: I — незначи­тельное смещение в одном направлении; II — смещение в двух направлениях; III — смещение в горизонтальной и вертикаль­ной плоскостях.

При осмотре зубных рядов необходимо обращать внимание на положение зубов в зубной дуге» наличие сверхкомплектных, аномалийно расположенных зубов. Необходимо обратить вни­мание на форму коронок зубов, цвет эмали и ее состояние. Потемнение интактното зуба может указывать на гибель пульпы или является следствием кровоизлияния во время травмы.

При осмотре волости рта осматривают все зубы, а не только причинный зуб, обращают внимание на наличие кариозных полостей, их размеры, качество пломбирования.

Для определения состояния териодонта используют перкус­сию — постукивание по режущему краю либо жевательной по­верхности пинцетом или ручкой зонда. При наличии воспали­тельного процесса в периодонте от легких ударов, на которые нормальный периодонт не реагирует, возникает боль. Удары не должны быть сильными, необходимо начинать перкуссию со здоровых зубов.

Диагноз отражает сущность заболевания, ее нозологическую форму, определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этиопатогенетические особенности проявления и включает в себя следующие разделы:

1. Морфологические изменения.

2. Функциональная часть.

3. Осложнения, возникшие в результате морфологических изменений.

4. Сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на стоматологический статус: аллергологический фон, эндокрин­ная патология и т.д;

Специальные дополнительные методы исследования.К ним относятся: рентгеноло­гические, радиоизотопные, функциональные (ЭОД, эстезиометрия, реография, полярография, эхоостеометрия и др.), лабораторные (морфологические, бактериологические, иммунологические, клинический и биохимический анализ крови, мочи и др.).

Рентгенологические методы исследования получили в сто­матологии широкое распространение. Применяется внутри- и внеротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ког­да на пленке получают изображение обеих челюстей и всех зу­бов. Для уточнения локализации инородных тел, границ опухо­ли, при заболеваниях ВНЧС, используется послойная рентгенография — томография. При заболе­ваниях слюнных желез, хроническом остеомиелите челюстей, радикулярной кисте применяют контрастную сиало- и фистулографию.

В последние годы в диагностике патологических процессов в Ч.ЛО значительное распространение получили методы ультразвуковой диагностики, тепловидения и компьютерной томографии.

Компьютерная томография эффективна при исследовании носовой полости, околоносовыж пазух, стенок и полости орбиты, основной и решетчатой кости, ВНЧС. Данный метод позволяет выявить изменения тонких кост­ных структур, и мышечно-фасциальные нарушения, обычно со­путствующие поражению костей, которые невозможно обнару­жить при традиционном рентгенологическом исследовании и томографии.

ЭОД — измерение минимальной силы тока, на которую «реагирует» пульпа иди ткани териодонта. Реак­ция пациента в норме возникает при воздействия электричес­ким током на здоровый, зуб силой 2 — 6 мкА.

Эстезиометрия - метод исследования болевой чувствитель­ности мягких' тканей челюстнр-лицевой области при помощи покалывания острым¹ предметом (иглой) или специальным при­бором— альгезиметром.

Реография— бескровный метод исследования кровоснабже­ния органов и тканей основанный на: регистрации изменений, сопротивлений тканей при прохождении через них тока высо­кой, частоты. Используется для изучения микроциркуляции в мягких тканях при пластических операциях, в костной ткани при гнойно-некротических процессах и травме (это может слу­жить ориентиром для выбора метода лечения и оценки сроков реабилитации больных);

Полярография - электрохимический метод изучения окис­лительно-восстановительных процессов, т.е. трофики и репаративных свойств тканей. Используется для оценки степени тя­жести воспалительных процессов, контроля проводимого лече­ния, прогноза возможных осложнений,

Эхоостеометрия — метод определения плотности костной ткани при прохождении ультразвуковых волн. Применяется для диагностики и контроля за проводимым лечением при перело­мах челюстей, одонтогенном и травматическом остеомиелите, кистах челюстей.

Морфологическое исследование - включает исследование клеточного состава раневой поверхности, экссудата, лимфати­ческого узла или участка ткани. Применяется для проведения дифференциальной диагностики воспалительных и гиперплас­тических процессов, опухолей. Различают цитологический и гистологический методы.

Цитологический метод исследования основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов. Материал по­лучают путем отпечатка, соскоба или пункции. Отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами: 1. Сухое обезжиренное стекло прикладывают к эрозии или язве 1 слизистой оболочки рта, красной кайме губ или коже. 2. Стол­бик ученической резинки размером 5x5 мм, предварительно ^л простерилизованный кипячением, прикладывают к раневой поверхности, а затем к обезжиренному предметному стеклу.

Для получения материала с глубоких участков язвы, гиперпластических и опухолевых разрастаний делают соскоб.

Для получения материала с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов пользуются методом пункции. С этой целью применяют шприц вместимостью 5—10 мл с иглой 6—8 см. При необходимости трепанации кости, пользуются иг­лами Куликовского и Бира.

Биопсия — предполагает иссечение участка ткани для микро­скопического исследования, с диагностической целью. Для био­псии достаточно взять кусочек ткани размером 5-6 мм, но он дол­жен быть получен с места наиболее выраженных изменений и вклю­чать часть пограничных тканей. Взятый материал сразу же фик­сируют в 10 % растворе формалина, а в направлении указывают краткие клинические данные и предпологаемый диагноз.

Бактериологические исследование проводят для выявления возбудителя заболевания при острых; гнойных воспалительных процессах, специфических инфекциях.

Иммунобиологическое исследование используют с целью выявления реакции организма на ВИЧ-инфекцию» сифилис; для исследования иммунного статуса, выяснения результатов серологических реакций и др.

Клинический анализ крови — отражает состояние организ­ма, в ответ на травму мягких тканей, воспаление или перелом костной ткани. На начальных стадиях сразу после перелома — гипопротеинемия, ацидоз. В ходе заживления перелома очень важны, биохимические результаты исследования белкового и углеводного обмена. Важным является, показатель оксипролина — аминокислоты, входящей в состав коллагена. При воспали­тельных заболеваниях челюстно-лицевой области отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия. Щелочная фосфатаза лейкоцитов крови изменяется раньше, чем появляется лейкоцитоз.

Исследование мочи является показательным при обширных травмах, сочетавших переломах, шоковом состоянии. Изменения касаются количества и состава выделяемой мочи. При ра­нах и переломах, осложненных воспалительным процессом, из­меняется относительная плотность мочи, в ней могут появиться сахар, белок, бактерии, лейкоциты, кровь. Исследование мочи может дать сведения о всасывании лекарственных веществ.

Вопрос№7

Виды местного и общего обезболивания при операциях на лице и в полости рта. Характеристика местных анестетиков и их хранение.

Местное обезболивание

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают неинъекционный (химический, физический, физико-химический) и инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) методы местной анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.

Показания и противоноказания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях ЧЛО, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано ослабленным больным, старикам, лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».

Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.