Вопрос№124.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у детей. Закономерности клинического проявления. Клинико-рентгенологические формы. Течение и лечение. Профилактика осложнений и рецидивов заболевания. Хронический остеомиелит — гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани у детей, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2—3 мес от начала острого процесса.Хронический остеомиелит характеризуется наличием секвестров, выявляемых к концу 3—4-й недели, их отторжением и формированием свищей.Диагноз хронического деструктивного остеомиелита у детей формулируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным самочувствием больных, нормальной или субфибрильной температурой, свищами, секвестрами, умеренной лейкопенией на фоне незначительного повышения эозинофилов и снижения моноцитов, нормализацией показателей белкового состава крови.

Хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей болеют чаще дети в возрасте 3—12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Пик заболеваемости приходится на 5 лет. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.

Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк.Наиболее часто у детей наблюдают диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3—7 лет.Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей — гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7—10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3—4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3—4-й неделе. К 4—6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви.Лечение детей комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1—1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костнотропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4—6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

Исходы и осложнения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита обусловлены местным процессом. Течение хронического деструктивного остеомиелита может осложняться образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологическим переломом мыщелкового и венечного отростков, гибелью зачатков постоянных зубов, изменениями в мыщелко-вом отростке по типу остеоартроза.Диспансерное наблюдение больных детей, перенесших хронический деструктивный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16— 18 лет, т.е. до окончания формирования лицевого скелета. Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита челюсти у детей. Клинико-рентгенологические особенности. Диагностика, течение, лечение.ИсходыПродуктивная (гиперпластическая) форма хронического остеомиелита развивается только в детском и молодом возрасте, в период интенсивного роста лицевого скелета. Чаще встречается у детей 12-15 лет. Развивается незаметно для больного, очень медленно, как правило, без предшествующих острых воспалительных симптомов, что позволило называть такой процесс первично-хроническим. Развивается остеомиелит без общей температурной реакции и без выраженных местных изменений. В начале заболевания ребенка могут беспокоить периодически появляющиеся боли. Больные дети и их родители в ряде случаев обнаруживают заболевания наблюдается цикличность, что выражается увеличением и уменьшением припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Пальпируются плотное округлое выбухание без четких границ, слегка болезненное. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Процесс чаще развивается на нижней челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров при данной форме нет. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза. В зубах над очагом поражения имеются очаги хронического воспаления. Такая рентгенологическая форма заболевания чаще развивается на нижней челюсти в любом её отделе.Терапия должна быть длительной и систематической. Зубы, являющиеся источником заболевания, подлежат удалению. Ведущим методом лечения является общеукрепляющая и противовоспалительная терапия. Антибиотики следует назаначать массированным курсом в течение 10-12 дней. Производят переливание крови и кровеземанителей с целью повышения защитных сил организма. Витамины назаначают в комплексе (А, В, С ). Показаниями к ревизии патологического очага являются наличие на рентгенограммах секвестров крупных размеров, не склонных к рассасыванию При продуктивной форме воспаления хирургическое вмешательство необходимо с целью удаления основной массы вновь построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления.

Вопрос№125.

Лимфадениты челюстно-лицевой области у детей. Происхождение, клиническое течение, исходы.

Лимфадениты в челюстно-лицевой области у детей крайне редко бывают первичными заболеваниями. Они сопутствуют у детей пульпиту, периодонтиту, остеомиелиту, стоматиту, ангине, отиту, кори, ветряной оспе и в этих случаях рассматриваются как один из симптомов основного заболевания. Лимфаденит может быть вызван переохлаждением, травмой, прививками.

Чаще поражаются лимфатические узлы боковой поверхности шеи, поднижнечелюстной и околоушной областей.

По клиническим признакам лимфадениты подразделяются на следующие группы: острый (серозный, гнойный), хронический, обострившийся хронический.

Острый серозный лимфаденит

Заболевание начинается с увеличения в объеме одного или нескольких лимфатических узлов. Они уплотняются, возникает болезненность — самопроизвольная и при дотрагивании. Постепенно развивается отек в области поражения. Чаще доминирует поражение одного узла. Соседние узлы хотя и вовлекаются в процесс, но в гораздо меньшей степени. Повышается температура тела. Появляются общие признаки интоксикации: слабость, потливость, потеря аппетита, ухудшение сна, головная боль, сильнее выраженные у детей младшей возрастной группы (1—3 года).С развитием лимфаденита все симптомы усиливаются, при поверхностном расположении узла кожа под ним краснеет, становится напряженной. Постепенно уменьшается подвижность пораженного узла и возникает умеренная инфильтрация тканей в окружности, выявляемая пальпаторно. Пальпация резко болезненна. Симптомы нарастают в течение нескольких дней. В дальнейшем, при устранении первичных очагов инфекции, процесс идет на убыль или развивается периаденит, или гнойное расплав-ление лимфатического узла. Лечение больных с серозным лимфаденитом следует начинать с устранения первичного очага инфекции

После устранения первичного очага инфекции (одонто-, ото-, стоматогенного) начинают лечение, направленное на повышение резистентности организма к инфекции, нормализацию его реактивности. Общеукрепляющая терапия состоит в назначении поливитаминов, десенсибилизирующих препаратов, полноценной молочно-растительной диеты. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов оправдано при нарастании воспалительных явлений после устранения первичного очага, при лечении ослабленных больных, а также больных с общими соматическими заболеваниями. Местно используют сухое тепло, повязки с мазью Вишневского и с добавлением салфеток, пропитанных спиртом, полуспиртовые компрессы, мазевые повязки по Дубровину, солюкс и УВЧ-терапию, электрофорез с йодидом калия, протеолитическими ферментами. Высокий терапевтический эффект дает применение лазерной и магнитно-лазерной терапии с использованием аппаратов «Узор», «Оптодан» .

Острый гнойный (абсцедирующий) лимфаденит

В области лимфатического узла появляются сильные, иногда пульсирующие боли, температура повышается до 38 °С и выше, возникают вялость, апатия, нарушаются сон, аппетит. Общее состояние больных чаще удовлетворительное, но нередко и средней тяжести. Симптомы интоксикации более выражены у детей младшей и средней возрастных групп.

Местно заболевание характеризуется выраженным отеком, часто — гиперемией и напряжением кожи. В этих случаях дополнительными методами диагностики служит пункция пораженного узла, которую производят иглой с широким диаметром. Достаточно достоверная информация может быть получена при тепловизионном исследовании, ультразвуковом сканировании.Показатели крови примерно у половины больных не претерпевают существенных изменений, у остальных отмечают незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Лечение больных детей с абсцедирующими лимфаденитами начинают со вскрытия гнойного очага с дренированием и устранением первичного очага инфекции. Операцию проводят под общим обезболиванием. Больным данной группы необходимо антибактериальное лечение антибиотики, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты, метронидазол. Для обработки и длительного воздействия на рану используют 0,02 % раствор хлоргексидина, эктерицид, 1 % раствор диоксидина, димексид, протеолитические ферменты, после прекращения отделяемого из раны — мазь Вишневского, винилин, полимерол. Ряд авторов предлагают наложение первичных и первично-отсроченных швов. Средние сроки пребывания больных с гнойными лимфаденитами в стационаре — 6—8 сут.

Вопрос№126.

Паротиты у детей. Дифференциальный диагноз эпидемического паротита, хронического паренхиматозного паротита в стадии обострения и лимфаденита данной анатомической области.

Паротит (свинка)– относится к острым контагиозным вирусным заболеваниям, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением и болезненностью слюнных желез, главным образом околоушных.Возбудителем паротита является вирус, который проникает в организм воздушно-капельным путем (хотя полностью исключить контактный путь, например через игрушки, пока не удалось) через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Затем вирус попадает в кровь и с ее током — в слюнные железы, а также в некоторые другие железы (например, половые) и центральную нервную систему. Течение паротита может быть легким, средней тяжести и тяжелым. При легком течении температура субфебрильная, держится 1—2 дня, поражены только слюнные железы, самочувствие ребенка страдает незначительно. При среднетяжелом течении отмечается более высокая и длительная лихорадка, помимо слюнных желез, могут поражаться и другие железистые органы, выражены слабость, головная боль, боли при жевании, нарушены сон и аппетит ребенка. При тяжелом течении температура достигает 40 °С и держится на протяжении 1—2 недель, поражены слюнные железы и большинство других желез, а также центральная нервная система.Осложнениями паротита у детей могут быть воспаление мозговых оболочек (менингит), поражение органа слуха с развитием необратимой глухоты, у взрослых чаще встречаются орхиты (воспаление мужских половых желез), панкреатиты, артриты.

Дифференциальная диагностика паротитов.

Хронический неспецифический паренхиматозный паротит

Острый и хронический лимфаденит околоушных лимфатических узлов.

Вопрос№127.

Хронический сиалоаденит (Sialadenitis bacterialis поп calculosa chronica) у детей 8-15 лет наблюдается в 4 раза чаще, чем острый. В возникновении и течении хронического сиалоаденита играют роль вирус мумпус и цитомегаловирус. Хронический сиалоаденит обычно поражает околоушную железу, что связано с морфофункциональной незрелостью ее паренхимы. Среди хронических паротитов первое место занимает паренхиматозный. Особенностью хронического сиалоаденита является рецидивирующий и прогрессирующий характер течения. Чаще хронический сиалоаденит обостряется в осенний и весенний периоды. Врачи с большим практическим опытом высказывают мысль о том, что ребенок может со временем "перерасти", то есть количество обострений заболевания с течением времени уменьшается. Это в определенной степени правильно, поскольку организм ребенка саморегулируется с возрастом, и заболевание у части пациентов в период полового созревания действительно исчезает. Хронический паренхиматозный сиалоаденит. Жалобы ребенка или его родителей - на наличие увеличенной, умеренно болезненной слюнной железы, болевые ощущения могут усиливаться при еде. Кроме того, изменяется общее состояние - повышается температура тела, ухудшаются аппетит и сон. В анамнезе - несколько воспалений железы, которые проходили самостоятельно. Клиника. Стадия обострения точно отвечает клинике острого бактериального паротита, но признаки воспаления при этом незначительные. В стадии ремиссии железа увеличенная, бугристая, плотная, безболезненная. Бугристость железы обусловлена рубцеванием отдельных участков паренхимы вследствие их гнойного расплавления. Из протока выделяется прозрачная или мутноватая слюна, количество ее может быть уменьшено. Устье протока расширенное, слизистая оболочка вокруг него цианотичная, пастозная, с отпечатками зубов. После каждого обострения железа становится более бугристой, уплотняется и увеличивается. В 77 % случаев в период ремиссии в слюнной железе идет медленный процесс воспаления, страдает секреторная функция. Большое количество обострений приводит к тому, что выводной проток уплотняется и пальпируется под слизистой оболочкой щеки в виде тяжа. Дополнительными методами исследования для постановки диагноза являются сиалография и пункционная биопсия железы в период ремиссии. Для проведения сиалографии используют масляные растворы органических соединений йода - 30 % раствор йодолипола, 40 % раствор йодилина, ли-нойодол и т.п. В последнее время широко применяют водные растворы йодсодер-жащих органических соединений: кардиотраст, верографин, урографин, поскольку масляные часто приводят к обострению сиалоаденита. Рентгенологическое исследование околоушной слюнной железы проводят в лобно-носовой и боковой проекциях, подчелюстной - в боковой. На сиалограмме при хроническом паренхиматозном сиалоадените выявляется неравномерность контрастирования железистой ткани, сиалоэктазии, участки расширения протоков, нечеткость контуров их разветвлений. Паренхима железы имеет вид грозди винограда. Интерстициальный сиалоаденит. У детей интерстициальный сиалоаденит возникает редко и в значительно старшем возрасте - 13-15 лет. Суть заболевания состоит в том, что вследствие хронического воспаления превалирует гипертрофия межуточной ткани стромы. Клинически выявляется увеличенная, обычно с гладкой поверхностью, безболезненная железа. Слюна в период ремиссии без измененний, а при обострении - с прожилками гноя или мутная. Обострение интерстициального хронического сиалоаденита по течению напоминает острый парехимантозный. Диагноз ставят по данным сиалографии, перед проведением которой осуществляют катетеризацию слюнного протока. На сиалограмме в начальной стадии процесса при интерстициальном сиалоадените наблюдается сужение протоков III-V порядка, а в дальнейшем - II-IV порядка. Контуры протоков ровные, четкие. Плотность паренхимы уменьшена. В поздней стадии все протоки сужены, контуры их неровные за счет разрастания стромальних элементов, в отдельных участках контраст исчезает. Дифференциальная диагностика. Хронические сиалоадениты надо дифференцировать между собой, с опухолями слюнных желез и мягких тканей, при обострении - с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаденитом, эпидпаротитом, псевдопаротитом Герценберга. Лечение хронических паренхиматозных сиалоаденитов сложное. Это обусловлено тем, что рецидивы заболевания приводят к стойким изменениям как в паренхиме, так и в строме железы; страдает микроциркуляция, снижается функция железы; частые обострения при хроническом сиалоадените являются результатом того, что до сих пор не существует патогенетического лечения, оно в определенной мере паллиативное. Такие обстоятельства еще раз подтверждают мысль о том, что заболевания слюнных желез в значительной степени зависят от состояния соединительной ткани, и свидетельствуют о связи сиалоаденита с системными ее заболеваниями (коллагенозами). В период ремиссии следует проводить курсы профилактического лечения (через 3-6 и 12 мес), направленного на гипосенсибилизацию организма, повышение функции и улучшение микроциркуляции в слюнной железе, укрепление стенок протоков, коррекцию иммунной системы. Для этого назначают: антигистаминные средства; инъекции витаминов групп В и С, кальция пантотенат. С целью повышения функции железы используют спазмолитические препараты: оксафенамид, флакумин (перед едой), танацехол, а также гомеопатических препаратов "Сиалогран", "Ликовир". Секреторная функция железы при хроническом сиалоадените снижена, поэтому использование электрофореза 5 % раствора калия йодида как муколитического средства уменьшает вязкость слюны и способствует её выделению. Курс ультразвуковой терапии на область железы на протяжении 6-8 сут способствует восстановлению микроциркуляции в ней. С целью повышения защитных качеств эпителия протока и его регенерации, улучшения состояния капилляров в проток пораженной железы трижды на протяжении месяца вводят 0,4-0,8 мл масла шиповника, используют лазеротерапию (до 10 сеансов). Большинство больных хроническим паренхиматозным сиалоаденитом являются носителями стафилококков, которые можно обнаружить на слизистой оболочке носовой и ротовой полостей. Для профилактики возникновения обострения процесса в железе применяют полибактерин, содержащий антивирусные нуклеотиды, количество которых в десятки раз больше, чем в слюне. Для одноразовой обработки слизистой оболочки полости носа и нёбных миндалин 2 дозы полибактерина растворяют в 5 мл дистиллированной воды. Обработку проводят дважды в сутки на протяжении 5-7 сут. При обострении процесса проводится лечение, как и при остром бактериальном сиалоадените. Лечение интерстициального сиалоденита предусматривает применение этиотропных (адаптогена - иммуномодулятора железистого действия - Ликовира) и патогенетических препаратов (витамины-антиоксиданты А, Е, С; витаминизированное масло зародышей пшеницы, дезинтоксикационные средства), пульс-терапию. Осложнениями хронического сиалоаденита являются абсцессы и флегмоны, частые обострения. Для предотвращения их необходимо адекватное лечение заболеваний слюнной железы, проведение курсов профилактического лечения, повышение иммунного местного и общего статуса, антигистаминная терапия.