9. Коронарная недостаточность

Коронарная недостаточность (КН) – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся несоответствием потребности миокарда в кислороде и субстратах и реальным притоком крови по коронарным сосудам. Она возникает при значительном повышении запроса при нормальном или даже повышенном притоке крови (относительная коронарная недостаточность), либо при абсолютном снижении притока крови по коронарным артериям (абсолютная коронарная недостаточность).

Относительная коронарная недостаточность индуцируется:

- во-первых, повышением в крови и миокарде уровня катехоламинов, которые разобщают окислительное фосфорилирование (через Са²⁺ и СЖК), активируют процессы ПОЛ и повреждают мембраны, инактивируют ферментные системы. Все это вместе взятое делает непроизводительным расход кислорода, а значит и потребность в кислороде;

- во-вторых, значительным возрастанием работы сердца, что бывает при физической нагрузке, длительной тахикардии, остром повышении АД и выраженной гиповолемии.

Абсолютная коронарная недостаточность вызывается атеросклеротичес-ким поражением коронарных артерий, спазмом и тромбозом коронарных артерий, значительным снижением перфузионного давления в коронарных артериях вследствие системных гемодинамических нарушений (острая гиповолемия, острая артериальная гипотензия).

Коронаросклероз, спазм и тромбоз коронарных артерий составляет основу ИБС, как наиболее частой нозологической причины абсолютной коронарной недостаточности. Абсолютное уменьшение притока крови по коронарным артериям ведет к развитию ишемии миокарда и проявляется в виде одного из следующих синдромов:

1. Стенокардия – болевая форма ишемии, проявляющаяся приступом загрудинных болей с характерной иррадиацией. Восстановление коронарного кровотока приводит к купированию приступа. Некроз миокарда не развивается (обратимая форма).

2. Безболевая форма ишемии миокарда. В прогностическом отношении неблагоприятна, поскольку может привести к развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти

3. «Уснувший» (гипернирующий) миокард. Встречается при тяжелой форме ИБС. Это своеобразный ишемический феномен, при котором наступает временное клинически явное нарушение сократимости в зоне ишемии (во время эпизода ишемии) с последующим восстановлением функции после восстановления коронарного кровотока (некроз не развивается). Понятие клиническое, адекватных экспериментальных моделей пока нет.

4. Инфаркт миокарда – необратимая ишемия миокарда с развитием некроза участка сердечной мышцы. Это самостоятельная нозологическая единица (вариант ИБС).

Этиология инфаркта миокарда: атеросклероз, тромбоз, спазм коронарных артерий.

Патогенез ОИМ сложен, формируется масса порочных кругов, а схематически можно выделить несколько блоков.

а). Повреждение миокарда. В зоне ишемии и некроза из-за недостатка кислорода активируется гликолиз, вследствие чего накапливаются продукты гликолиза (лактат, кетоновые тела), а также ионы Са²⁺, К⁺, простагландины, кинины. Все эти субстанции раздражают нервные окончания, и возникает боль. В рамках стрессовой реакции из мозгового слоя надпочечников выбрасываются катехоламины, а из коркового – глюкокортикоиды.

С одной стороны, катехоламины обеспечивают компенсаторные реакции, направленные на поддержание МОС (инотропные резервы, хронотропные резервы, сужение периферических сосудов), а с другой, оказывают кардиотоксическое действие: разобщают окислительное фосфорилирование, увеличивают потребность в кислороде. Активируя интенсивность процессов ПОЛ и активируя липазы, фосфолипазы мембран и гидролазы лизосом, катехоламины усиливают деструкцию мембран кардиомиоцитов и увеличивают зону некроза (замыкается порочный круг), инактивируют ферменты тканевого дыхания, гликолиза и пентозофосфатного шунта, укорачивают диастолу, ухудшая кровоснабжение миокарда, и усиливают агрегацию форменных элементов крови.

Дополнительное повреждение миокарда в зоне ишемии вызывают активные формы кислорода (АФК): супероксидный анионрадикал, перекись водорода, гидроксильный радикал, синглетный кислород (кислород с одним возбужденным электронным). АФК образуются во всех клетках, которые используют кислород для дыхания (5% кислорода расходуется на образование АФК). Наиболее мощными генераторами АФК являются лейкоциты (гранулоциты и моноциты). Генерация АФК резко усиливается при возбуждении лейкоцитов и фагоцитозе («респираторный взрыв»). Именно такая ситуация возникает при инфаркте миокарда.

Согласно закону общей патологии, нет болезни без повреждения и нет структурного повреждения тканей без эмиграции в область повреждения лейкоцитов, являющихся генераторами АФК. Лейкоциты эмигрируют в зону ишемии и некроза для осуществления фагоцитоза клеточного детрита. Избыток АФК оказывает повреждающее действие на кардиомиоциты, эндотелиоциты, тромбоциты, фибробласты.

Механизмы повреждающего действия АФК: инактивация SH-групп ферментов, гормонов, рецепторов; изменение их структуры; деградация гиалуроновой кислоты и коллагена; изменение структуры ДНК и усиление процессов ПОЛ.

б). Гемодинамические нарушения. Зона ишемии и некроза теряет способность сокращаться, вследствие чего ухудшается насосная функция сердца. В итоге уменьшается УО и МОС и снижается АД, рефлекторно суживаются периферические сосуды, и возрастает ОПСС. Подобные гемодинамические нарушения укладываются в синдром острой сердечной недостаточности вплоть до развития кардиогенного шока.

в). Нарушения ритма и проводимости. Аритмии вносят существенный вклад в патогенез инфаркта миокарда. Они возникают из-за изменения электрических свойств кардиомиоцитов и клеток проводящей системы. При развитии инфаркта миокарда наблюдается депрессия или подъем сегмента ST (подъем сегмента ST – характерный признак инфаркта миокарда, свидетельствующий о повреждении миокарда) и инверсия зубца Т. Через 8-12 часов от начала боли на ЭКГ возникает патологический зубец Q, характеризующий наличие некроза миокарда.

Негативная роль аритмий определяется, прежде всего, нарушениями гемодинамики, приводящими к снижению МОС. Брадиаритмии уменьшают МОС за счет снижения ЧСС, а тахиаритмии – за счет укорочения диастолы и, следовательно, снижения ударного объема.

К проявлениям инфаркта миокарда, кроме боли, нарушения ритма, симптомов сердечной недостаточности, относятся нейтрофильный лейкоцитоз, лихорадка, увеличение СОЭ, что связано с резорбцией некротических масс, и гиперферментемия (повышение активности КФК, АлАТ, АсАТ, ЛДГ в крови вследствие их выхода из поврежденных кардиомиоцитов).

Смерть может наступить в разные сроки от таких осложнений, как острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, аневризма левого желудочка и ее разрыв, тяжелые нарушения ритма сердца (синусовая брадикардия, АВ-блокады, фибрилляция). Клинически тромбоэмболия может проявляться гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой артериальной гипертензией и гематурией (эмболия почечных артерий), болями в животе (эмболия брыжеечной артерии), болями в ногах (эмболия бедренной артерии) и тромбоэмболия легочной артерии. Если больной не погибает, исходом инфаркта миокарда является формирование рубца, постинфарктного кардиосклероза (крупноочаговый кардиосклероз) и хронической сердечной недостаточности.