10. Реперфузионное повреждение миокарда

Реперфузия (возобновление тока крови) – самый эффективный способ прекращения действия патогенных факторов, вызвавших ишемию миокарда, и устранения последствий их влияния на сердце. Реперфузия препятствует развитию инфаркта миокарда, предотвращает развитие аневризмы в ранее ишемизированной зоне сердца, способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы, если она развилась, а также потенцирует восстановление сократительной функции сердца.

Вместе с тем, восстановление коронарного кровотока на этапе сформировавшегося некроза уже не может изменить ситуацию принципиально. Однако и в случае обратимой ишемии реперфузия, как ни парадоксально, далеко не всегда приводит к полному восстановлению сократительной функции миокарда. Более того, в ряде случаев реперфузия сама вызывает дополнительные повреждения факторами реперфузии и реоксигенации. Основными механизмами реперфузионного повреждения сердца являются так называемые кислородный и кальциевый парадоксы.

Кислородный парадокс – токсическое действие кислорода в период реперфузии (реоксигенации) после ишемии. В период ишемии дефицит кислорода ведет к восстановлению переносчиков электронов (цитохромы, НАДН-дегидрогеназа, убихинон) в дыхательной цепи митохондрий. На этапе реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода, вследствие чего молекулы кислорода превращаются в АФК (свободные радикалы).

Кальциевый парадокс – перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция на этапе реперфузии. Дефицит кислорода на этапе ишемии ведет к энергетическому дефициту, а следовательно, к нарушению работы энергозависимых ионных насосов, обеспечивающих нормальное трансмембранное распределение ионов. В частности, снижается активность К⁺/Na⁺-АТФазы, в результате чего кардиомиоциты перегружаются натрием. При этом резко активируется Na⁺/Ca²⁺ обменник с целью удаления избытка натрия. Однако удаление натрия происходит в обмен на Са²⁺ (у них общий белок-переносчик), вследствие чего перегрузка натрием сменяется перегрузкой кальцием.

Избыток кальция разобщает окислительное фосфорилирование, развивается энергодефицит, нарушается диастолическая релаксация, формируются контрактуры. Активируются Са-зависимые протеазы и липазы, что ведет к повреждению мембран кардиомиоцитов.

Различаю следующие основные патогенетические факторы реперфузионных повреждений сердца:

1. Реперфузионная сократительная дисфункция – нарушение как систолической, так и в большей степени диастолической функции сердца. Этот реперфузионный феномен получил название «оглушенного» миокарда. «Оглушенный» миокард – это преходящее нарушение локальной сократимости левого желудочка после исчезновения ишемии и восстановления нормального кровотока (в клинике встречается после эпизода тахикардии или приступа стенокардии).

2. Реперфузионные нарушения ритма сердца. Избыток Са²⁺ стимулирует работу неселективных ионных каналов, что ведет к деполяризации кардиомиоцитов до величины, достаточной для открытия быстрых Na⁺-каналов. Быстрый вход натрия ведет к возникновению преждевременного потенциала действия (возникает экстрасистола).

3. Феномен невосстановленного кровотока (no reflow) – сохраняющийся дефицит микроциркуляторного кровотока в различных зонах миокарда, несмотря на восстановление перфузии по коронарным артериям. Это происходит из-за повреждения эндотелиоцитов, агрегации форменных элементов крови, образования микротромбов. «Виновниками» этих нарушений являются, прежде всего, мигрирующие в зону повреждения лейкоциты, генерирующие АФК, тромбоксаны и лейкотриены.

4. Еще одним реперфузионным синдромом является прекондиционирование (или метаболическая адаптация) – феномен защиты миокарда от ишемии. Суть заключается в том, что повторные эпизоды ишемии переживаются лучше. Почему? Накапливающиеся во время ишемии БАВ (ангиотензин-2, аденозин, брадикинин, опиоидные пептиды) активируют работу АТФ-зависимых К⁺-каналов через протеинкиназу С. Дефицит АТФ при ишемии также активирует эти каналы. В результате в кардиомиоцитах нормализуется содержание К⁺ и ионный баланс вообще.

Рациональная терапия постишемических реперфузионных состояний позволяет:

- предотвратить развитие инфаркта миокарда или значительно уменьшить объем пораженного участка миокарда;

- стимулировать процессы репарации в сердечной мышце;

- нормализовать сократительную функцию сердца;

- восстановить оптимальные параметры кровообращения в организме.