12. Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности

Исходя из основных патогенетических факторов развития сердечной недостаточности, следует определить основные принципы патогенетической терапии этого состояния.

1. Снижение нагрузки на сердце. Поскольку инициальным моментом развития любой их форм недостаточности сердца является повышение нагрузки на сердце или на миокард в целом, то следует добиться снижения этой нагрузки. Так, при декомпенсации сердечной деятельности, развивающейся на фоне клапанных пороков, необходима их хирургическая коррекция; при гипертонической болезни – нормализация уровня АД. Разгрузка сердца может достигаться уменьшением ОЦК в сосудистом русле (применение различных диуретических средств).

2. Нормализация энергетического обмена. Поскольку в развитии сердечной недостаточности важнейшую роль играет энергетическая недостаточность сердечной мышцы, то одним из определяющих патогенетических принципов ее терапии является нормализация энергетического обмена. В этом плане исключительное значение придают сердечным гликозидам: они положительно влияют на биоэнергетику миокарда; урежают сердечный ритм, удлиняя диастолу (во время которой осуществляется ресинтез макроэргов); переводят миокард в щадящий режим функционирования (выдающийся российский терапевт Г.А. Захарьин говорил «если бы не было наперстянки, я бы не хотел быть терапевтом»; имеется еще одно крылатое выражение о гликозидах – «это не кнут для загнанной лошади, а овес»).

С точки зрения влияния на энергетический обмен в миокарде многообещающим подходом выглядит модулирование путей утилизации субстрата. С этой целью используются ингибиторы окисления жирных кислот или ингибиторы карнитин-пальмитоил-трансферазы, частично подавляющие утилизацию жирных кислот, усиливая процессы утилизации глюкозы (ингибиторы окисления жирных кислот: триметазидин, пергексилин, этоксомир).

Второй подход к проведению метаболической терапии при СН - стимуляция реакций окислительного фосфорилирования за счет повышения активности ядерного рецептора коактиватора-1 (PRARγ или PCG-1α) – ключевого регулятора метаболизма митохондрий, как одного из возможных путей усиления экспрессии ферментов, участвующих в окислительном фосфорилировании. Альтернативой является уменьшение содержания свободных жирных кислот, в результате чего деятельность разобщающих белков будет подавлена, а синтез АТФ, напротив, активируется.

Еще одна стратегия терапевтического вмешательства в энергообмен – непосредственно повлиять на механизмы запасания макроэргических фосфатов, их доступность и эффективность их утилизации. Усиливая активность белка-переносчика креатина, можно увеличить концентрацию креатина и креатинфосфата.

Не исключено, что эффективность утилизации АТФ миофибриллами можно будет повысить с помощью лекарственных препаратов нового поколения – кальций-чувствительных активаторов или активаторов миозина.

3. Применение селективных блокаторов β-адренорецепторов – один из важнейших методов фармакологического лечения больных с сердечной недостаточностью. Оптимизируя влияние на миокард катехоламинов, они препятствуют их гистотоксическому действию на декомпенсированную сердечную мышцу и способствуют усилению их инотропного эффекта.

4. В хирургическом арсенале имеются операции аорто-коронарного шунтирования, позволяющие восстановить кровоснабжение ишемизированного миокарда и тем самым предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности.