Лечение мигрени

У больных мигренью купируют острые приступы и проводят курсовое лечение. Выбор лекарственных средств зависит от частоты появления и тяжести головной боли, возраста пациента, индивидуальной терапевтической эффективности, побочных эффектов, противопоказаний к применению (табл. 36). Нередко лекарственные средства, эффективные у одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Мигрень очень капризна и относится к числу болезней, при которых трудно предвидеть результаты лечения. Необходимо терпение со стороны врача и больного. Избранного метода фармакотерапии следует придерживаться последовательно и не торопиться с его заменой уже через несколько дней. Для исцеления от мигрени большое значение имеют здоровый образ жизни, психотерапия, аутогенная тренировка.

Алкалоиды спорыньи

Алкалоиды спорыньи и их дигидрированные производные (см. лекцию 11) известны с 1918 г. как эффективные средства лечения мигрени. ЭРГОТАМИН, ДИГИДРОЭРГОТАМИН и ДИГИДРОЭРГОТОКСИН неизбирательно взаимодействуют со всеми рецепторами серотонина, включая 5-НT₁ и 5-НТ₂, а также с рецепторами дофамина и -адренорецепторами. Суматриптан обладает высоким аффинитетом к рецепторам серотонина 5-HT_lD и 5-НТ_1В и почти не влияет на рецепторы 5-НТ_lA и 5-НТ_1Е (табл. 37). Таким образом, для купирования острого приступа мигрени необходима активация 5-HT_lD и 5-НТ_1В рецепторов серотонина.

Таблица 36. Клиническая характеристика и фармакотерапия мигрени

Форма мигрени	Симптомы	Фармакотерапия
Легкая	Редкие приступы пульсирующей головной боли продолжительностью 4 — 8 ч	Ненаркотические анальгетики (кислота ацетилсалициловая, парацетамол, ибупрофен, напроксен, индометацин) Противорвотные средства (дипразин, метоклопрамид)
Средней тяжести	Приступы умеренной или сильной головной боли продолжительностью более 8 ч (возникают не реже одного раза в месяц) Незначительные неврологические нарушения Тошнота	Ненаркотические анальгетики в комбинации с сосудосуживающими (, β-адреномиметик изометептен) и седативными средствами Алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) или суматриптан Противорвотные средства
Тяжелая	Приступы сильной головной боли продолжительностью более 12 ч Выраженные неврологические нарушения Рвота	Алкалоиды спорыньи или суматриптан Противорвотные средства Фармакопрофилактика приступов

Воздействие алкалоидов спорыньи и суматриптана на рецепторы серотонина вызывает серию лечебных эффектов при мигрени:

• нормализует тонус паралитически расширенных артериол в бассейне сонной артерии (5-НТ_1В);

• ослабляет пульсацию сонной артерии;

• спазмирует артериовенозные анастомозы, что снижает отток крови в вены кожи головы и направляет ее в капилляры головного мозга;

• уменьшает освобождение субстанции Р, нейрокинина А и кальцитонин-генсвязанного пептида из нервных окончаний (ауторецепторы 5-HT_1D);

• устраняет транссудацию, нейрогенное воспаление и раздражение болевых окончаний твердой мозговой оболочки.

Рецепторы серотонина 5-HT_lD и 5-НТ_1В находятся в каудальном ядре тройничного нерва, ядрах солитарного тракта, хеморецептивной зоне III желудочка. Дигидроэрготоксин, активируя рецепторы 5-HT_lD, снижает возбудимость каудального ядра тройничного нерва, при этом нарушается передача ноцицептивной информации в таламус и кору больших полушарий. Суматриптан таким действием не обладает.

Таблица 37. Влияние дигидроэрготамина и суматриптана на рецепторы нейро-медиаторов

Рецепторы	Константа ингибирования (нМ)
	дигидроэрготоксин	суматриптан
Рецепторы серотонина 5-НТ1А 5-HT1В 5-HT1D 5-НТ1E 5-НТ2A 5-НТ2С 5-НТ3	0,83 6,2 0,55 8,8 78 39 > 10 000	120 35 6,7 920 > 10 000 > 10 000 > 10 000
Адренорецепторы 1 2 β	6,6 3,4 960	> 10 000 > 10 000 > 10 000
Рецепторы дофамина D1 D2	700 98	> 10 000 > 10 000
М-холинорецепторы	> 10 000	> 10 000
Бензодиазепиновые рецепторы	> 10 000	> 10 000

Эрготамин, дигидроэрготамин и дигидроэрготоксин назначают при головной боли у пациентов с частыми приступами мигрени средней тяжести или редкими приступами тяжелой мигрени. Препараты принимают внутрь, под язык, вводят ректально, в мышцы, вену или интраназально (спрей ДИГИДЕРГОТ). Необходим ранний прием после начала приступа головной боли, рациональна комбинация с кофеином (улучшается всасывание алкалоидов спорыньи в кишечнике).

Эрготамин оказывает побочное действие. У 10 % пациентов он вызывает тошноту и рвоту, стимулируя рвотный центр. Оценка этого побочного эффекта затруднена, так как тошнота и рвота являются симптомами мигрени. При приеме эрготамина больные жалуются на слабость в ногах, боль в мышцах, онемение и покалывание в пальцах рук и ног, отек голеней, кожный зуд. Реже возникают тахикардия или брадикардия, приступы стенокардии, вызванные спазмом коронарных сосудов. Отравление алкалоидами спорыньи протекает в форме эрготизма (см. лекцию 11).

Алкалоиды спорыньи противопоказаны при беременности, заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушении функций печени и почек, сепсисе. Их не используют при осложненных формах мигрени.