Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности

Дигоксин содержит два гидроксила в стероидном ядре.

Биодоступность дигоксина составляет 70 — 80%, с белками плазмы связано 20 — 40 % молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина.

У 10 % людей в кишечнике присутствуют бактерии Eubacterium lentum, превращающие дигоксин в неактивное соединение. Это может стать причиной толерантности.

Дигоксин выводится с мочой в неизмененном виде, умеренно кумулирует, коэффициент его элиминации равен 20 %.

Лекарственные препараты ДИГОКСИН (ЛАНИКОР, НОВОДИГАЛ) и ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД; первичный гликозид наперстянки шерстистой ланатозид C) принимают внутрь (начало действия — через 40 — 60 мин) и вводят в вену (начало действия — через 10 — 20 мин). Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5 — 7 дней.

Дигоксин является наиболее широко применяемым препаратом сердечных гликозидов благодаря «удобной» фармакокинетике и доступной методике определения концентрации в крови. Целанид обладает меньшей биодоступностью (40 — 60 %), слабым кардиотоническим эффектом и реже используется в медицинской практике.

Полярные водорастворимые сердечные гликозиды

Строфантин и конваллятоксин содержат 4 — 5 гидроксилов в агликоне. При приеме внутрь они практически не всасываются (биодоступность — 3 — 8 %). В крови незначительно связываются с белками. Быстро проникают в миокард. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью, слабо кумулируют. Коэффициент элиминации строфантина и конваллятоксина — 40 %.

Лекарственные препараты СТРОФАНТИН и КОРГЛИКОН (смесь гликозидов ландыша конваллязида и конваллятоксина) вводят в вену.

Таблица 51. Фармакокинетические параметры препаратов сердечных гликозидов

Препараты	Биодоступность, %	Энтерогепатическая циркуляция, %	Связь с белками, %	Коэффициент элиминации, %	Период полуэлиминации, ч	Кумуляция
Дигитоксин	95 — 97	7 — 16	95 — 97	7	168 — 192	+++
Дигоксин	70 — 80	6 — 8	20 — 40	20	30 — 40	++
Целанид	40 — 60	5 — 7	20 — 25	20	28 — 36	++
Строфантин	5 — 8	—	10	40	20 — 24	+
Коргликон	3 — 5	—	25	40	23 — 25	+

Таблица 52. Начало, максимум и продолжительность действия препаратов сердечных гликозидов

Препараты	Пути введения	Начало действия, мин	Максимум действия, ч	Продолжительность присутствия в организме однократно введенной дозы, дни
Дигитоксин	Внутрь	90 — 120	8 — 12	14 — 21
Дигоксин	Внутрь, в вену	45 — 60 10 — 20	1,5 — 2 0, 75 — 2	5 — 6 5 — 6
Целанид	Внутрь, в вену	40 — 60 15 — 20	1,5 — 4, 1 — 2	5 — 7 5 — 7
Строфантин	В вену	3 — 10	0,5 — 1,5	2 — 3
Коргликон	В вену	5 — 10	0,5 — 2	2 — 3

Их кардиотоническое действие возникает через 3 — 10 мин. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение двух-трех дней.

К полярным сердечным гликозидам относят также гликозиды морского лука. В медицинской практике используют средство для приема внутрь МЕПРОСЦИЛЛАРИН (КЛИФТ).

Параметры фармакокинетики, начало и продолжительность действия сердечных гликозидов приведены в табл. 51 и 52.

Лекция 37

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (ПРИМЕНЕНИЕ И ТОКСИКОЛОГИЯ).

НЕСТЕРОИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРИМЕНЕНИЕ И ТОКСИКОЛОГИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Показания к применению

В настоящее время сердечные гликозиды редко применяют при острой сердечной недостаточности, чаще — при хронической сердечной недостаточности. Они показаны больным хронической застойной сердечной недостаточностью II — IV функциональных классов с фракцией выброса менее 30 — 35 %, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с фибрилляцией предсердий.

При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфантин, коргликон или дигоксин. Их действие продолжается несколько часов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления интоксикации. К тому же больные острой декомпенсацией миокарда всегда принимаю г мочегонные средства, вызывающие гипокалиемию.

При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь дигоксин, целанид или дигитоксин.

Эффективность терапии сердечными гликозидами оценивают согласно следующим критериям:

уменьшаются клинические симптомы сердечной недостаточности (одышка, цианоз, периферические отеки и размеры печени);

• снижается частота сердечных сокращений до 60 — 70 в мин (в покое);

• повышается толерантность к физической нагрузке (сердечный ритм учащается до 120 в мин на фоне умеренной физической нагрузки).

• развиваются изменения на ЭКГ (удлиняется до нормы интервал РР, умеренно удлиняется интервал PQ, сокращается комплекс QRS, уплощается зубец Т, снижается сегмент 57).

• улучшаются показатели внутрисердечной и системной гемодинамики;

• терапевтическая концентрация дигоксина в крови, определенная радиоиммунным методом, составляет 1 — 2 нг/мл (токсическая концентрация — 2 — 2,5 нг/мл).

Более половины больных умеренной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом не нуждаются в терапии сердечными гликозидами, а их лечение можно ограничить введением β-адреноблокаторов, диуретиков и средств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему.

Иногда сердечные гликозиды принимают профилактически при заболеваниях, вызывающих декомпенсацию миокарда (пневмония, отравления). Не рекомендуется использовать сердечные гликозиды с профилактической целью у пациентов с бессимптомной или малосимптомной дисфункцией левого желудочка и синусовым ритмом.

Чувствительность больных сердечной недостаточностью к действию сердечных гликозидов зависит от многих факторов. Основное значение имеют:

• гипокалиемия или гиперкалиемия;

• гипомагниемия, гиперкальциемия;

• нарушение кислотно-основного равновесия;

• ишемия миокарда;

• миокардит, кардиомегалия;

• заболевания щитовидной железы;

• почечная недостаточность;

• печеночная недостаточность (для дигитоксина);

• заболевания органов дыхания;

• сопутствующая лекарственная терапия;

• функциональный класс сердечной недостаточности.

Пути введения

При назначении сердечных гликозидов внутрь необходимо учитывать их раздражающее действие и инактивацию препаратов кишечной микрофлорой и пищей (рекомендуют прием через 1,5 ч после еды). У больных с застоем крови в системе воротной вены всасывание сердечных гликозидов в кишечнике существенно замедляется, однако по мере ликвидации застойных явлений биодоступность возрастает, что потребует коррекции дозы.

Ректальный путь введения сердечных гликозидов в настоящее время практически не применяют вследствие медленного наступления эффекта и сильного раздражения прямой кишки.

При вливании сердечных гликозидов в вену следует помнить о быстром создании в крови высоких концентраций. Это увеличивает опасность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределения в организме сердечные гликозиды вводят в вену медленно, в течение 3 — 5 мин в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы.

Сердечные гликозиды не вводят в мышцы из-за опасности некроза.