Лекция 27 наркотические (опиоидные) анальгетики

Наркотические анальгетики растительного и синтетического происхождения избирательно подавляют восприятие боли и повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли, вызывают лекарственную зависимость. Слово «анальгезия» — утрата болевой чувствительности — происходит от греческих слов an — отрицание и algos — боль.

Острое болевое ощущение в ответ на повреждающие раздражители имеет сигнальное значение для организма, участвует в формировании адаптационных реакций. Патологическая боль при соматогенных и нейрогенных болевых синдромах утрачивает сигнальную функцию, становится длительной или даже постоянной, приобретая характер болезни. Примеры соматогенных болевых синдромов — посттравматическая, послеоперационная, миофасциальная боль, боль при воспалении суставов, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях. Нейрогенные болевые синдромы — невралгия тройничного и языкоглоточного нервов, фантомно-болевой синдром, таламическая боль, каузалгия.

Природным источником наркотических анальгетиков является опий (греч. opos — сок) — высохший млечный сок снотворного мака (Papaver somniferum). Родина этого растения — Малая Азия. Впервые опий упоминается в клинописных табличках Шумера (IV тысячелетие до н. э.). Действие опия на человека описал греческий врач Теофраст (372 — 287 до н.э.). В Средние века популярность опия как обезболивающего средства возродили Парацельс (1493 — 1541) и Томас Сиденхем (1624 — 1689).

Снотворный мак выращивают по разрешению ООН в разных странах, в том числе в республиках СНГ. В мире ежегодно производится около 2000 т опия, из них для медицинских целей используется 800 т. В состав опия входят алкалоиды (20 %) и балластные вещества (сапонины).

Алкалоиды опия представляют собой производные фенантрена и изохинолина. Структуру фенантрена имеют морфин (10%), кодеин (0,5 %) и тебаин (0,2 %). Из них анальгетиками являются морфин и кодеин (греч. kodeia — маковая головка). Производные изохинолина папаперин (1 %), носкапин (6 %), лауданозин проявляют свойства миотропных спазмолитиков.

Морфин был выделен из опия ганноверским фармацевтом Вильгельмом Сертюрнером в 1806 г. Название алкалоида дано по имени Морфея — древнегреческого крылатого бога сна, сына Гипноса (греч. morphe — форма, так как бог являлся в сновидениях в образах людей, животных и природных стихий).

Термином «опиаты» обозначают только природные вещества, получаемые из опия (морфин, кодеин). К опиоидам относят синтетические препараты наркотических анальгетиков.

Ноцицептивная (греч. посео — повреждаю) система воспринимает, проводит болевые импульсы и формирует реакции на боль (отрицательные эмоции, рефлекторные изменения функций внутренних органов, безусловные двигательные рефлексы, волевые усилия, направленные на устранение болевого воздействия).

В восприятии повреждающих (ноцицептивных) стимулов участвуют свободные неинкапсулированные нервные окончания — ноцицепторы. Механо- и терморецепторы возбуждаются при сильных механических и термических раздражениях. Активацию хеморецепторов вызывают повторное тепловое воздействие, электрический ток, а также химические вещества — алгогены (брадикинин, гистамин, серотонин, ацетилхолин, аденозин, простагландины группы Е, лейкотриены, цитокины, ионы К⁺ и Н⁺). Вариантом хеморецепторов являются ваниллоидные рецепторы VR — регуляторы проницаемости катионных каналов. Их агонист — капсаицин (вещество стручкового перца).

Механо- и терморецепторы передают болевые сигналы по миелинизированным волокнам А_δ, полимодальные хеморецепторы — по немиелинизированным волокнам С. С активацией миелинизированных афферентов связывают ощущение дискриминационной (различимой по модальности — колющей, режущей), точно локализованной боли (эпикритическая боль). Такая боль длится, пока действует повреждающий стимул.

Возбуждение немиелинизированных волокон сопровождается плохо локализованным, неприятным диффузным жгучим ощущением. Оно возникает от небольших по силе, но длительно повторяющихся раздражений, слегка отсрочено вначале и продолжается уже после прекращения воздействия (протопатическая боль).

Первым интегративным центром, воспринимающим болевые импульсы, являются задние рога спинного мозга. Специфические ноцицептивные нейроны находятся в пластинах 1 и 2, активируются только болевыми импульсами и могут быть сенситизированы повторяющейся стимуляцией. В них происходят первичная переработка ноцицептивной информации и передача ее в структуры головного мозга по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезенцефалическому контралатеральным трактам. Спиноталамический путь оканчивается на специфических вентробазальных ядрах таламуса. Спиноретикулярный и спиномезенцефалический пути достигают неспецифических интраламинарных ядер таламуса после переключений в продолговатом и среднем мозге.

Таламус выполняет функцию коллектора, где собирается и анализируется сенсорная информация. Из специфических ядер таламуса болевые импульсы поступают в первую (С₁) и вторую (С₂) соматосенсорные области коры больших полушарий. Болевой поток от неспецифических ядер таламуса возбуждает кору лобной доли. Соматосенсорные зоны оценивают локализацию боли. Лобная кора формирует эмоционально-аффективные проявления боли и связанные с ней психические переживания.

Таким образом, ноцицептивная система состоит из двух путей проведения болевых импульсов — специфического и неспецифического.

Специфический (неоспиноталамическии) путь — высокопороговые специфические ноцицепторы (преимущественно механо- и терморецепторы), быстропроводящие афферентные волокна А_δ, специфические ноцицептивные нейроны (задние рога спинного мозга, вентробазальные ядра таламуса, соматосенсорная кора). Путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую эпикритическую боль.

Неспецифический (палеоспиноталамический) путь — низкопороговые полимодальные ноцицепторы (преимущественно хеморецепторы), медленнопроводящие немиелинизированные С-афференты, неспецифические ноцицептивные нейроны (задние рога спинного мозга, интраламинарные ядра таламуса, кора лобной доли). Этот путь образует многочисленные коллатерали к ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга, лимбической системе, гипоталамусу. Проводит протопатическую боль. Пространственная и временная суммация слабых раздражений происходит в ядрах таламуса.

Общим нейромедиатором для специфического и неспецифического путей является глутаминовая кислота (при участии АМРА-рецепторов, NMDA-peцепторов, каинатных рецепторов и метаботропных рецепторов Glu₁ и Glu₂). Глутаминовая кислота, возбуждая постсинаптические AMPA-рецепторы нейронов задних рогов спинного мозга, вызывает быстрые потенциалы действия, приводящие к активации NMDA-рецепторов. В неспецифическом пути в передаче болевых импульсов участвуют также полипептиды — тахикинины (субстанция Р, нейрокинин А), кальцитонин-генсвязанный пептид, холецистокинин.

При продолжительной боли повышается чувствительность ноцицепторов (при участии ваниллоидных рецепторов), активируются ранее «молчащие» ноцицепторы, в проведение болевых импульсов включаются толстые миелинизированные волокна А_β, возрастает возбудимость нейронов спинного и головного мозга. Боль возникает при воздействиях, не носящих повреждающий характер (аллодиния). Нередко возникает гипералгезия — повышенная чувствительность к болевым раздражителям вследствие нарушения нормального проведения болевого импульса в периферической и центральной нервной системе.

Антиноцицептивная система нарушает восприятие боли, проведение болевых импульсов и формирование реакций на боль. Болевые импульсы возбуждают нейроны антиноцицептивной системы, что ведет по принципу отрицательной обратной связи к угнетению передачи болевых сигналов. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы регулируют болевую чувствительность в процессе постоянного взаимодействия. Выделение нейромедиаторов боли тормозят рецепторы опиоидов, каннабиоидов, глицина, ГАМК (А и В типов).

Каннабиоидная¹⁵ антиноцицептивная система образована производными арахидоновой кислоты — анандамидом (от слова на языке санскрит «ананда» — блаженство) и 2-арахидонилглицеролом. Эти липофильные нейромедиаторы являются лигандами каннабиоидных рецепторов СВ₁ Рецепторы СВ₁ синтезируются в спинальных ганглиях и транспортируются по аксонам к болевым окончаниям. Они обнаружены также в задних рогах спинного мозга, продолговатом мозге, околоводопроводном сером веществе, таламусе, амигдале, коре больших полушарий. Каннабиоидные рецепторы СВ₂, чувствительные к тем же лигандам, находятся в иммунокомпетентных клетках, оказывают противовоспалительное и иммунодепрессивное действие.

Каннабиоидные рецепторы при участии G-белков ингибируют аденилатциклазу и снижают синтез цАМФ, активируют митогензависимую протеинкиназу. Рецепторы СВ₁ также повышают выход ионов калия из нейронов и снижают вход ионов кальция по каналам P/Q и N типов. Пресинаптические рецепторы СВ₁ тормозят выделение глутаминовой кислоты и уменьшают ее эксайтотоксические эффекты.

Опиоидная антиноцицептивная система представлена нейронами центрального серого вещества головного мозга. Аксоны этих нейронов образуют пути к коре больших полушарий, лимбической системе, полосатому телу, таламусу, гипоталамусу, ретикулярной формации, продолговатому и спинному мозгу. Медиаторами опиоидной антиноцицептивной системы являются пептиды:

• лей-энкефалин (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин-лейцин);

• мет-энкефалин (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин-метионин);

• динорфин А (17 аминокислот, включая пентапептид лей-энкефалина);

• динорфин В (13 аминокислот, включая пентапептид лей-энкефалина);

• β-эндорфин (31 аминокислота, включая пентапептид мет-энкефалина).

Эндогенные опиоидные пептиды образуются в результате протеолиза проопиомеланокортина, проэнкефалина А и проэнкефалина В (продинорфин). Эти предшественники содержатся в коре больших полушарий, полосатом теле, лимбической системе, гипоталамусе, продолговатом, спинном мозге, периферических нервных сплетениях, гипофизе и мозговом слое надпочечников.

В головном мозге млекопитающих идентифицированы эндогенные морфин, кодеин и их производные. В печени крыс открыт биохимический механизм синтеза морфина.