Влияние на моторику

При однократном приеме нейролептики снижают тонус скелетной мускулатуры и двигательную активность, ослабляя активирующее влияние ретикулярной формации на спинной мозг.

Влияние нейролептиков на судорожный процесс сложное и неоднозначное. Они могут как купировать судороги и потенцировать действие противосудорожных средств, так и увеличивать готовность к судорогам и облегчать их развязывание. Судорожный эффект постоянно проявляется у больных эпилепсией. Наибольшая опасность судорог возникает при назначении производных фенотиазина с аминоалкильным радикалом и нейролептика бензодиазепинового ряда клозапина. Судорожное влияние менее характерно для производных фенотиазина с пиперидиновым и пиперазиновым гетероциклами. Препараты группы бутирофенона оказывают вариабельное и непредсказуемое влияние на судорожный процесс.

При систематическом применении нейролептики вызывают серьезные расстройства в двигательной сфере. Наиболее тяжелые неврологические осложнения наблюдаются при длительном назначении сильных антипсихотических средств. Менее опасны тиоридазин, перициазин, производные тиоксантена и атипичные нейролептики. Влияние нейролептиков на моторику рассмотрено в табл. 47. Самое частое осложнение — паркинсонизм (у 30 — 50 % больных).

Экстрапирамидные побочные эффекты осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств.

В спектре побочных эффектов нейролептиков — нейролептический синдром, депрессия, угнетение дыхательного центра, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аритмия, усугубление сердечной недостаточности, повышение секреции пролактина, гипотиреоз, сахарный диабет типа 2, увеличение массы тела, блокада М-холинорецепторов, лейкопения до агранулоцитоза, анемия, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, аллергические реакции. Аминазин вызывает помутнение роговицы и хрусталика, холестатическую желтуху аллергической природы, оказывает сильное местное раздражающее действие.

Таблица 47. Неврологические побочные эффекты нейролептиков

Реакция	Клиника	Время появления после начала терапии	Патогенез	Коррекция
Острая дистония (ранняя дискинезия)	Судороги языка, жевательных (тризм) и мимических (гримасы) мышц, спазмы взора (окулогирные кризы), дисфагия, дизартрия, кривошея, опистотонус, диспноэ, сопровождающиеся страхом, тревогой, сужением сознания, профузным потоотделением, слезотечением, сосудистыми реакциями	1 — 7 день	Антагонизм с дофамином или сенситизация рецепторов дофамина	Противопаркинсонические средства — М-холиноблокаторы (акинетон, циклодол), кофеин
Акатизия	Двигательное беспокойство, потребность в постоянном движении, суетливость	1 — 8 нед.	Антагонизм с дофамином в мезокортикальной системе	Противопаркинсонические средства в сочетании с транквилизаторами и β-адреноблокаторами
Паркинсонизм	Олигокинезия, ригидность, тремор (характерен тремор орофациальных мышц — «синдром кролика»), маскообразное лицо, неуверенная походка, саливация, потливость	5 — 30 дни	Антагонизм с дофамином в полосатом теле	Противопаркинсонические средства — М-холиноблокаторы (циклодол), ноотропные средства, плазмаферез, гемосорбция
Нейролептический злокачественный синдром	Кататония, ступор, гипертермия, нестабильное АД, тахикардия, аритмия, рабдомиолиз, миоглобинемия, почечная недостаточность; летальность — 10 — 20%	2 — 3 нед.; сохраняется дни после отмены нейролептиков	Антагонизм с дофамином в гипоталамусе, полосатом теле, спинном мозге	Немедленное прекращение терапии; дантролен, глюкокортикоиды, агонисты D2-рецепторов дофамина, не эффективны другие противопаркинсонические средства
Поздняя дискинезия	Мигание, спазм век, гримасы, выпадение языка, непроизвольные облизывание, сосание, жевание, хореоатетоз или дистония конечностей, сопровождающиеся пассивностью, истощаемостью, истерией	Месяцы и годы; сохраняется месяцы после отмены нейролептиков	Повышенная функция дофаминергических систем	Срочная отмена нейролептика; тиаприд, баклофен, вальпроаты, токоферол, ноотропные средства

Нейролептики хорошо всасываются из кишечника (биодоступность — 60 — 80%), значительно связываются с белками крови (85 — 99%), проникают через гематоэнцефалический барьер. В печени нейролептики окисляются системой цитохрома Р-450 в неактивные метаболиты, которые элиминируются с мочой и меньшей степени — с желчью. Период полуэлиминации нейролептиков колеблется от 3 до 50 ч. Созданы лекарственные формы нейролептиков с пролонгированным эффектом — фторфеназина деканоат (модитен депо), галоперидола деканоат.

Особенности действия психоседативных и антипсихотических нейролептиков

Психоседативные нейролептики — адреноблокаторы

1. Производные фенотиазина с аминоалкильным радикалом

АМИНАЗИН

ЛЕВОМЕПРОМАЗИН

Оказывают сильное психоседативное влияние и только умеренный антипсихотический эффект. Купируют галлюцинаторно-бредовое или маниакальное возбуждение (левомепромазин вызывает сон). В первые дни лечения аминазином и левомепромазином возникают вялость, сонливость, ощущение полного безразличия, чувство «тупости в голове», моторная заторможенность. Эти проявления нейролептического синдрома субъективно переносятся тяжело. Кроме того, аминазин вызывает депрессию.

Психоседативные нейролептики указанной группы потенцируют действие наркозных, снотворных средств, спирта этилового, анальгетиков. Так, аминазин удлиняет наркозный эффект гексенала с 10 мин до 2 ч, усиливает обезболивающее действие анальгина до эффекта морфина, устраняет привыкание к барбитуратам. Левомепропазин самостоятельно проявляет выраженные обезболивающие свойства, его назначают больным раком, опоясывающим герпесом, невралгией тройничного нерва, болезненными мышечными спазмами.

Аминазин и левомепромазин обладают сильным гипотермическим, но слабым противорвотным эффектами. В первые дни применения вызывают ортостатическую гипотензию. Блокируют -адренорецепторы, рецепторы серотонина 5-НТ_2A, М-холинорецепторы и H₁-рецепторы гистамина.

Лекарственный паркинсонизм характеризуется акинеторигидным синдромом и протекает более легко, чем при применении антипсихотических нейролептиков.

Летальная доза аминазина составляет 2 г, хотя известны случаи выздоровления после приема 7 г и смерть от 0,5 г. Симптомы отравления появляются поздно — через 6 — 30 ч. Вначале возникают чувство тяжести в подложечной области, тошнота и рвота из-за местного раздражающего влияния. В дальнейшем рвотный рефлекс подавляется. Развиваются вялость, адинамия, гипотермия, неглубокий сон, гиперрефлексия, миорелаксация или дистония скелетных мышц (ригидность мышц затылка, тризм с вынужденными гримасами, кривошея, спастичность конечностей, хореоатетоз). Зрачки сужены, дыхание ослаблено, АД умеренно снижено, пульс достигает 120 ударов в минуту, наблюдаются аритмия, дисгормональные расстройства и симптомы блокады М-холинорецепторов.

При тяжелом отравлении аминазином возникает кома. Рефлексы угнетены, периодически появляются приступы слабых клонико-тонических судорог. Дыхание становится поверхностным, затем — периодическим Чейн-Стокса. Сердечная деятельность ослабевает, пульс частый, слабого наполнения, развиваются ортостатический коллапс, отек легких и мозга. Смерть наступает через 2 — 3 дня от паралича дыхательного центра и сердечно-сосудистых нарушений. Осложнения острого отравления аминазином — депрессия, галлюцинации, ретроградная амнезия, вялотекущая пневмония, нефропатия, паралич мочевого пузыря и кишечника, токсический гепатит с печеночной недостаточностью.

Первоочередные меры помощи при отравлении аминазином — отсасывание слизи из дыхательных путей и искусственная вентиляция легких. Промывают желудок с использованием сорбентов, назначают слабительные средства. В вену вливают реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, маннит, панангин, эссенциале. Для купирования коллапса показаны норадреналин в комбинации с кислотой аскорбиновой, дофамин, при антихолинергическом синдроме вводят в вену физостигмин, судороги купируют с помощью натрия оксибутирата и транквилизаторов. Элиминацию аминазина ускоряет гемосорбция.

2. Производные фенотиазина с пиперидиновым радикалом

ПЕРИЦИАЗИН

ТИОРИДАЗИН

Обладают выраженным противотревожным и психоседативным и умеренным антипсихотическим эффектами. Противотревожное влияние направлено на устранение страха, тревоги, агрессивного напряжения, маниакальной экзальтации и не сопровождается вялостью, заторможенностью, сонливостью и эмоциональной подавленностью. Более того, препараты в малых и средних дозах оказывают антидепрессивное действие.

Оба нейролептика соответствуют требованиям общемедицинской практики. Их применяют при шизофрении с неврозоподобным течением, тревожно-невротических расстройствах, хроническом алкоголизме, аффективных смешанных состояниях, когда сочетаются симптомы депрессивного и маниакального полюсов. В педиатрической практике перициазин и тиоридазин назначают в качестве корректоров поведения при эмоциональной нестабильности, гипервозбудимости, расстройствах контакта, избыточной моторной активности, агрессии, навязчивом состоянии. У пожилых людей эти препараты купируют возбуждение при деменции, уменьшают спутанность, старческий зуд. Перициазин и тиоридазин редко вызывают паркинсонизм.

При терапии тиоридазином возникает опасность кардиотоксических эффектов, ортостатической гипотензии, а также осложнений, связанных с выраженной блокадой периферических М-холинорецепторов. В больших дозах тиоридазин у 3 — 14% больных вызывает токсическую ретинопатию в результате нарушения синтеза родопсина в эллипсоидах палочек.