4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

14. Провести розпитування хворого із патологією легень. Визначити основні симптоми.

15. Визначити на грудній клітці пізнавальні лінії, ділянки, точки

16. Провести порівняльну перкусію легень та дати клінічну оцінку.

17. Визначити нижню та верхню межу легенів та дати клінічну оцінку.

18. Визначити екскурсію нижньої межі легенів та дати клінічну оцінку.

19. Визначити висоту стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширини полів Креніга та дати клінічну оцінку.

20. Визначити межі півмісяцевго простору Траубе, оцінити перкуторний звук над ним

Зміст теми

Перкусія легень, поряд з аускультацією, вважається дуже важливим методом обстеження хворих з патологією органів дихання. За технікою виконання розрізняють перкусію безпосередню і опосередкова­ну. Серед методів безпосередньої перкусії найбільшої уваги заслуговують способи Ф.Г. Яновського (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки) і В.П. Образцова (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги вказівного пальця, ковзаючого з поверхні ІІІ пальця).

Характеристика нормальних перкуторних тонів. Тихий, короткий і високий перкуторний тон (з акустичної точки зору - шум), який виникає при перкусії грудної клітки над передньою поверхнею печінки, називається тупим. Голосний, триваліший і низький нетимпанічний тон, який визначається при перкусії грудної клітки над легенями, отримав назву ясного тону (ясного леге­невого звуку, що з акустичної точки зору також є шумом). Тон (звук), що виникає при перкусії в ділянці шлунка, кишечника, також голосний, тривалий і низький, має назву тимпанічного. Ясний легеневий звук займає проміжне місце між тупим і тимпанічним.

Правила перкусії (опосередкованої):

1. Плесиметром повинен бути вказівний або середній палець лівої руки.

2. Перкуторні удари повинні наноситися пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки по зчленуванню кінцевої і середньої фаланги пальця-плесиметра.

3. Ніготь пальця-молоточка повинен бути коротко підстриженим, щоб не поранити тіло хворого і палець-плесиметр.

4. Руки перкутуючого повинні бути теплими, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого.

5. Палець-плесиметр прикладається до тіла хворого долонною поверхнею щільно, але без сильного натискання.

6. Вісь кінцевої фаланги пальця-молоточка повинна бути строго перпендикулярна до поверхні пальця-плесиметра, що сприяє проникненню коливань в глибину.

7. Перкуторний удар повинен бути легким і завжди однакової сили. Для досягнення цього необхідно навчитися при перкусії згинати руку тільки в променезап'ястковому суглобі, зберігаючи відносну нерухомість передпліччя і плеча (як при грі на роялі).

8. Перкуторний удар повинен бути коротким, оскільки при цьому є більше шансів, що сила удару буде направлена в глибину і не буде гаситися дотиком пальця-молоточка (як при грі на гітарі).

9. Перкуторний удар повинен бути пружним, тобто після удару палець-молоточок повинен негайно відскочити, щоб не гасити коливань.

10. В кімнаті, де проводиться перкусія, повинно бути тепло і тихо.

При перкусії можна мати дві мети. Можна взнати, як змінилося в тому чи іншому органі співвідношення повітря і щільних елементів або визначити межі, форму і величину тих чи інших органів. В першому випадку перкусія називається порівняльною, в другому - топографічною.

Порівняльна перкусія грудної клітки проводиться в певній послідовності. Спочатку зрівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно до ключиці. Пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по плесиметру з обох сторін, а потім аналогічно наносять удари по ключицях (плесиметром служать ключиці). При перкусії нижче ключиць палець-плесиметр кладуть у міжреберні проміжки паралельно до ребер і на симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. По середньоключичних лініях медіальніше від них перкуторний звук порівнюється до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться абсолютна тупість серця. Для проведення порівняльної перкусії в підпахвових ділянках хворий повинен закласти руки за голову. Дорзально перкусія починається з надлопаткових ділянок. Палець-плесиметр кладеться горизонтально, а в міжлопатковому просторі - вертикально, при цьому лопатки максимально відводяться схрещенням рук на грудній клітці. Нижче лопаток палець-плесиметр знову кладуть горизонтально (в міжреберних проміжках) При порівняльній перкусії легень здорової людини перкуторний звук і в симетричних ділянках може бути неоднакової сили, тривалості, висоти і тембру, що залежить від структури кістково-м'язового апарату грудної клітки, стану легень і сусідніх органів. Дещо коротший і тихіший перкуторний звук спостерігається:

1. над правою верхівкою, оскільки вона розташована дещо нижче за рахунок коротшого бронха, а також в результаті більш вираженого розвитку м'язів плечового пояса справа;

2. в другому і третьому міжребер'ях зліва за рахунок близького розташування серця (відносна серцева тупість);

3. над верхніми частками легень порівняно з нижніми внаслідок різної товщини повітроносної тканини;

1. в надпечінковій ділянці справа.

Топографічна перкусія.

Топографічна перкусія використовується для визначення:

1) меж між органами;

2) висоти стояння верхівок легень;

3) ширини полів Креніга;

4) нижнього краю легень;

5) рухомості нижнього краю легень (екскурсії);

6) величини півмісяцевого простору Траубе;

7) величини і місця локалізації патологічного процесу.

Орієнтири на грудній клітці. З метою визначення локалізації нормальних чи патологічних даних у межах грудної клітки користуються певними орієнтирами по вертикалі (ординати) і горизонталі (абсциси). При цьому роль абсцис відіграють ребра, а роль ординат - уявні вертикальні лінії : (передня серединна лінія, права і ліва грудинні лінії, права і ліва пригруднинні лінії, права і ліва середньо-ключичні лінії, права і ліва передні пахвові лінії, права і ліва середні пахвові лінії, права і ліва задні пахвові лінії, права і ліва лопаткові лінії, права і ліва прихребтові лінії, задня серединна лінія. Крім ребер і ліній, орієнтирами є ключиці, груднина, її рукоятка, кут Людовіка, над- і підключичні ямки, VII ребро, ззаду орієнтирами є остистий відросток VII шийного хребця, лопаткові ості , нижні кути лопаток.

При визначенні меж легень необхідно дотримуватись певних правил: 1) палець-плесиметр повинен розташовуватись паралельно до межі шуканого органа; 2) перкусію треба проводити в напрямку від ясного легеневого звуку до тупого; 3) при визначенні меж легень треба застосовувати тиху перкусію; 4) відмітку межі легені наносять по краю пальця-плесиметра з боку ясного звуку.

Визначення висоти стояння верхівок легень спереду. Палець-плесиметр кладуть над ключицею (паралельно до неї) і проводять тиху перкусію від середини ключиці вверх до зміни перкуторного звуку, роблять відмітку по нижньому краю пальця, зверненому до ясного легеневого звуку. В нормі верхівки виступають над ключицями на 3-4 см.

Визначення висоти стояння верхівок ззаду проводять від лопаткової ості в напрямку, близькому до остистого паростка VII шийного хребця. Хворий при цьому нахиляє голову вниз. Верхівки легень ззаду знаходяться на рівні VII шийного хребця.

Для визначення ширини полів Креніга, що являють собою проекцію верхівок легень на надпліччя, палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього його краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Віддаль між точками переходу ясного легеневого звуку в тупий вимірюють у сантиметрах. У нормі вона складає 5-6 см, Необхідно також зазначити, що в нормі справа висота стояння верхівки на 1 см нижча, а ширина поля Креніга вужча на 1-1,5 см, ніж зліва.

Для визначення нижніх меж легень перкусію проводять зверху вниз по умовно проведених топографічних лініях. Спочатку справа, а потім зліва. Нижню межу лівої легені визначають з лівого боку (передня, середня і задня підкрильцеві лінії) і ззаду (лопаткова і прихребетна лінії), оскільки спереду зліва розташоване серце.

Розташування нижніх меж легень в нормі

Місце перкусії	Права легеня	Ліва легеня
Пригруднинна лінія	V міжребер'я	_
Середньо-ключична лінія	VI ребро	_
Передня пахвова лінія	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова лінія	VIII ребро	VIII ребро
Задня пахвова лінія	IX ребро	IX ребро
Лопаткова лінія	X ребро	X ребро
Прихребтова лінія	остистий відросток XI грудного хребця	остистий відросток XI грудного хребця

Визначення екскурсії легень.

Відстань між положеннями краю легені при максимальному вдосі і максимальному видосі називається величиною дихальної екскурсії легеневого краю. Ступінь її визначається: 1) здатністю легеневої тканини до розправлення та еластичного спадання; 2) глибиною плевральних синусів, в які входить легеневий край при дихальному розширенні легень; 3) станом діафрагми (скоротливість); 4) станом кістково-м'язового апарату грудної клітки (цілісність і мобільність кістково-хрящових утворів і скоротливість м'язів). Рухомість нижнього краю легені справа визначають за 3 лініями: середньо-ключичною, середньою аксилярною і лопатковою.