3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Медична фізика	Застосовувати фізичні основи ультразвукового дослідження
Нормальна фізіологія	Фізіологічні основи реєстрації електрокардограми
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми формування порушень ритму та провідності, ремоделювання міокарда
Нормальна анатомія	Анатомічна характеристика структури серця здорової людини
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції серцево-судинної системи
Рентгенологія	Рентгенологічна верифікація патологічних змін органів кровообігу

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін

Ехокардіографія

Холтерівське моніторування

Велоергометрія

Коронарографія

Радіонуклідна вентрикулографія

Магнітно-резонансна томографія

4.2. Теоретичні питання до заняття

21. Дати визначення методу ехокардографії, сформулювати покази і протипокази до нього.

22. Які показники ехокардіограми Вам відомі?

23. Методика виконання ехокардіографії.

24. Велоергометрія, визначення, методика, діагностична цінність методу.

25. Покази та протипокази для проведення велоергометрії

26. Критерії припинення велоергометрії.

27. Критерії позитивної велоергометрії.

28. Ускладнення при проведенні велоергометрії.

29. Метод холтерівського моніторування ЕКГ, покази, методика, діагностична цінність.

30. Оцінка результатів холтерівського моніторування ЕКГ.

31. Дати визначення методу коронарографії, сформулювати покази і протипокази до нього.

32. Методи лабораторного обстеження кардіологічних хворих, їх діагностична цінність.

33. Загальний план додаткового обстеження кардіологічного хворого.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

73. Оволодіння методикою та технікою виконання велоергометрії.

74. Визначення характеристик показників велоергометрії.

75. Оволодіння методикою та технікою виконання ехокардіографії.

76. Визначення характеристик показників ехокардіограми в нормі

77. Визначення показів та протипоказів до проведення коронарографії.

78. Оцінка результатів лабораторних та інструментальних методів обстеження тематичних хворих з патологічними симптомами, що виявлені в процесі обстеження.

79. Обстеження хворих тематичного профілю з виявленням ймовірних симптомів ураження за допомогою збору анамнезу, огляду, пальпації та перкусії легень (закріплення попередньо вивчених практичних навичок); використання додаткових методів обстеження для підтвердження конкретного синдрому.

Зміст теми

Основне завдання додаткових методів діагностики виявити наявність атеросклерозу, чинників ризику розвитку патології ССС, ішемії міокарду, його некрозу, оцінити стан коронаров і м'язу серця.

Отже, програма обстеження хворих з ІХС включає:

1. загальний аналіз крові

2. біохімічний аналіз крові з визначенням рівня холестерину, триглицеридов, АСТ, АЛТ, ЛДГ

3. коагулограма

4. ЕКГ у спокої і в процесі проб з фізичним навантаженням

5. ехокардіографія

6. радіонуклідні методи

7. холтерівське моніторування

8. ЕКГ

9. коронароангіографія

Обов'язковим є визначення рівня холестерину і липопротеїдів в плазмі крові, рівня глюкози для виключення ЦД, вимірювання артеріального тиску.

Безпосередньо виявити ішемію можливо з використанням таких методів:

Реєстрації ЕКГ під час нападу болю. Про наявність ішемії міокарду свідчитимуть зсув сегменту ST вище або нижче за ізолінію, високий, рівнобедрений (коронарний) зубець Т.

Проте в періоді міжнападу ЕКГ може залишатися нормальною, тому для виявлення ішемії використовуються ЕКГ тести з навантаженнням для виявлення прихованої коронарної недостатності, оцінки резервів коронаротока. Тести з навантаженнням провокують ишемію шляхом підвищення потреби міокарду в кисні. Зазвичай використовують проби з фізичним навантаженням.

Протипоказання

1. Гострий ЇМ (протягом 3 місяців)

2. важка серцева недостатність

3. нестабільна стенокардія

4. тромбоемболія легеневої артерії

5. гострі інфекційні захворювання

6. значні порушення функції ніг

Велоєргометрія – включає реєстрацію ЕКГ, ЧСС і АТ в час і після виконання навантаження на велотренажері. Обьем фізичного навантаження, яке може освоїти пацієнт, підбирають задаючи навантаження по наростаючій. Розділяючи її на 4 ступені. Пробу припиняють у випадку:

- розвитку типового нападу стенокардії

- порушень серцевого ритму і провідності (частою екстрасистолии, пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії, блокад).

- зміни АТ більш ніж на 20% по відношенню до початкового

- різка задишка, задуха

- втрата свідомості

- відмова хворого продовжувати пробу.

Результати оцінюють за даними ЕКГ, зареєстрованою під час дослідження. Діагноз ІБС встановлюють, якщо:

1. під час дослідження розвивається типовий напад стенокардії

2. виникають порушення серцевого ритму (шлуночкові екстрасистолы, пароксизмальна тахікардія, миготливої аритмії, блокад).

3. напад задухи

4. падіння АТ на 25 -30% від початкового

5. зсув інтервалу ST на 1 мм і більше від ізолінії

Тредмил-тест або доріжка, що біжить, вважається більш фізіологічним методом дослідження. До і під час проведення тесту також реєструють ЧСС, АТ і ведуть запис ЕКГ.

Ехокардіографія метод діагностики структурного і функціонального стану серця, заснований на відмінностях у віддзеркаленні ультразвукових хвиль, що проходять через середовища і тканини з різною щільністю. При ІХС застосовується метод стресс-ехокардиографии, в основі якого лежить оцінка змін скоротності (локальною і загальною) лівого шлуночку після дозованого фізичного навантаження.

Радіонуклідні методи дослідження.

Найбільше практичне значення для виявлення ішемії міокарду мають визначення поглинання міокардом радіоактивного талія, сцинтиграфія з радіоактивним технецієм, радіонуклідна вентрикулографія.

Накопичення в м'язі серця радіоактивного талія відбувається пропорційно коронарному кровотоку і залежить від ступеня життєздатності міокарду. На графічному зображенні реєструється зображення лівого шлуночку. При порушенні прохідності коронарів з'являються осередкові дефекти накопичення, що відповідає зонам ішемії.

Радонуклідна вентрикулографія. Метод заснований на реєстрації імпульсів від введеного внутрішньовенно Альбуміну, міченого йодом. Радіонуклід проходить через лівий шлуночок і це дає можливість оцінити його скоротливу функцію. По радіонуклідній вентрикулограмі можна розрахувати обьем лівого шлуночку, фракцію викиду. Ознаками ішемії за даними РВ являются6

• зміни локального руху стінки ЛЖ

• зниження фракції викиду

значне розширення порожнин серця

Холтерівське моніторування ЕКГ – тривала реєстрація ЕКГ в умовах повсякденної звичної для обстежуваного активності з подальшим аналізом отриманого запису. Метод запропонований американським ученим Холтером в 1961 році. Найчастіше запис ведуть протягом доби.

Використовують для:

• виявлення ішемії, особливо безболевой

• оцінка ступеня тяжкості ІБС

• діагностика порушень ритму і провідності

• оцінка ефективності лікування

Під час обстеження пацієнт веде щоденник добової активності, в якому відмічає час сну, режим харчування, вигляд і час фізичної і психічної активності, всі виникаючі симптоми: болі в області серця, перебої, запаморочення, задишка, фіксує час їх виникнення. Критерієм ішемії міокарду є правило 1*1*1, тобто зниження сегменті ST ізолінії на 1 мм і більш в течію не менше 1 мин., тривалість між окремими епізодами ішемії не менше 1 мин.

Магнітно-резонансна томографія дозволяє оцінити состяние коронарного кровотоку в різних відділах серця, стан загальної і місцевої скоротливої функції міокарду ЛЖ. Також дозволяє побачити атеросклерозну бляшку в коронаре.

Коронарна ангиография – рентгенконтрастне дослідження коронарних артерій залишається золотим стандартом в діагностиці, визначенні вираженості і поширеності коронарного атеросклерозу. Контраст поступає в коронарні артерії через катетер, який вводять через стегнову або плечову артерію, – аорта – гирло коронарної артерії. Коронароангиографію проводять, як правило для ухвалення рішення про оперативне лікування ІХС: аорто-коронарном шунтуванні, стентуванні коронарів.

При проведенні коронарографии можливі ускладнення:

тромбоз коронаров, порушення ритму, раптова смерть унаслідок фібриляції ЛШ.

У разі підозри на гострий ІМ план обстеження включає:

1. загальний аналіз крові (очікується збільшення СОЕ – з 2-3 дня, нормалізується через 3-4 тижні і нетрофільний лейкоцитоз – з'являється відразу, зберігається до 1 тижня). Симптом ножиць.

2. біохімічний аналіз крові з визначенням ХС, ТГ, глюкози

3. визначення в крові маркерів некрозу міокарду – тропонины Т і I. Тропонін Т в нормі в кількості 0,01 нг/мл, максимум через 10 годин після початку нападу болю.

Тропонін І у нормі 0,05 нг/мл. підвищується через 24 години після початку Ім.

Міоглобін білковий компонент кліток гладком'язової і скелетної мускулатури. У нормі 20-66 мкг/л в плазмі крові. При ІМ підвищується рівень в крові і з'являється міоглобін в сечі через 5 годин після початку.

Креатінфосфокиназа миоглобиновая фракція (КФК-МВ) фермент міститься переважно в серцевому м'язі в нормі до 24 МЕ/Л підвищується через 4-6 годин

Лактатдегидрогеназа – 1 (ЛДГ-1) фермент, широко поширений в організмі, в найбільшій кількості міститься в міокарді. Зростає через 8-10 годин після початку нападу.

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) може повышатся при різних захворюваннях печінки і серця, проте, при ІМ наголошується різке зростання рівня ферменту в 4-20 разів (у нормі до 0,45 мкмоль/(ч*мл).

4. визначення неспецифічних маркерів запалення в плазмі крові: серомукоїд, С-реактівний білок, сиаловые кислоти, фібриноген

5. ЕКГ. Маркер гострого некрозу на ЕКГ – крива Парді (сегмент ST зміщується вище за ізолінію і зливається із зубцем Т), з'являється патологічний зубець Q.

6. ехокардіографія дозволяє виявити важливу ознаку – порушення локальної скоротності ЛЖ або ПЖ. Також можливо оцінити стан загальної насосної функції серця, вчасно діагностувати серцеву недостатність.

7. Сцинтиграфія міокарду з радіоактивним технецієм, вказаний радіоізотоп накопичується інтенсивно тільки в зоні некрозу – гаряча пляма.

8. коронарография показана тільки в продромальному передінфарктному періоді для вирішення питання про оперативне лікування.

Діагностика артеріальної гіпертензії

1. Направлена на підтвердження стабільності (постійність) підвищення АТ. Для цього вимірюють АТ на обох руках не менше 2-3 разів протягом 4 тижнів.

2. Виключення вторинного характеру АГ. Для цього вимірюють АТ на обох руках і ногах (виключити природжену коарктацію аорти у осіб молодше 45 років). Для виключення патології нирок – загальний клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз сечі по Нечипоренко, рівень креатиніну в плазмі крові, рівень білка в крові, УЗД нирок і надниркових, радіоізотопна ренография (дозволяє судити про функцію нирок).

Для виключення ендокринной патології – рівень натрію і калія в плазмі крові, ретгенография черепа (турецьке сідло, гіпофіз), УЗД щитовидної залози, УЗД надниркових.

3. виявити усунені і неусувні чинники риски ГХ. До них відносять надмірну масу тіла, вік, сімейний анамнез, гіподинамія, хронічний стрес, пів (частіше за чоловіка), характер живлення, атеросклароз. Визначення рівня глюкози в крові, ХС і липопротеидов різних класів.

4. оцінка ступеня ураження органів мішеней – ЕКГ, ЕХОКГ (СН), рівень креатиніну, загальний аналіз сечі з виявленням білка, офтальмоскопія (дослідження очного дна), електроенцефалография – стан гол. мозку.

Матеріали для самоконтролю (додаються)