1.Актуальність теми

Викладач підкреслює значення методу глибокої пальпації печінки, селезінки, підшлункової залози та нирок в обстеженні хворого з різною патологією, вміння визначати зміни цих органів навіть при відсутності даних за результатами інших методів обстеження. Наголосити, що даний метод є ведучим серед фізичних методів обстеження хворих з захворюваннями ШКТ . Цей метод може використовуватись в будь-яких умовах і не потребує додаткової апаратури, медичного обладнання. Не дивлячись на впровадження нових інструментальних методів (УЗД, скенування, комп”ютерна томографія, ЯМР), фізичні методи (перкусія та пальпація) зберігають свою актуальність й інформативність в діагностиці захворювань внутрішніх органів.

Ці методи визначають основні питання перед лікарем щодо подальших методів інструментальної та лабораторної діагностики.

2. Конкретні цілі:

- перкуторно визначати межі печінки

- самостійно виконувати глибоку пальпацію печінки

- самостійно виконувати глибоку пальпацію селезінки

- самостійно виконувати глибоку пальпацію підшлункової залози

- самостійно виконувати глибоку пальпацію нирок

- визначати наявність асциту

- трактувати властивості органів, що пальпуються

- розпізнавати патологічні ознаки при пальпації органів черевної порожнини

3. Базовий рівень підготовки.

Нормальна анатомія	Топографія печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок, проекція органів на передню черевну стінку
Гістологія	Знати і описати гістологічну будову тканин органів в нормі.
Нормальна фізіологія	Володіти знаннями з фізіологіі та функції печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок в нормі
Патологічна фізіологія	Визначати патофізіологічні зміни печінки, селезінки, підшлункової залози, нирок; ідентифікувати іх, пояснити походження симптомів
Патологічна анатомія	Знати й описувати патологічні зміни в морфологіі органів черевної порожнини

4.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

4.1.Перелік основних термінів,параметрів,характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

	Термін	Визначення
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.	Асцит Гепатит Цироз печінки Панкреатит Пієлонефрит Гломерулонефрит Нефроптоз Гепатомегалія Спленомегалія Гіперспленізм	Накопичення вільної рідини в черевний поржнині. Запалення печінкових клітин Фіброзні зміни печінкових клітин Запалення підшлункової залози Запалення чашково – мисочної системи нирок Запалення паренхіми нирок Опущення нирок. Збільшення розмірів печінки Збільшення розмірів селезінки Посилення функції селезінки

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Як перкуторно визначити верхню та нижню межі печінки?

2. Де в нормі знаходиться верхня та нижня межі печінки?

3. Правила пальпації печінки.

4. Методична пальпація печінки.

5. Властивості нижнього краю печінки в нормі, і в патології (гепатит, цироз. СН.).

6. Зміни меж печінки в патології.

7. Визначення печінкової тупості в нормі, її зміни в патології.

8. Визначення меж печінки за Курловим.

9. Пальпація селезінки.

10. Властивості нижнього краю селезінкив нормі та патології.

11. Методична пальпація підшлункової залози.

12. Властивості підшлункової залози в патології.

13. Пальпація нирок.

14. Властивості нирок в патології.

15. Визначення симптомів Кера, Мерфі, Ортнера, Георгієвського, Василенка, значення їх в патології.

16. Визначення зон Шофара, Дежардена, знчення в патології.

17. Визначення симптому Пастернацького, діагностичне знчення.

18. Способи визначення вільної рідини в черевній порожнині.

4.3.Практичні навички.

1. Провести пальпаторне дослідження печінки, визначити клінічне значення виявлених симптомів.

2. Провести пальпаторне дослідження селезінки, визначити діагностичне значення симптомів.

3. Провести пальпаторне та перкуторне дослідження нирок, визначити діагностичне значення симптомів.

4. Визначити наявність рідини в черевніц порожнині, дати клінічну оцінку.

5. Методом пркусії визначити межі печінки. оцінити діагностичне значення симптомів.

6. Матодом перкусії визначити межі селезінки, дати клінічну оцінку.

7. Провести пальпацію підшлункової залози, дати оцінку симптомам.

8. Провести симптоми Керра, Мерфі, Ортнера, Георгієвського, Василенка , дати оцінку симптомам.

9. Визначити зони Шофара, Дежардена, дати клінічну оцінку.

10. Провести симптому Пастернацького, дати клінічну оцінку.

Зміст теми:

Перед тим як пальпувати печінку, рекомендовано перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не лише судити про розміри печінки, Але й визначити, з якого місця починати пальпацію.

Під час перкусії печінки хворий повинен знаходитись в горизонтальному положенні. При визначенні верхньої границі абсолютної печінкової тупості завжди користуються тихою перкусією, застосовуючи перкусію пальцем по пальцю або краще за все, ізольовану перкусію одним пальцем за методом Образцова. Цей спосіб більш точний і для визначення нижньопереднього краю печінки.

Верхнюю межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всім лініям, які використовуються для знаходження нижнього краю легень, Але зазвичай обмежуються перкусією по правим пригрудинній, середньо-ключичній та передній пахвовій лініям. Перкутують зверху донизу від ясного звуку до тупого. В нормі верхняя межа печінкової тупості розташовується по правій пригрудинній лінії в 5 міжребір’ї , по середньо-ключичній – на 6 ребрі та по передній пахвовій – на 7 ребрі.

За Образцовим визначення нижньої межі печінки проводиться по наступним лініям: по лівій пригрудинній, по передній серединній, по правій пригрудинній, по середньо-ключичній та по передній пахвовій.

В здорової людини нормостенічної тілобудови нижняя межа печінки по лівій пригрудинній лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, на передній серединній – на межі між верхньою та середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, по правій пригрудинній – на 2 см нижче реберної дуги, по середньо-ключичній – по реберній дузі, по передній пахвовій – на 10 ребрі. Перкутують знизу догори від тимпанічного звуку до тупого. Палець-плесиметр встановлюють на рівні пупка та нижче, параллельно до нижньої межі печінки.

Висота печінкової тупості по правій пригрудинній лінії в нормі дорівнює 8-10 см, по середньо-ключичній – 9 – 11 см та по передній пахвовій – 10- 12 см (у жінок менше на 1 – 2 см).

Пальпація печінки за Образцовим-Стражеско проводиться для виявлення нижнього краю печінки та характеристики його властивостей. Крім того, при пальпації визначають переднюю поверхню печінки та її властивості..

Під час обстеження хворий лежить горизонтально на спині, зі злегка припіднятою на невисокій подушці головою, з приведеними до Тулуба плечима та складеними на грудях руками. При такому положенні рук хворого обмежується рухомість грудної клітки та збільшується амплітуда екскурсії діафрагми та, відповідно, збільшується рухомість переднього краю печінки. Пальпація печінки проводиться не лише в горизонтальному положенні, Але й у вертикальному і на лівому боці. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям до нього.

Пальпація печінки за Образцовим- Стражеско зводиться до трьох моментів:

Перший момент. Встановлення рук лікаря: лівою рукою обхоплюють відділ правої половини грудної клітки, щоб обмежити її рухомість.

Праву руку кладуть плашмя на ділянку правого підребір’я, перпендикулярно до досліджуваного краю печінки між правої пригру динною та передньою пахвовою лініями, Середній палець дещо зігнутий та знаходиться приблизно на правій середньо-ключичній лініі. Пальці встановлені на 1-2 см нижче нижньої межі печінки, знайденої перкуторно.(мал..1а).

Мал.1а

Другий момент. Кінчики пальців правої руки на видосі злегка натискають на черевну стінку ( не глибше, ніж на 2-3 см) (мал.1б)

Мал.. 1б

Третій момент. Пальпація краю печінки. Лікар просить хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки, зміщується вниз і попадає в штучну кишеню, утворену тиском черевної стінки, пальцями лікаря, та з’являється попереду нігтьових поверхонь фаланг. Під впливом подальшого скорочення діафрагми нижній край печінки обходить пальці та вислизає з-під них, опускаючись далі донизу ( мал..1в). В цей момент лікар отримує тактильне відчуття, на підставі якого складає характеристику властивостей нижнього краю печінки. Рука дослідника весь час залишається нерухомою, прийом повторюють декілька раз. При промацуванні нижнього краю печінки слід звернути увагу на:

1. Його локалізацію

2. Форму (гострий, заокруглений)

3. Консистенцію.

4. характер ((гладкий, горбистий).

5. Наявність в ньому вирізок.

6. Чутливість при пальпації.

Пальпація поверхні печінки: чотири пальця правої руки кладуть плашмя на ділянку правого підребір’я. Ковзаючи ми рухами промацують всю доступну поверхню органа, яка може бути м’якою чи щільною, гладенькою чи горбистою.

Мал.. 1в