Пальпація селезінки.
Перед тим як провести пальпацію селезінки, необхідно також, як і при пальпації печінки, перкуторно визначити її межі.. Хворий при цьому також може знаходитись у вертикальному чи в горизонтальному положенні, лежачи на правому боці. Використовується тиха перкусія.
Для визначення верхньої межі селезінки палець-плесиметр розташовують по середній пахвовій лінії в 6 чи 7 міжребір’ях та перкутують вниз по міжребір’ям до притуплення. Відмітка межі проводиться з боку ясного звуку.
Для встановлення нижньої межі селезінки палець-плесиметр кладуть також по середній пахвовій лінії, паралельно до межі, нижче реберної дуги та перкутують знизу догори від тимпанічного до притупленого звуку.. Відмітка межі проводиться з боку тимпанічного звуку.
Для визначення передньої межі селезінки палець-плесиметр розташовують на передній черевній стінці, ліворуч від пупка, паралельно межі ( на рівні 10 міжребір’я) та перкутують до поперечнка селезінкової тупості до появи притуплення. В нормі передня межа селезінки знаходиться на 1-2 см лівіше передньої пахвової лінії.
Для знаходження задньої межі - палець-плесиметр встановлюють перпендикулярпо 10 ребру між задньою пахвовою та лопатковою лініями та перкутують ззаду наперед до появи притупленого звуку.
Потім вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами селезінки, тобто її поперечний розмір, який в нормі розташовується між 9 та 11 ребрами та складає 4-6 см. Далі вимірюють відстань між передньою та задньою границями селезінки, тобто її повздовжній розмір, який в нормі складає 6-8 см.
Однак, головним фізичним методом дослідження селезінки є пальпація. Вона проводиться зазвичай в горизонтальному положенні хворого на спині чи правому боці. Лікар кладе ліву руку плашмя на ліву половину грудної клітки в ділянці 7-10 ребра та злегка натискує на неї. Цим досягається деяка фіксація грудної клітки та збільшується дихальна екскурсія лівого куполу діафрагми. Права рука зі злегка зігнутими в останньому фаланговому суглобі пальцями кладеться плашмя та перпендикулярно реберному краю в ділянці 10 ребра. Потім кінчиками пальців правої руки на видосі злегка натискають на черевну стінку ( не глибше ніж на 2-3 см) (мал.. 2а). та просять хворого зробити глибокий вдих. Ніяких рухів руки назустріч селезінці, що опускається на висі при пальпації робити не потрібно. Нижньопередній край селезінки попадає в утворену тиском пальців на передню черевну стінку , кишеню та з подальшим опусканням при висі вислизає з неї, огинаючи кінчики пальців досліджувача (мал.2б). В нормі селезінка не пальпується. Якщо нижній край селезінки знаходиться біля краю реберної дуги, то вона вважається збільшеною в 1,5 рази.
Пальпаторне дослідження поверхні селезінки виконують чотирма пальцями правої руки, покладеними плашмя. Ковзаючи рухи ральців спрямовані зверху донизу. Поверхня селезінки зазвичай гладенька., але може бути і нерівною.
Пальпація нирок.
Промацування нирок проводиться в двох положеннях хворого: в горизонтальному ( лежачи) та в положенні стоячи. Методика пальпації нирок в положенні лежачи застосовується для визначення форми, розміру, консистенції, конфігурації та ступеня рухомості нирок. Пальпація повинна супроводжуватись перевіркою симптома Пастернацького.
Мал.. 2а.
Під час обстеження хворий лежить в горизонтальному положенні на спині з витягнутими ногами. Лікар сидить праворуч хворого, обличчям до нього.
Пальпація зводиться до трьох моментів.
Перший момент – встановлення рук лікаря. Ліву підводять ззаду під поперек хворого, нижче рівня 12 ребра, при цьому пальці складені разом.
При пальпації правої нирки ліва рука лежить праворуч від хребта, а при пальпації лівої нирки ліву руку просувають далі, доки кінчики пальців не досягнуть лівої бокової поверхні тулуба.
В залежності від задачі обстеження праву руку кладуть на ділянку правого або лівого фланка дозовні від прямого м’яза живота так, щоб кінці злгка зігнутих пальців знаходились біля краю реберної дуги. Напрямок правої руки повинен бути паралельним хребту хворого та перпендикулярно до лівої руки досліджувача. При виконанні бімануальної пальпації обидві руки є активними ( мал.. 3а,б).
Другий момент - наближення рук. Під час кожного видиху лікар поступово просуває пальці правої руки в глиб черевної порожнини до задньої стінки до відчуття доторкання з пальцями лівої руки. одночасно ліва рука підіймає поперек вперед та, відповідно, наближає нирку, що лежить на поперекових м’язах, до пальців правої руки.
Мал.. 2б.
Третій момент – власне пальпація нирок. В той момент, коли пальці рук наблизились, хворому пропонують зробити глибокий вдих. У випадку, якщо нирка виявиться доступною для пальпації, то на висоті вдиху нижній край опуститься та підійде під пальці правої руки, які його захоплюють.
Щоб скласти уявлення про стан нижнього полюса, потрібно, не ослаблюючи тиску обома руками, ковзати пальцями правої руки донизу. Нирка, яка все-таки фіксована в своєму ложі, при спробі правої руки відтягнути її донизу вислизає з-під неї. При цьому можна отримати уявлення про форму, розмір, консистенцію, болючість та характер передньої поверхні нирки. В нормі нирки не пальпуються.
При пальпації нирок у вертикальному положенні хворий стоїть обличчям до лікаря, який сидить безпосередньо перед хворим. Положення рук лікаря та методика пальпації така ж як і при обстеженні лежачи. Стоячи краще пальпується опущена та рухома нирка.
Метод постукування в ділянці нирок застосовується з метою визначення болю в цих органах ( симптом Пастернацького). Метод обстеження наближений до безпосередньої перкусії.
В залежності від задачі обстеження ліву руку кладуть плашмя на праву та ліву
сторони попереку. Після цього правою рукою в сагітальній площині постукують по
тильній поверхні лівої руки. Симптом Пастернацького э позитивним; якщо при постукуванні хворий відчуває біль.
Мал. 3 а,б.
Матеріали для самоконтролю:
- Тестові завдання,
- ситуаційні задачі
- контрольні питання
- практичні завдання (тести та ситуаційні задачі додаються)
Література:
Основна:
-Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими з загальним доглядом за редакцією А.В.Єпішина .-Тернопіль.”Укрмедкнига”, - 2001 с.767.
-Пропедевтика внутрішніх хвороб за редакцією Ю.І.Децика. – Київ. „Здоров”я” – 1998., с.502.
-Диагностика внутренних болезней под общей редакцмей Б.С.Шкляра. – К. „Вища школа”. – 1972.,с. 377-381, 409-415.
-Пелещук А.П, Передерій В.Г., Рейдер ман М.І. – Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – К. „Здоров”я”. – 1993., с.60-79.
-Яворський О.Г., Ющик Л.В., Пропедевтика внутрішніх хвороб у запитаннях і відповідях. - К. „Здоров”я”. – 2003 р.
Додаткова:
Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина., 1972.
Передерий В.Г., Нетяженко В.З., Семина А.Г. Методика обследования в клинике внутренних болезней. – К: Б.М., 1994.
В.З.Нетяженко,А.Г.Семина,М.С. Присяжнюк. Практические занятия по методам обследования больных в клинике внутренних болезней. К., 1995. с. 140 – 146.
Доцент Кульчевич Л.В.
Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова
«Затверджено»
на методичній нараді кафедри
терапії медичного факультету №2
Завідувач кафедри
_________д.м.н., проф. Жебель В.М.
«____» ________________ 200___ р.
Методичні рекомендації
Для самостійної роботи студентів
при підготовці до практичного заняття
Навчальна дисципліна |
Пропедевтика внутрішньої медицини |
Модуль № |
2 |
Змістовий модуль № |
|
Тема заняття |
Інструментальні та лабораторні методи дослідження стану шлунково-кишкового тракту та видільної системи |
Курс |
3 |
Факультет |
Медичний №2 |
Вінниця - 2008